Transcript Déroulement de l `appareillage

EXPLORATION DE
L’AUDITION CHEZ
L’ENFANT
Perte
20-40 dB
Appellation
Légère
Conséquences
Défaut de
prononciation des
consonnes.
Gêne scolaire.
A parlé tard et mal.
Langage imparfait.
Nombreuses
confusions de
voyelles et de
consonnes.
Le langage est
acquis
spontanément,
mais
imparfaitement
Classification des Surdités
40-70 dB Moyenne
suivant leur Intensité
70-90 dB
Sévère
Identifie les bruits,
mais seule la voie
forte est perçue.
> 90 dB
Profonde
Aucune parole n’est
perçue.
Le langage n’est
pas acquis
spontanément
LE DEPISTAGE
NEONATAL
Les otoémissions acoustiques
• Dépendantes du délai du test après la naissance:
- < 70% le 1er jour de vie
- 80% à J2
- > 90% à J4
• Variation liée à plusieurs facteurs:
- Débris obstruant le CAE
- Malléabilité du CAE
- Epanchement passager dans l’oreille moyenne
• D’où 2 problèmes pratiques en période néonatale:
- Moment de réalisation des OEA par rapport au jour de
sortie de l’enfant de la maternité.
- Nettoyage du CAE
PEA Automatisés
En compétition avec les OEAP pour le Dépistage Néonatal
- Plus faible taux de faux-positifs
- Temps d’examen un peu plus long
- Coût initial plus élevé
Seuls les PEAA sont capables de détecter les neuropathies
auditives qui se caractérisent par un fonctionnement
cochléaire normal (OEA normales) mais des tracés de PEA
très dégradés
L’avenir est probablement aux appareils combinés
Organigramme du programme de dépistage
Premières OEA
réussi
STOP
échoué
Secondes OEA
réussi
échoué
PEA
STOP
réussi
Appareils
Combinés
OEAP + PEAA
STOP
échoué
REFERER !
LE DIAGNOSTIC
AUDIOMETRIE SUBJECTIVE
COMPORTEMENTALE
Conditions générales d’examen
Tout ce qui peut contribuer à mettre l’enfant en
confiance est souhaitable !
- Aspect de la pièce d’examen le moins « médical » possible.
- « Blouse blanche » à éviter
- Difficultés d’attention soutenue: examens rapides
- Interrogatoire des parents sur le développement psychomoteur et
observation de l’enfant afin d’appliquer l’examen le plus adapté à
l’âge mental de l’enfant
- Question: Dépistage ou Diagnostic ?
Rappel
L’exploration subjective de l’audition chez l’enfant
doit tenir compte de la maturation progressive des
voies auditives
- La maturation se fait des organes périphériques vers les
centres
- L’oreille interne est fonctionnelle dès la fin de la gestation
- Les voies auditives ne sont matures que vers la fin de la
première année
L’exploration de l’audition chez un enfant dépend de
son âge et de ses possibilités de coopération.
Chronologie
Avant 6 mois
Types de réponses
- Réflexe archaïque cochléo-musculaire (Réflexe de Moro)
- Réactions neurovégétatives
- Réflexe d’Orientation-Investigation (ROI)
- Réaction d’éveil
Principes de l’audiométrie comportementale
- Observation et renforcement
Objectifs diagnostiques
- CO, CA Bilatérale, CA Droite et Gauche
Chronologie
Après 6 mois
Maturation du Cortex Pariétal entre 3 et 6 mois
Types de réponses
- Réactions de surprise et réflexes d’orientation
Principes de l’audiométrie comportementale
- Conditionnement par renforcement
Objectifs diagnostiques
- CO
- CA Bilatérale
- CA Droite et gauche
Chronologie
A partir de 28-30 mois
Maturation des régions cérébrales frontales
+ Types de réponses
- Ecoute active, contrôle d’attention volontaire
+ Principes de l’audiométrie comportementale
- Conditionnement volontaire
+ Objectifs diagnostiques
- CO
- CA Bilatérale
- CA Droite et gauche
Matériel Sonore
(Avant 28-30 mois)
Babymètre (Veit-Bizaguet)
- Bruit blanc ou filtré
- Stimulation brève (< 1s)
- Intensité 70 à 100 dB à 10 cm de l’oreille
- Facile à réaliser en maternité ou néonatalogie
- Difficultés d’interprétation (réflexe induit ou aléatoire)
Jouets sonores calibrés (Intensité/Distance)
- Sons complexes variés
- Boites de Moatti (60 dB à 2m)
- Jouets de Borel-Maisonny
Instruments de musique
Voix familière
- Tests en champ libre (dépistage de surdités bilatérales)
- Stimulation sonore calibrée
- Structure acoustique analysée
- Quadrillage en fréquence et en intensité
Position de l’enfant
- De 0 à 3 mois: enfant couché
- De 3 à 8-9 mois: enfant assis sur les genoux de sa mère
- A partir de 8-9 mois: l’enfant peut jouer assis par terre
PROCEDURES
AUDIOMETRIQUES
Après 4 ou 5 ans
L’examen se rapproche de celui de l’adulte:
- Audiométrie tonale avec éventuel conditionnement
si nécessaire
- Audiométrie vocale avec listes enfants
Après 28-30 mois
Âge du conditionnement volontaire
L’enfant doit attendre délibérément la stimulation avant de signaler
la perception
- Train Show
- Ciné Show
- Jeux
- Procédure:
1 - CO avec conditionnement vibro-tactile
2 - CA droite et gauche ou bilatérale
3 - Audiométrie vocale si possible selon les acquis linguistiques:
- Répétition de mots choisis
- Désignation d’images sélectionnées
- Désignation des parties du corps
A partir de 6-12 mois
Réflexe d’Orientation Conditionné (ROC)
en Champ Libre (Suzuki – Ogiba)
Dès que l’enfant a acquis un maintien suffisant de sa tête
- Utilise le réflexe inné d’orientation vers la source sonore
- L’enfant est assis sur les genoux de sa mère entre deux HP distants de
1m environ et reliés à un audiomètre bicanal.
- On conditionne l’enfant à 250 Hz à forte intensité
- On teste ensuite à 250, 1000 et 4000 Hz en seuil descendant
- Le ROC est un audiogramme en champ libre qui est le reflet de
l’audition de la meilleure oreille généralement sous-estimé de 5 à
15 dB suivant l’âge de l’enfant.
Le protocole Delaroche
ROC « amélioré » : le stimulus visuel devient récompense ou renforcement
3 paramètres contribuent à l’émergence de réactions fiables:
1 - Mise en Condition
- Libération du champ visuel
- Pas de tierce personne pour occuper l’enfant
- Attitude passive des parents (toujours présents)
- Position très proche de l’examinateur
Cabine 1
Audiomètre
B
P
Cabine 2
P
Vocale
E
A
Table
Le protocole Delaroche
2 – Stratégie de stimulation
1- Epreuve en Champ Libre repère les réactions à des stimuli
vocaux spécifiques de deux zones fréquentielles (grave/aiguë) qui
serviront de base au programme de stimulation:
2- Recherche des seuils en CO, puis CA bilatérale
3- Lors d’examens ultérieurs, CA de chaque oreille
Règles essentielles:
- Contrôler en permanence l’état de vigilance
- Economiser les stimulations
- Suivre une progression rigoureuse
- Varier la cadence de stimulation
- Rendre le stimulus le plus réactogène possible
Le protocole Delaroche
3 - Nature du renforcement
- A chaque perception, l’enfant a le réflexe de se tourner vers
l’examinateur qui peut mettre en jeu une interaction.
- Déclenchement d’une communication plurimodale
- A partir de 20 mois, la mesure sera si possible complétée par une
exploration de la compréhension du langage
Avant 6 mois
Observer et décrypter les réactions réflexes
1- Mise en condition
- Bébé installé dans les bras de la mère ou allongé sur un matelas
- Moment idéal: juste avant l’endormissement
2- Stratégie de stimulation
- Détermination du niveau de réaction approximatif dans les aigus
et les graves par jouets sonores calibrés
- Recherche des seuils en CO, puis en CA bilatérale, puis oreille
par oreille
3- Renforcement
- La réaction entraîne l’irruption du visage de l’examinateur dans le
champ visuel.
- Cette irruption s’ accompagne de paroles, gestes, mimiques,
caresses…
Conclusions
Les méthodes comportementales doivent:
- dépasser les mesures en champ libre pour rechercher les seuils
d’audition par voie osseuse et aérienne au vibrateur et casque
- s’adapter aux compétences et aux difficultés de l’enfant dans les
domaines psychomoteur, perceptif, émotionnel…
- s’intégrer dans une dynamique relationnelle pour favoriser la mise en
condition et l’émergence de réactions fiables
Au-delà des mesures quantitatives, l’audiométrie
comportementale fournit un certain nombre
d’informations neuropsychologiques qui font partie
intégrante d’un diagnostic de surdité
Synthèse des procédures audiométriques
Âge
Développement
< 6 mois
>= 6 mois
>= 28-30 mois
Types de réponses
Réactions réflexes
Réactions de
surprise et réflexes
d’orientation
Ecoute active
Principes de
l’audiométrie
comportementale
Observation
+/- renforcement
Conditionnement
par renforcement
Conditionnement
volontaire
Objectifs
diagnostiques
communs
1: CO
2: CA Droite et Gauche
EXAMENS OBJECTIFS
CHEZ L’ENFANT
La Tympanométrie
• Complément systématique indispensable en raison de la
fréquence des pathologies de l’oreille moyenne chez l’enfant.
• Oriente le diagnostic sur l’étiologie du facteur transmissionnel
éventuel
• Se pratique après l’audiométrie comportementale chez l’enfant
• Nécessite une grande habitude pour que l’examen soit le plus
rapide possible.
L’étude des réflexes stapédiens
• Souvent impossible chez le jeune enfant en raison de la
fréquence des atteintes par otite séreuse.
• Doit être associé systématiquement à la tympanométrie en cas
de déficit de perception pour rechercher un recrutement
• Difficile à réaliser car nécessite l’immobilité
• La présence de RS ne permet pas de conclure à une audition
normale
Potentiels Evoqués Auditifs
Paramètres analysés:
•
Le seuil électrophysiologique:
La normale est entre 10 et 20 dB dès 35 semaines.
•
La caractéristique des réponses en fonction de l’intensité:
Les 3 ondes I-III-V doivent être bien définies à forte intensité.
•
La morphologie des ondes à 90 dB:
L’onde I a une amplitude plus grande que chez l’adulte, l’onde V a une
amplitude plus faible.
•
Les latences des ondes I-III-V, la durée de l’intervalle I-V à 90 dB et les
latences de l’onde V à 60 dB et 30 dB.
Leur étude doit tenir compte de l’âge de l’enfant.
Potentiels Evoqués Auditifs
Objectifs:
• Estimer le seuil objectif sur les fréquences 2 et 4 kHz
• Rechercher un retard de maturation de la voie auditive
• Rechercher la source d’un déficit auditif:
- Atteinte de transmission
- Atteinte de perception endocochléaire
- Atteinte de perception rétrocochléaire
Potentiels Evoqués Auditifs
Limites:
• Les PEA ne testent qu’une partie du champ perceptif entre 2
kHz et 4 kHz.
• En cas d’absence de réponse à l’intensité maximale de
stimulation, on ne peut évaluer le niveau exact du déficit.
• Le recueil des réponses peut être gêné par:
- Un retard de maturation de la voie auditive
- Les otites séreuses très fréquentes chez le jeune enfant
Potentiels Evoqués Auditifs
Indications:
• Avant 5 mois: les PEA doivent compléter systématiquement
l’audiométrie comportementale du fait de l’inconstance des
réponses en audiométrie comportementale
• En cas d’audiométrie comportementale non fiable
• En complément d’une audiométrie comportementale précise
montrant un déficit auditif
• Très précocement en cas d’agénésie unilatérale
Potentiels Evoqués Auditifs
Modalités pratiques:
• Avant 1 an: réalisation possible sous sommeil naturel
• Après 1 an: AG peut être nécessaire
• L’intensité de stimulation de départ en cas de sommeil
spontané est importante. On procèdera en seuil
ascendant afin de ne pas réveiller l’enfant.
• Applications étendues au dépistage néonatal depuis
l’apparition d’appareils totalement automatisés et ne
nécessitant plus d’interprétation.
Interprétation
en fonction des latences I et V
et de l’intervalle I-V
Seuil anormal
Tympanogrammes
décalés ou plats
• Ondes I, V
allongées
• Intervalle I-V
•normal
• Déficit de
Transmission:
- otite séreuse
- malformation
• Ondes I, V
allongées
• Intervalle I-V
•normal
• Perception
endocochléaire
sur les aigus
• Déficit de
Transmission
malformatif
Tympanogrammes
normaux
• Ondes I, V
normales
• Allongement ++
de l’onde V aux
faibles intensités
• Intervalle I-V
normal ou court
• Perception
endocochléaire
avec recrutement
• Ondes I
normale
• Onde V
allongée
• Intervalle I-V
allongé
• Perception
rétrocochléaire
• Retard de
maturation des
voies auditives
Electrocochléographie
Recueille le potentiel d’action du premier neurone de la voie auditive
Indications:
•
Dès que l’on suspecte une atteinte rétrocochléaire
•
Permet d’objectiver une neuropathie auditive lorsque l’onde I des PEA n’est
pas identifiable
Paramètres analysés:
•
Seuil de l’onde N1: 10 dB HL chez l’enfant normo-entendant
•
Amplitude de l’onde N1
•
Latences de l’onde N1 à 90 dB, 60 dB et 30 dB.
SYNTHESE
DES
STRATEGIES
DIAGNOSTIQUES
Jusqu’à 5 mois
PEA ou OEAP
+ Tympanométrie et otoscopie
OEAP présentes
PEA Seuil < 30dB
OEAP absentes
PEA Seuil > 30dB
Surveillance de l’éveil
Audiométrie
comportementale
+ si besoin
Nouveaux PEA et
EcochG
A partir de 5 mois
Audiométrie comportementale
+ Tympanométrie et otoscopie
Fiable
Suffisante
Non Fiable
Si besoin de
confirmation
diagnostique:
Agénésie,
Neuropathie
auditive
PEA + OEAP
+/- EcochG
L’annonce du Diagnostic
• Ne jamais annoncer une surdité sur le seul résultat des PEA
• Faire si possible les tests en présence des 2 parents
• Ne jamais annoncer une surdité dans la précipitation
• Annoncer le diagnostic en présence des 2 parents et de
l’enfant
• Aider les parents à parler de leur enfant
• Savoir valoriser l’enfant et ses parents
• Ouvrir des perspectives d’avenir