Transcript cardiomyopathie-okt-2012

IJsselland Ziekenhuis
Capelle aan den IJssel
www.ysl.nl
De rek is eruit
Cardiotoxiciteit bij chemotherapie
Michel Boom M ANP cardiologie
Inleiding
• Casus uit de praktijk
• Cardiotoxiteit bij chemotherapie
• Type I & II chemo gerelateerde cardiale
dysfunctie
• Systolische/ diastolische dysfunctie
• Acute/ chronische cardiotoxiciteit
• Pre- behandeling assessment en biochemische
markers
13-4-2015
Voettekst
2
Casus
• Vrouw 38 jaar
• 2009 mammacarcinoom T2N1 waarvoor
radicale mastectomie
• PA: oestrogeen, progresteron en Her2-Neu
positief
13-4-2015
Voettekst
3
Casus
• Behandeling:
– 4 maal kuur Adriamycine (Doxorubicine) &
Cyclofosfamide
– 12 maal Taxol (chemotherapie)/ Traztuzumab
(immuuntherapie)
– Hormonale therapie
– Radiotherapie
13-4-2015
Voettekst
4
Casus
• Voor aanvang van chemotherapie nucleaire
ejectiefractie (EF) >50% (okt 2009)
• Na 4 maal AC kuur klachten van dyspnoe
NYHA klasse II
• Controle nucleaire EF 39% (dec 2009)
• Trastuzumab niet gestart vanwege
eventuele cardiotoxiciteit
• Verwijzing naar cardioloog
13-4-2015
Voettekst
5
Casus
• Echocardiografie januari 2010, ernstig
gedilateerde LV, EF 38%
• Conclusie: Chemotherapie geïnduceerde
type I cardiomyopathie
• Start ACE, B-blokker en diuretica
13-4-2015
Voettekst
6
Casus
• In later stadium alsnog gestart met Taxol
chemotherapie, hormonale therapie en
radiotherapie
• Echo cor mei 2012: EF 28%
• Juni 2012: VVI ICD implantatie ter
preventie acute hartdood
13-4-2015
Voettekst
7
Cardiotoxiciteit gerelateerd aan
behandeling van maligniteit
• Chemotherapie en hartschade
– Endotheel dysfunctie
– Aritmieën
– Cardiomyopathie
(Floyd & Morgan, 2012)
13-4-2015
Voettekst
8
Middelen die hartschade kunnen
veroorzaken
•
•
•
13-4-2015
Anthracyclines
– Doxorubicin
– Daunorubicin
– Indarubicin
– Epirubicin
– Mitoxantrone
Alkylerende cytostatica
– Cyclofosfamide
– Ifosfamide
– Cisplatin
– Busulfan
Antimetabolieten
– Fluorouracil
– Capecitabine
– Methotrexaat
Voettekst
•
•
•
Vinca alkaloïden
– Vincristine
– Vinblastine
– Vinorelbine
Taxanen
– Paclitaxel
– Docetaxel
Targeted therapie
– Monoclonale antilichamen
• Trastuzumab
• Rituximab
• Cetuximab
• Alemtuzumab
– Tyrosine kinase remmers
• Lapatinib
• Sorafenib
• imatinib
9
Pathofysiologie
• Pathofysiologisch mechanisme van
anthracycline geïnduceerde cardiotoxiteit
onduidelijk
• Belangrijke rol van vrije radicalen
13-4-2015
Voettekst
10
Type I chemotherapie gerelateerde
cardiale dysfunctie
• Resulteert in cardiomyocyten dood en
klinisch hartfalen
• Is irreversibel
13-4-2015
Voettekst
11
Risicofactoren ontstaan type I
• Cumulatieve dosis (max 550 mg/ m2 BSA)
• Dosis per kuur, frequentie en infusie
snelheid
• Combinatie met radiotherapie
• Voorgeschiedenis en cardiale risicofactoren
13-4-2015
Voettekst
12
Cardiotoxiciteit en cumulatieve
dosis
Swain et al. , Cancer 2003; 97:2869
Von Hoff et al., Ann Intern Med 1979;91: 710
13-4-2015
Voettekst
s13s
Anthracyclines en Trastuzumab
Chien et al., N Engl J Med 2006; 354:789
13-4-2015
Voettekst
14
Type II chemotherapie gerelateerde
cardiale dysfunctie
• Geassocieerd met verlies van contractiliteit
en niet met myocytenschade en klinisch
hartfalen
• Is reversibel
13-4-2015
Voettekst
(Perez & Morgan, 2012)
15
Acute (subacute) en chronische
cardiotoxiciteit
• Acuut/ subacuut
– Kan ontstaan vanaf het moment van starten
therapie tot enkele weken na beëindiging
therapie
• Chronisch
– Manifesteert als klinisch hartfalen of
subklinisch afname van myocardfunctie
– Ontstaat vroeg (binnen een jaar na therapie)
of laat vertraagt (word evident na > dan een
jaar na therapie)
13-4-2015
Voettekst
16
Acute cardiotoxiciteit
•
•
•
•
•
ECG afwijkingen
Aritmieën (supraventriculair/ ventriculair)
Hartblok (2e en 3e gr AV- blok)
Ventriculaire dysfunctie
Verhoogd plasma brain natriuretic peptide
(NT-PBNP)
• Pericarditis- myocarditis syndroom
13-4-2015
Voettekst
17
Chronische cardiotoxiciteit
• Cardiomyopathie
• Symptomatisch congestive heart failure
(CHF)
13-4-2015
Voettekst
18
Incidentie cardiotoxiciteit
• Cardiotoxiciteit bij:
– Anthracyclines varieert van <1%- >10% in
verschillende studies
– Trastuzumab monotherapie varieert van 2- 5%
– Trastuzumab in combinatie met Anthracyclines
of Cyclofosfamide tot 25%
(Smit et al, Lancet 2007; 369:29-36
Tan- Chiu et al, J. Clin Oncol 2005; 23:7811-9)
13-4-2015
Voettekst
19
Hartschade continu proces
Celdood/ functieverlies
Subklinisch functieverlies
(systolisch/ diastolisch)
13-4-2015
Voettekst
Hartfalen
20
Compensatie/ functionele reserve
13-4-2015
Voettekst
21
Systolische dysfunctie
• Vermindering van contractiliteit
• Verlaging van linker ventrikel ejectie fractie
(LVEF)
13-4-2015
Voettekst
22
Diastolische dysfunctie
• Verminderde vulling ventrikels door
vertraagde relaxatie
• Verhoogde vullingsdruk
13-4-2015
Voettekst
23
Cardiac output (CO) in stand houden
door compensatiemechanisme
• Vergroting van linker ventrikel (vergroten
van slagvolume)
• Verhogen van contractiliteit door rek van
ventrikel
• Verhogen van hartfrequentie
• Vocht en zout retentie door activatie van
renine en angiotensine systeem
13-4-2015
Voettekst
24
Cardiac output (CO) in stand houden
door compensatiemechanisme
• Indien compensatiemechanismen falen
dan verlaagt CO
• Manifestatie klinisch hartfalen
13-4-2015
Voettekst
25
Compensatie van verzwakte LV
13-4-2015
Voettekst
26
Congestieve (dilaterende) CMP
• Dilaterende cardiomyopathie wordt
gekarakteriseerd door verwijding en een
gestoorde contractie van het linker
ventrikel of beide ventrikels
13-4-2015
Voettekst
27
Echo
• Echo 4 kamer opname normaal hart
• Echo 4 kamer opname CMP
13-4-2015
Voettekst
28
Radiotherapie (RT) en hartschade
• (Sub) acuut
– Pericarditis
– Ischemie
– ritmestoornissen
13-4-2015
Voettekst
29
Radiotherapie (RT) en hartschade
• Chronische: cardiomyocytendood
– Coronairlijden (schade aan intima van
coronairen)
– Kleplijden (fibrotische veranderingen van
klepbladen)
– Myocard fibrose (kan lijden tot diastolische
dysfunctie)
– Cel fibrose van geleidingssysteem (kan lijden
tot aritmieën)
(Marks, Constine & Adams, 2012)
13-4-2015
Voettekst
30
Hooning MJ, et al., J Natl Cancer Inst. 2007; 99: 365
13-4-2015
Voettekst
31
Nieuwe bestralingstechnieken
13-4-2015
Voettekst
32
Pre- behandeling assessment en
monitoring
• Anamnese
– Voorgeschiedenis en risicofactoren
• Linker ventrikel ejectie fractie (LVEF)
– Transthoracale echo, MUGA scan, MRI
13-4-2015
Voettekst
33
Biochemische markers
• Troponine T&I
• Creatine Kinases
• NT-proBNP
13-4-2015
Voettekst
34
Behandeling bij cardiotociciteit
• Beëindigen van potentieel cardiotoxische
therapie
– Balans in antitumor effect en cardiale
bescherming
• Bij symptomatisch hartfalen:
– Verwijzing naar cardioloog
– Behandeling met ACE, B-blokkers, Diuretica
– Anti- oxidant in de vorm van vitamine E
onvoldoende theoretische basis
13-4-2015
• Leefstijladvies
Voettekst
35
Conclusie
• Denk bij congestieve cardiomyopathie aan
chemotherapie/ radiotherapie in
voorgeschiedenis
• Gouden standaard in vroege opsporing
cardiotoxiciteit ontbreekt
13-4-2015
Voettekst
36