Transcript Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej

ZABURZENIA PRZEMIANY
WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ
F Kulewicz
M Kaciubska
Fizjologiczna regulacja metabolizmu wapniowofosforanowego
Kościec zawiera ponad 99% zasobów ustrojowych wapnia i około 80%
fosforanów. W warunkach niedostatecznej podaży soli mineralnych lub ich
upośledzonego wchłaniania wyrównanie stężenia wapnia i fosforanów w płynie
pozakomórkowym i surowicy zachodzi przez uwalnianie ich z kości kosztem
mineralizacji.
Stężenie wapnia w surowicy waha się w granicach od 2,25 do 2,65 mmol/1 i
podlega wyjątkowo czułej wieloczynnikowej regulacji. Stężenie fosforanów w
surowicy zmienia się znacznie z wiekiem.
Wapń i fosforany wchłaniają się najlepiej, jeśli ich wzajemny stosunek w
pokarmie wynosi 1:1*5. Obecność laktozy, niektórych aminokwasów i
kwaśny odczyn treści pokarmowej poprawiają wchłanianie wapnia;
nadmiar tłuszczów, fityniany, szczawiany wpływają hamująco na ten
proces.. Noworodek z małą urodzeniową masą ciała, karmiony
wyłącznie piersią, wymaga uzupełnienia podaży wapnia. Mleko krowie
różni się od pokarmu kobiecego 3-krotnie większą zawartością soli
wapniowo-fosforanowych. Ilość fosforanów podawana niemowlęciu
karmionemu mlekiem krowim często przekracza zapotrzebowanie
dobowe.
Wchłanianie jelitowe wapnia, a
także fosforanów, ulega
zdecydowanemu zwiększeniu pod
wpływem w i t a m i n y D. Znane są
dwa źródła witaminy D. Promienie
nadfioletowe działające na skórę
powodują powstanie w organizmach
ludzkich i zwierzęcych witaminy D3 a
naświetlenie produktów pochodzenia
roślinnego prowadzi do powstania
witaminy D2 Ostatecznym efektem vit
D na jelito, kości i nerki jest
Zwiększenie stężenia wapnia i
fosforanów w surowicy. Zwiększenie
iloczynu wapniowo-fosforanowego w
płynie pozakomórkowym stwarza
optymalne warunki dla procesu
mineralizacji kości
Metabolizm wapniowo-fosforanowy podlega
regulacji wielohormonalnej. Do hormonów
wpływających na przemianę wapnia i fosforu
należą:
parathormon,
kalcytonina
glikokortykosteroidy,
hormon wzrostu,
prolaktyna,
hormony tarczycy.


Regulacja metabolizmu wapnia i fosforu
Parathormon i Kalcytonina
(PTH) uwalniany jest w odpowiedzi zmniejszenie stężenia wapnia.
Powoduje on zwiększenie resorpcji kości z uwolnieniem wapnia i
fosforanów do płynu pozakomórkowego. zwiększa stężenie wapnia w
surowicy także przez pośredni wpływ na zwiększenie jego jelitowego
wchłaniania i nasila zwrotne wchłanianie wapnia w nerce. Jednocześnie
PTH zwiększa ucieczkę fosforanów w moczu, hamując ich zwrotne
wchłanianie
Kalcytonina działa na kość odwrotnie Hormon wzrostu i prolaktyna,
stymulują wchłanianie jelitowe wapnia.
Hormon
PTH
Kości
Nerki
2+
 Resorpcji Ca
3 Resorpcji PO3
Jelito
2+
 Resorpcji zwrotnej Ca
3 Resorpcji zwrotnej PO4
2+
 Resorpcji zwrotnej Ca
3 Resorpcji zwrotnej PO4
2+
 Resorpcji zwrotnej Ca
3 Resorpcji zwrotnej PO4
Witamina D3
 Resorpcji Ca
3 Resorpcji PO4
Kalcytonina
 Resorpcji Ca
3 Resorpcji PO4
2+
2+
 Wchłaniania Ca
2+
 Wchłaniania Mg
3 Wchłaniania PO4
2+
 Wchłaniania Ca
2+
 Wchłaniania Mg
3 Wchłaniania PO4
2+
Nie wpływa
ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNIOWO FOSFORANOWEJ
Jednostka
chorobowa
Ca
w surowicy
PO4
W surowicy
PTH
W surowicy
Ca
W moczu
Pierwotna
niedoczynn.
przytarczyc




Wtórna
niedoczynn.
przytarczyc












Pseudohypo.
przytarczyc
Brak wit.D
Choroby przebiegające ze zmniejszeniem
stężenia wapnia we krwi
Tężyczka (tetania)
Niedoczynność przytarczyc
(hypoparałhyreoidismus)
Krzywica
(rachitis, rickets, vitamin-D-deficiency)
TĘŻYCZKA – TETANIA - TETANY
Stan pobudliwości ukl. nerwowego powstający wskutek
nieprawidłowego stężenia jonów w płynie
zewnątrzkomórkowym. Ca całk.< 2 mmol/l
K = [K+] x [ HCO3- ] x [ HPO4-]
Przyczyny:
(POBUDLIWOŚĆ)

[Ca2+ ] x [Mg2+] x [H+]
Hipokalcemia – utrata Ca-oparzenia, ONN,
niedobór wit.D3, okres leczenia krzywicy,
niedobór/nieefektywne działanie PTH.



Hipomagnezemia,
Hiperfosfatemia,
Alkaloza (hiperwentylacja)
TĘŻYCZKA W NIEDOCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC:
W bad. labolatoryjnych Hipokalcemia, hiperfosfatemia w surowicy,
 PTH i 1,25(0H)D3 niskie,
 ALP – prawidłowa/ obniżona.
TĘŻYCZKA
utajona
(tetania latens)
jawna
(tetania manifesta)
przy dużych zaburzeniach jonowych
OBJAWY wywoływane specyficznymi
bodźcami.
obj. Chvostka,
obj. Trousseau,
obj. Ibrahima-Lusta
obj. Erba
OBJAWY pojawiają się samoistnie:
kurcze mięśniowe
(garstowo-stopowe)
drgawki (uogólnione),
skurcz krtani –
pianie, duszność bezdech,
skurcz oskrzeli – świsty, duszność,
przy skurczach-ból, zab.czuciowe,
parestezje.
TĘŻYCZKA UTAJONA:
Charakterystyczne objawy są
przez:
niedokrwienie,
mechaniczne /
drażnienie nn. ruchowych.




wywoływane
elektryczne
obj. Chvostka – uderzenie młotkiem neurolog. w okolicę wyjścia n. VII
obj. Trousseau
– wypełnienie mankietu na 3min.
obj. Ibrahima- Lusta - uderzenie młotkiem neurolog. nad główką k.
strzałkowej (okolica wyjścia n. strzałkowego),
obj. Erba - drażnienie nn. ruchowych prądem galwanicznym (o stałym
natężeniu) (mniejszym niż wywołujące reakcje w warunkach fizjolog.)
oraz: - w EKG – wydłużenie odcinka Q – T,
- obj. rzekomego guza mózgu, zaćma,
łysienie,
- anomalie zębowe,
łamliwość paznokci.
TĘŻYCZKA – TETANIA – TETANY

Hipokalcemia – 1 -2 ml 10% glukonianu Ca/kg i.v
ostra
czasami

powoli !!!
– 3-4x/dobę 1-2 dni
przewlekla

LECZENIE
(do uzyskania efektu leczenia dlugotrw.)
– 50 mg/kg / dobę Ca p.o.,
2000 j.m./ dobę D3;
Hipomagnezemia – 25 % roztw. MgS04 0,2 ml/kg m.c.
Hiperfosfatemia - ograniczenie fosforanów w diecie
(mleka krowiego).
ZABURZENIA CZYNNOŚCI PRZYTARCZYC - NIEDOCZYNNOŚĆ

PIERWOTNE:
Aplazja przytarczyc
- izolowana,
- z. Di George`a,
Rodzinna wrodz. niedocz.
przytarczyc D/R,
WTÓRNE:
Pooperacyjna, napromieniowanie,
Naciek ( np. guz tarczycy),
Hipomagnezemia,
Hemosyderoza,
Autoimmunizacyjna -AR

WRODZONA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
OBJAWY

Późne i nieregularne wyrzynanie się zębów,
wady budowy szkliwa (zbyt miękkie),

Sucha i łuszcząca skóra, łamliwe włosy,
zwapnienia w soczewkach-zaćma,

Opóźniony rozwój umysłowy, objawy wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego.
RZEKOMA NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
Pseudoparahypotyreosis
Genetycznie uwarunkowany brak reakcji receptorów
tkankowych na PTH (głównie kości i nerek)
 Podanie PTH – brak cAMP w moczu i surowicy krwi,
mimo prawidłowych/ hiperplastycznych przytarczyc.


Dziedziczna osteosdystrofia Albrighta- obj. w wieku szkolnym.
Karłowatość, krępa bud. ciała, niedorozwój umysłowy, zwapnienia
podskórne, w jj. podstawy mózgu, brachydaktylia ze skróceniem 4
i 5 k. śródręcza (wskaziciel dłuższy niż p. środkowy).
Diagnostyka – test z PTH – wydalanie cAMP w moczu, RTG
l. dłoni – brachymetakarpia IV i V.
CHOROBY PRZYTARCZYC - LECZENIE
Ostra n. przytarczyc – 1- 2 ml /kg mc. 10% glukonianu Ca/ dobę iv.
Przewlekla
- 50 mg/kg / dobę Ca p.o.,


2000 j.m./ dobę D3;
i Ca w surowicy ~ 2 mmol/l,
Ca w moczu ~ <0.1 mmol/kg/dobę (4 mg/kg/d)
(nie należy dopuszczać do hiperkalciurii !!!)

Rzekoma n.przytarczyc – jw., ale wyższy próg dla
wapnia- w surowicy ~ 2,5 mmol/l (supresja PTH)
w moczu – granica j.w.
NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
PIERWOTNA - (rzadko) - pojedynczy gruczolak.
RODZINNA – AD- mnogie gruczolaki/hiperplazja .
- MEN I (Multiple Endocrine Neoplasia) – R.N.P
z.nowotworzenia wielogruczołowego
- MEN II
- wyspiaki trzustki,
- gruczolaki przysadki.
- rak rdzeniasty tarczycy,
- guz chromochłonny rdzenia nadnerczy.
Objawy:
Zależne od hiperkalcemii- siły mięśniowej, wymioty, zaparcia,
wielomocz, mc., gorączka, kamica nerkowa, bóle i deformacje kostne.
Leczenie- usunięcie gruczolaka/ całych hiperplast. przytarczyc
KRZYWICA - RHACHITIS - RICKETS

Choroba metaboliczna dotycząca tylko dzieci,
spowodowana niedoborem wit. D3 (pierwotnie) oraz
(wtórnie) hipokalcemią, które prowadzą do zaburzeń
mineralizacji kości.
(upośledzenie mineralizacji chrząstek przynasadowych)


Dotyczy okresów przyspieszonego wzrastaniamasa urodzeniowa, 0-2 r.ż., okres dojrzewania.
niska
PATOGENEZA: Ca w surowicy - -> PTH - wtórna nadczynność PT,
nerkowa ucieczka fosforanów  zaburzenie proporcji Ca/P
 upośledzenie mineralizacji osteoidu i ch. wzrostowej.
KRZYWICA - RHACHITIS - RICKETS
Krzywica rzekomoniedoborowa- dziedziczenie recesywne
Genetyczne upośledzenie metabolizmu D3:
Typ I – defekt hydroksylazy  synt.1,25 0H-D3,
Typ II- defekt receptora dla kalcytriolu.
Inne przyczyny:
- zaburzenia wchłaniania:
przewlekle ch.p.pok., wątroby, dróg żółciowych,
- Nadmiar fosforanów w diecie ( Ca w surowicy, PTH i demineraliz. kośćca.)
- Przewlekle leczenie przeciwdrgawkowe,
- Osteopenia nerkowa (p.n.n) - synteza kalcytriolu, wydalanie
fosforanów przez nerki.
OBJAWY KRZYWICY:
PODSTAWOWE OBJAWY DOTYCZĄ UKL. KOSTNEGO:
„Różaniec krzywiczy” – zgrubienia kostno-chrzęstnych połączeń
żeber,
 „Bransolety krzywicze”- pogrubienie obwodowych nasad kk.
przedramion („obrzęk” nadgarstków i kostek);
zmniejszenie ukł. kostnego na obciążenia:
 Craniotabes - rozmiękanie i spłaszczenie
potylicy,
 Szpotawość/koślawość kończyn
MIOPATIE – hipotonia, „żabi brzuch”,
szybka
męczliwość, mała ruchliwość.

HIPOKALCEMIA –
napady drgawek, tężyczka.
OBJAWY KRZYWICY:
Ogólne:
 pocenie się potylicy, zaparcia, opóźnione
ząbkowanie,
 wydatne guzy czołowe (caput quadratum),
 opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
OBJAWY RADIOLOGICZNE
Upośledzona mineralizacja osteoidu i
chrząstki wzrostowej.

Bańkowate poszerzenie przynasad
kk. długich,
postrzępiona,
nieregularna linia nasadowa,
mniejsze wysycenie wapniem,
złamania typu ”zielonej gałązki”,
podokostnowa resorbcja kości.

Późne następstwa:
skolioza, nadmierna lordoza,
płaskostopie, zniekształcenie klp kurza, lejkowata,
spłaszczenie miednicy (A-P)
„BRANSOLETY KRZYWICZE”
KRZYWICZY”
I
„RÓŻANIEC
ROZPOZNANIE KRZYWICY:


Wywiad (niedostateczna podaż wit.D3),
Objawy kliniczne,
POTWIERDZENIE:
 RTG nadgarstka
 Markery gospodarki Ca/PO4
PO4 w surowicy
Ca , (norma), ALP
„RÓŻANIEC
KRZYWICZY”
LECZENIE KRZYWICY
Wit. D3 4-5 000j.m./d
przez 3 tygodnie, pod kontrolą ALP, ocena kliniczna, po
ustąpieniu obj. – dawki profilaktyczne zależnie od wieku.
 Substytucja Ca – z powodu ryzyka tężyczki


(500-1000 mg/d, Calcium gluconicum).
Brak poprawy
oporność na wit. D3.

Objawy zatrucia D3 (przedawkowanie):
hiperkalcemia,
hiperkalciuria, odwodnienie, pragnienie, brak apetytu,
wymioty, zaparcia,
nefrokalcynoza,
LECZENIE KRZYWICY

Ch.wątroby:
Ca + alfakalcydol (25 0H)D3

Ch.nerek:
Ca + kalcytriol (Rocaltrol)
Choroby przebiegające ze zwiększonym
stężeniem wapnia we krwi
hiperkalcemia
zespół Williamsa
hipofosfatazja
niedoczynności tarczycy
sarkoidozia
pneumocystoza
pierwotna nadczynność przytarczyc
Hiperkalcemia samoistna u niemowląt jest
prawdopodobnie chorobą o podłożu genetycznym.
częstość występowania choroby zwiększa się znacznie u
niemowląt otrzymujących duże dawki witaminy E.
 Podobny, obraz chorobowy może wystąpić w
zespole Williamsa, W pierwszych miesiącach życia
zaobserwować można niepokój, brak łaknienia,
zaparcia, zahamowanie rozwoju głównie fizycznego
często zmiany zapalne stwierdzane w badaniu moczu.
Jeżeli w tym czasie nie zastosuje się leczenia
przeciwkalcemicznego, rozwija się nadciśnienie,
uszkodzenie czynności nerek, występują objawy ze
strony układu nerwowego.
Leczenie. Polega na wprowadzeniu diety z małą
zawartością wapnia. Okresowe zmniejszenie stężenia
wapnia można uzyskać wstrzykując kalcytoninę. Dzieci
z zespołem Williamsa mają charakterystyczne rysy
twarzy: wygląd aniołkowaty, nadmiemy odstęp między
oczami (hypertelorismus), obwisłe policzki opuszczone
kąciki ust długą górną wargę cofniętą bródkę niski
wzrost Często występuje wrodzona wada serca, Rozwój
umysłowy bywa opózniony

pierwotna
nadczynność
przytarczyc
(hyperparathyreoidismus)
Nadmierne nie kontrolowane wytwarzanie i sekrecja
parathormonu uwarunkowane być mogą uogólnionym
przerostem gruczołów przytarczycznych lub izolowanym
gruczolakiem. Pierwsza postać nadczynności występuje
częściej we wczesnym okresie życia i może mieć
podłoże genetyczne. W wieku dorosłym przyczyną jest
gruczolak.
 Choroba może ujawniać się klinicznym zespołem
hiperkalcemii, zmianami ze strony nerek i układu
moczowego oraz zmianami kośćca. Nawracająca
kamica
nerkowa
Zmiany
radiologiczne,
charakterystyczne dla nadczynności przytarczyc,
polegająca występowaniu podokostnowych ognisk
osteolitycznych, obrazu osteitis flbnpsa cystica oraz
zaniku lamina dura w zębodole.
 Leczenie. Leczeniem z wyboru jest operacyjne
usunięcie gruczolaka

 Choroby
prowadzące do wtórnego
upośledzenia mineralizacji kości
Odkładanie soli wapniowo-fosforanowych w
kośćcu jest uwarunkowane prawidłową budową
matrycy kostnej. Zaburzenie tworzenia matrycy
spowodowane być może zmianami w budowie jej
poszczególnych
składników
(kolagenu,
glikozoaminoglikanów i in.), w wyniku działania
różnych czynników nabytych lub wrodzonych.
 Do
przyczyn
nabytych
upośledzenia
mineralizacji
zaliczyć
można:
przewlekłe
unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub w
przebiegu
porażeń
układu
nerwowego,
zmniejszenie siły przyciągania ziemskiego (loty
kosmiczne), terapię glikokortykosteroidami, a
także tzw. osteoporozę młodocianych o nieznanej
etiologii.
 Do chorób genetycznych upośledzających
wtórnie
mineralizację
należą
m.in.
hipofosfatazja i wrodzona łamliwość kości.



Hipofosfatazja
Hipofosfatazja jest
rodzinnym
schorzeniem
przebiegającym
z
upośledzeniem prawidłowych procesów mineralizacji kości. jest znaczne
zmniejszenie
aktywności
fosfatazy
zasadowej
w
surowicy
)
z
zwiększeniem wydalania w moczu fosfoetanolaminy

U niemowląt i małych dzieci objawy kliniczne ze strony układu
kostnego przypominają krzywicę, ale leczenie witaminą D jest źle
tolerowane i prowadzi do hiperkalcemii. Bardzo charakterystycznym
objawem postaci dziecięcej jest przedwczesne (w wieku 2-3 lat)
wypadanie zębów mlecznych. W badaniu radiologicznym stwierdza się
nieregularne pasma rozrzedzeń struktury kostnej ubytki osteolityczne
w
okolicach
przynasadowych
kości
długich.
Wystąpić
może
przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych.

Leczenie. Ogranicza się do stosowania systematycznej rehabilitacji
ruchowej.


Wrodzona łamliwość kości
(osteogenesis imperfecta)
Wrodzona łamliwość kości jest chorobą genetyczną (1:35 000
urodzeń).

Kości chorych są słabo zmineralizowane, delikatne skłonnością do
złamań po najmniejszych urazach. Niektórym postaciom choroby
towarzyszą: głuchota, niebieskie zabarwienie spojówek
zrzmiany budowy .zębów (dentinogenesis imperfecta wiotkość
stawów.

Typ I~(dominujący, z niebieskimi spojówkami) jest
najczęstszy. w wieku późniejszym w postaci złamań kości bez
uchwytnego upośledzenia statyki Słuch jest zwykle upośledzony,
spojówki niebieskie, stwierdzić można niekiedy wiotkość stawów i
więzadeł.

Typ II letalny, perinatalny),, związany jest ze zwiększeniem
zawartości hydroksylizyny w kolagenie kości. Już w chwili
urodzenia stwiedza się skrócenie kończyn obejmujące nasadę i4eh
wygięcie, zniekształcenie klatki piersiowej z licznymi złamaniami
żeber. Spojówki są ciemnoniebieskie. Zgon następuje wkrótce po
urodzeniu.

Typ III (z postępującą deformacją kośćca od urodzenia), wykazuje
zaburzony stosunek kolagenu I do III w tkankaeh. Po: ciężkimi
zmianami w kośćcu stwierdza się niebieskie zabarwienie spojówek (ust
pujące z wiekiem) i dentinogenesis imperfecta. Rzadko dochodzi do
upośledzeń słuchu.

Typ IV (dominujący, z niezmienioną barwą spojówek)
charakteryzuje się tale zaburzonym stosunkiem kolagenu I do III Także
występują nasilone zmiany w zębach dentinogenesis imperfecta

To
jeszcze nie koniec