Transcript Angioplastía en Síndrome Coronario Agudo (PPTminimizer)

Angioplastía en
Síndrome Coronario
Agudo
Dra. C. Giovanna Cárdenas García
Médico Emergenciólogo
Emergencia de Adultos HNERM
Secretaria General SPMED
EVOLUCION DEL
IMA
Algoritmo Evaluación Inicial
Síntomas SCA
Evaluación inicial
EKG
Monitor
MONA
Establecer EV
Laboratorio
DG y TTO según EKG
ST deprimido
T invertida
Normal
Observación
Seriar: EKG y enzimas
Test de Esfuerzo
Otros dg.
Normal
Alta
(8-12h)
Tto antiisquemia
SCA
Unidad Critica
(UCE/UCI/UDT)
ST elevado
BCRI nuevo
Decidir Tto Reperfusión
Trombolisis (30 mint)
Angioplastía 1ria (90 mint)
Tto antiisquemia
B bloqueadoeres
Nitratos
Analgesia
Anticoagulación
LINEAMIENTOS 2000

TERAPIA DE REPERFUSION
Terapia fibrinolítica temprana para el IMA con
ST elevado (clase I en pacientes <75 años)
 PCI (Intervención coronaria percutánea)
incluyendo angioplastía/stent es recomendación
clase I en pacientes >75 años con SCA y shock
 Si fibrinolisis está contraindicada transferir para
PCI (clase IIa)

PCI y Shock Cardiogénico

Nivel de evidencia A

PCI primaria es recomendada para paciente menores
de 75 años con ST elevado o BCRI quienes
desarrollan shock durante las 36 horas de IMA y son
suceptibles de revascularización, puede ser realizada
dentro de las 18 horas de shock a menos que no
tolere el soporte o no sea susceptible de ser invadido
Angioplastía

En septiembre de 1977
Andreas Gruentzig

Primera Angioplastía
coronaria por vía
transluminal percutánea
(ACTP) en el hombre
El papel del ICP en los Síndromes
Coronarios Agudos


Consolidándose por una parte la estrategia
invasiva frente a la conservadora en el manejo de
los pacientes sin elevación del ST de alto riesgo
y la Angioplastía primaria sobre la fibrinolisis en
los que cursan con elevación del ST.
La Angioplastía de Rescate está indicada en
cualquier infarto con sospecha de fracaso de la
trombólisis
Centro de Intervencionismo acreditado
Equipo Humano preparado
Horarios disponibles
Tecnología
Sala de operaciones
Angioplastía

Intervención Coronaria Percutánea (ICP)
Clasificación



Angioplastía primaria: intervencionismo coronario
percutáneo realizado sobre la arteria relacionada con el
infarto (ARI) en la fase aguda de éste (primeras 12 h) sin
administración previa de trombolítico.
Angioplastía de rescate: intervencionismo coronario
percutáneo realizado en la fase aguda del IAM, tras la
administración de trombolítico por sospecha clínica de
fallo en la reperfusión con la trombólisis.
Angioplastía facilitada.


Inmediata: intervencionismo coronario percutáneo realizado
electivamente en las primeras 3 h tras la administración de
trombólisis y un antagonista de los receptores de la glucoproteína
IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa).
Diferida: intervencionismo coronario percutáneo realizado
electivamente entre las primeras 3 y 24 h tras la administración
exitosa de trombólisis y un IGP IIb/IIIa.
Lesión en Coronaria Derecha
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Lesión de Arteria Circunfleja
Stent es una prótesis metálica endovascular que se coloca en un vaso
previamente estenosado con el objetivo de mantener el vaso dilatado para
que permita un flujo sanguíneo adecuado

Material: acero inoxidable, u otros elementos solos o en
aleación: platino, iridio, cobalto, tantalio, nitinol y el oro.

Forma variable:






alambre en espiral
tubular hendido
Anular
malla
de diseño múltiple.
Sistema de liberación


Autoexpandibles
Expandibles con Balón
Desde 1978, Julio Palmaz trabajó en el desarrollo
de la técnica de angioplastía con stent expansivo.
Se trata de una malla de acero inoxidable que se
expande con la ayuda de un”globo”que luego se retira.
El stent queda implantado en el paciente para sostener
las paredes arteriales y así evitar futuras obstrucciones.

Stents medicados: heparina, fibrina, polímeros sintéticos
inertes y fosfolípidos como la fosforilcolina.

Stent con células endoteliales, algunas manipuladas
genéticamente.
Trombectomia y dispositivos de
protección distal

X – Sizer


Dispositivo de trombiectomía helicoidal
AngioJet
Trombosis distal
 Ruptura coronaria
 Reestenosis

No recomendable IPC




El ICP del Tronco Coronario Izquierdo se ha
asociado a tasas de reestenosis y mortalidad
elevadas (nivel de evidencia III)
Enfermedad multivasos (pacientes diabéticos)
La recanalización de una oclusión crónica
Lesiones en bifurcación
Drogas


Los fármacos antiplaquetarios, aspirina y
clopidogrel, deben ser administrados lo más
precozmente posible antes del intervencionismo
Entre los inhibidores de los receptores de la
glucoproteína IIb/IIIa, el abciximab es el
fármaco más estudiado.
Antiagregantes plaquetarios


La aspirina es el antiagregante plaquetario más
empleado y del que más experiencia se posee sobre sus
beneficios en el IAM, por la inhibición de la formación
del activador plaquetario tromboxano A2
Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel han sido
ampliamente utilizadas en el intervencionismo
coronario, por la inhibición plaquetaria se basa en la
inhibición del receptor de la adenosina difosfato.


ST elevado
No Ste
……. 600 mg
……. 300 mg
ANTAGONISTAS
PLAQUETARIOS IIB/IIIA


En 1983, Coller desarrolló un anticuerpo
monoclonal capaz de inhibir la agregación
plaquetaria al bloquear los receptores
plaquetarios de fibrinógeno IIb/ IIIa.
Tirofiban:



bolo de 25 µg/kg seguido de una perfusión de 0,15
µg/kg durante 18-24 h.
Abciximab
Eptifibatida
HEPARINA NO FRACCIONADA Y
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR


En la actualidad no hay evidencias que avalen el
empleo de heparina no fraccionada en dosis
distintas de las administradas durante cualquier
otro procedimiento intervencionista (100 U/kg
de peso o 50-60 U/kg si se utilizan IGP
IIb/IIIa)2 .
HPBM: tendencias no significativas hacia una
mayor permeabilidad
Complicaciones
Muerte
 Infarto agudo del miocardio
2-4%
 Reestenosis
30-45%
 Otras:

Hemorragia o pseudo aneurismas en zonas de punción
 Oclusión de rama colateral
 Perforación miocárdica
 Infección
 Desprendimiento y embolización de stent
 Necesidad de realizar cirugía de urgencia

Evaluación inicial
EKG
Aspirina 160-325mg
Nitratos SL
Oxígeno cbn 3 lt/mint
Morfina 3 - 5 mg
Acceso EV
Monitor
Ex. Lab.
Rx Tórax
TROMBOLISIS:
. 2 vias EV
. Equipo de paro
. Antiarritmicos
. ClNa 9 0/00
10 mint.
< 30 mint.
Primeras 24 horas
. Actividad limitada
. Monitoreo
. Heparina infusión
. Nitratos EV 24-48h
. AAS indefinidamente
. B bloqueadores
. Inhibidores de ECA