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Une alternative à l’hospitalisation
I - Définition de l’HAD
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•
Prescrite par un médecin hospitalier ou
libéral,
Dispense au domicile du malade des soins
médicaux et paramédicaux continus
Ces soins sont nécessairement coordonnés,
La durée de l’HAD est régulièrement
réévaluée en fonction de l’évolution de l’état
de santé du patient
La permanence et la continuité des soins sont
assurées.
Loi du 4 Mars 2002
•
Le patient a libre choix de son médecin
traitant et de ses intervenants paramédicaux,
•
Le consentement éclairé du patient est nécessaire
pour tous les actes médicaux et traitements le
concernant,
II – Objectifs de l’HAD
•
Éviter ou raccourcir l’hospitalisation
lorsque la prise en charge à domicile est
possible,
•
Mettre en place et coordonner les actions
des différents intervenants : famille,
secteur libéral et autres professionnels,
afin d’améliorer le confort du patient dans
de bonnes conditions de soins.
III - SECTEUR D’ INTERVENTION
IV - CRITERES D’ADMISSION
•
Malades atteints de pathologies
graves, aiguës ou chroniques,
évolutives et/ou instables,
•
Malades relevant des soins palliatifs,
•
Patients nécessitants des soins ponctuels,

Soins destinés à un patient ayant une pathologie non
stabilisée, pris en charge pour une durée préalablement
déterminée, avec des soins techniques lourds et complexes.
Ces soins sont fréquemment réitérés.
•
Patients nécessitants des soins de
réadaptation à domicile
Soins destinés à des patients pris en charge pour une durée
déterminée après la phase aiguë d’une pathologie
neurologique, cardiologique et d’une poly pathologie.
•
•
Patients nécessitants des soins continus,
•
•
Soins destinés à un patient ayant une pathologie évolutive, pris
en charge pour une durée non déterminée, associant des soins
techniques plus ou moins complexes, des soins de nursing, de
maintien et d’entretien de la vie, pouvant aller jusqu’à la phase
ultime.
Malades relevant des modes de PEC
suivants:
•
Assistance respiratoire,
•
Traitement intraveineux,
•
Soins palliatifs,
•
Chimiothérapie anti-cancéreuse,
•
Suite des modes de PEC :
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Nutrition entérale et parentérale,
PEC de la douleur,
Pansements complexes et soins spécifiques,
Post-traitement chirurgical,
Rééducation orthopédique et neurologique,
Surveillances post-chimiothérapie,
Surveillance d’aplasie,
Soins de nursing lourds,
Éducation du patient/entourage,
PEC psychologique ou sociale,
Radiothérapie
Autres traitements,
V – CRITERES DE NON ADMISSION
•
Les patients qui relèvent:
•Uniquement de soins à l’acte
•De soins infirmiers à domicile (SSIAD),
•De soins permanents et d’une haute technicité
justifiant le maintien au sein d’une structure de
soins traditionnels,
•
Le patient et/ou la famille ne donnant pas
l’accord pour une HAD,
•
Le refus du médecin traitant
•
Le patient seul au domicile (des exceptions
peuvent être envisagées)
•
La pédiatrie,
•
La psychiatrie,
VI - FONCTIONNEMENT :
1.
Fonctionnement Réglementaire
•Le médecin prescripteur propose au patient l’HAD
et prévient celle-ci en cas d’accord : il remplit alors
un dossier de pré-admission
• Le médecin et l’infirmière coordinatrice évaluent
le patient et la faisabilité de l’HAD
•Information et recueil de l’accord du médecin
traitant par l’intermédiaire du cadre ou du médecin
coordonnateur de l’HAD ( puis signature d’une
convention)
VII - Suite FONCTIONNEMENT
• L’IDE coordinatrice contacte l’accompagnant,
visite le domicile et organise la location du matériel
si besoin (pharmacie ou prestataire)
•Parallèlement, elle contacte aussi les différents
intervenants ( IDE libérales, kinésithérapeutes…)
•Elle coordonne la sortie avec eux :
 répartition des actes entre IDE ( libérales et HAD)
 horaires d’intervention de chacune
 fréquence des passages du kiné
2.
Fonctionnement Interne Actuel
• Pas de limitation du nombre de lits ( 15 en théorie)
• Présentation de l’équipe :
1 IDE + 1 AS Tous les jours de 8h00 à 20H00
1 Faisant Fonction de Cadre de Santé – Mme ASSET ( 20%)
1 IDE coordinatrice – Me THURNE ( 80%)
1 Médecin coordonnateur- Dr GUEDON ( 60%)
1 Secrétaire à mi-temps
• Permanence des soins assurés
• Astreintes téléphoniques d’IDE ( de 20h à 8h)
• Appel sur le N° de l’HAD ( un seul numéro pour
les familles)
• Déplacement de nuit en taxi ( si besoin)
• Dr Guédon joignable
• Médecin d’astreinte du CHJ l’est aussi pour
l’HAD
• Réhospitalisation facile si besoin :
 lit de repli en USC
 hospitalisation en médecine selon la pathologie,
le service d’origine…
VIII – Rôle des différents intervenants
1 - Le Médecin Traitant
• Reste le médecin référent du patient
•Réévalue l’état de santé du patient et adapte
ses prescriptions, qui sont intégrées par l’équipe
d’HAD dans le protocole de soins
• Peut décider, en concertation avec l’équipe
d’HAD, d’une modification des modalités de
PEC (hospitalisation traditionnelle, maintien d’
HAD, sortie d’HAD)
• Communique les éléments cliniques
concernant le patient au travers du dossier de
soin laissé à domicile
2 - Le Médecin Coordonnateur
• Émet un avis médical pour toutes admissions et sorties
d’un patient d’HAD,
• Fait le lien entre médecins libéraux et médecins
hospitaliers (transmission d’information, proposition
éventuelle d’adaptation de traitement…)
3 - Le Médecin Hospitalier
• Il transmet au médecin traitant et au médecin
coordonnateur les informations médicales du patient,
• S’engage à suivre le patient au niveau hospitalier et à le
ré-hospitaliser si nécessaire,
• Collabore avec le médecin traitant et le médecin
coordonnateur pour le bénéfice du patient
4 - Les IDE libérales et les salariées de l’HAD
• mettent en œuvre le protocole de soins au chevet du
patient,
• communiquent les éléments cliniques concernant le
patient au travers du dossier de soins laissé au domicile,
5 - L’ infirmière Coordonnatrice
• assure la mise en lien des différents intervenants
paramédicaux
• assure un certain nombre de démarches sociales (dossier
APA, dotation soins palliatifs…)
• organise la sortie d’HAD (avec l’accord du médecin
traitant)
 relais aux intervenants libéraux (IDE, Kiné…)
 prescriptions de sortie ( médecin traitant ou médecin
coordonnateur)
 poursuite de la location du matériel
 relais à un SSIAD si besoin…
IX - LES PARTENAIRES de l’HAD
1 - Le secteur hospitalier
• Les médecins
• L’EMSP ( équipe mobile de soins palliatifs)
• La psychologue
• Les diététiciennes
• L’assistante sociale
• Le CLIC ( centre local d’information et de coordination)
• L’infirmière conseillère en santé diabéto ou tabaco
Suite LES PARTENAIRES de L’HAD
2 - Le secteur libéral
• Les médecins libéraux, médecins traitants et spécialistes
• Les infirmières libérales
• Les kinésithérapeutes libéraux
• Les pharmaciens libéraux
• Les prestataires de service (location matériel,
oxygénothérapie, ambulanciers…)
• Les associations d’aide-ménagères, d’auxiliaires de
vie…
X - MODE D’APPEL
Madame Anne GUEDON,
Médecin coordonnateur
Madame Gwladys ASSET
FF de Cadre de Santé
Madame Carole THURNE
Infirmière coordinatrice
Secrétariat : 03.86.92.32.79
XI – LES OUTILS
•
Dossier d’Admission + Accord du Médecin hospitalier
•
Consentement du patient
•
Livret d’Accueil du Patient
•
Convention signée du Médecin traitant
•
Dossier de Soins du patient
•
Protocole de soins (qui définit le nombre de
passage des différents intervenants)