Transcript Opis przypadku

Opis przypadku
Do lekarza rodzinnego zgłosił się pacjent z silnym bólem
kolkowym lewej okolicy lędźwiowej trwającym od około 30
minut, nieustępującym po zażyciu przez pacjenta środków
rozkurczowych.
W badaniu podmiotowym: regularne napady kolki nerkowej
lewej - nawracająca kamica nerki lewej, dwukrotnie leczona
litotrypsją na Oddziale Urologicznym (ostatnia hospitalizacja
3 miesiące temu).
Przewlekłe stosowanie środków p/bólowych, rozkurczowych
oraz uspokajających (uzależnienie od BDA, tramadolu). Od
kilku lat depresja leczona lekami z grupy SSRI.
Częste bóle nadbrzusza, szczególnie po lekach
przeciwbólowych oraz po posiłkach, bóle kostne, osłabienie.
W badaniu przedmiotowym /z odchyleń/: Objaw
Goldflamma żywo dodatni po stronie lewej, bolesność
uciskowa nadbrzusza.
Pacjentowi podano ampułkę pyralginy i papaweryny
domięśniowo, uzyskując ustąpienie dolegliwości bólowych.
Skierowano pacjenta na badania dodatkowe.
Wyniki /z odchyleń/: Ca podwyższony 2,9 mmol/l, (N do 2,5
mmol/l), P nieorganiczny obniżony 7,6 mmol/l (N od 8
mmol/l). USG j. brzusznej: złogi w nerce lewej o śr. ok. 5
mm.)
Wapń
98% zgromadzone w szkielecie postaci
hydroksyapatytu
funkcja podporowa
2% decyduje o czynności praktycznie wszystkich
narządów i układów
funkcja metaboliczna
Wapń
U zdrowego człowieka stężenie wapnia w surowicy w wąskim
przedziale normy utrzymuje złożona interakcja trzech głównych
hormonów kalciotropowych: parathormonu(PTH), 1,25dwuchydroksywitaminy D3(kalcitriolu) i kalcytoniny.
Głównymi narządami docelowymi dla tych trzech hormonów są
jelito cienkie, nerki i kości, a system sprzężeń zwrotnych między
stężeniem wapnia w surowicy i sekrecją poszczególnych
hormonów zapewnia sprawną kontrolę kalcemii.
Aby rozwinęła się hiperkalcemia, prawidłowe funkcjonowanie tej
regulacji musi zostać zaburzone przez nadmiar PTH, witaminy D
lub innych czynników oddziałujących na homeostazę wapniową.
Wapń
Najczęstszymi przyczynami hiperkalcemii są pierwotna
nadczynność przytarczyc lub choroba nowotworowa.
Dopiero po ich wykluczeniu można brać pod uwagę inne
rzadkie przyczyny podwyższonego stężenia wapnia w
surowicy takie jak:
Zatrucie witaminą D, sarkoidoza, rodzinna hiperkalcemia
hipokalciuryczna, tiazydowe leki moczopędne, leczenie
litem, unieruchmienie, niewydolność nerek, choroba
Addisona, zatrucie witaminą A
Pierwotna nadczynność
przytarczyc
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Charakteryzuje się:




Hiperkalcemią
Hipofosfatemią
Hiperkalciurią
 stężeniem parathormonu
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Etiologia:
 85% - pojedynczy gruczolak (monoklonalny)
 15% wielogruczołowa nadczynność przytarczyc
(mnogie gruczolaki, rozrost i przerost przytarczyc)
o podłożu dziedzicznym – zespoły MEN I i MEN
IIA
 < 1% - rak przytarczyc
Występuje 3-krotnie częściej u kobiet zazwyczaj w
5. i 6. dekadzie życia
Pierwotna nadczynnosć przytarczyc
Objawy kliniczne:





neurologiczne
mięśniowo-kostne lub reumatologiczne
nerkowe
żołądkowo-jelitowe
sercowo-naczyniowe
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Neurologiczne:
 Zaburzenia świadomości : od niewielkiego
splątania , spowolnienia , do stuporu, śpiączki
 Zaburzenia psychiczne: rzekomonerwicowe,
drażliwość, stany lękowe, depresja, niezdolnosć
do koncentracji, psychozy
 Zaburzenia nerwowo-ruchowe: astenia
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Mięśniowo-kostne lub reumatologiczne:




Bóle kostne uogólnione i miejscowe
Uogólniony zanik kostny
Dna rzekoma, wapnienie chrząstek
Osteitis fibrosa cystica:
 resorbcja podokostnowa
 torbiele kostne
 guzy brunatne
 złamania i deformacje kostne
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Różnicowanie zmian kostnych:
 Nurofibromatosis
 Osteitis deformans (choroba Pageta)
 Nowotwory kości – pierwotne i przerzutowe
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Nerkowe:





Poliuria i polidypsja
Upośledzenie zagęszczania moczu
Kamica nerkowa
Wapnica nerek (nephrocalcinosis)
Niewydolność nerek
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Żołądkowo-jelitowe:





Bóle brzucha
Brak łaknienia
Zaparcia
Nudności i wymioty
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
(UWAGA: MEN-1 współistnienie gastrinoma)
 Zapalenie trzustki
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Sercowo-naczyniowe:






Nadciśnienie tętnicze
Przerost lewej komory serca
Wydłużenie odstępu QT
Bradykardia
Zwapnienie zastawek
Arytmie
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Wyniki badań laboratoryjnych:




Casurowica ↑ do ↑ ↑ ↑
Camocz ↑
Psurowica ↓ do N
ALPN N do ↑ ↑
 PTH ↑
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Badania lokalizacyjne:
 USG
 Scyntygrafia MIBI
 Tomografia Komputerowa
Pierwotna nadczynność przytarczyc
Leczenie:
 Operacyjne
 Postępowanie zachowawcze:
mitramycyna, bisfosfoniany (alendronian p.o.), kalcimimetyki
(agoniści receptora wapniowego), terapia estrogenowa u kobiet
po menopauzie; zagrożenie przełomem hiperkalcemicznym:
nawodnienie chorego, furosemid, glikokortykosteroidy,
kalcytonina