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„Strukturänderungen bei der Bedarfsplanung und der
Verzahnung von ambulanter und stationärer
Versorgung − notwendige Weiterentwicklung aus Sicht
der Bundesländer“
Marlis Bredehorst
Staatssekretärin
im Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des
Landes Nordrhein-Westfalen
Vorbemerkung
Zwei der Fragen, die im Rahmen dieses Symposiums behandelt und
diskutiert werden sollen, möchte ich in meinem Vortrag aufgreifen:
1.) Welche Steuerungsinstrumente sind geeignet und erforderlich, um in allen
Regionen eine wortortnahe Versorgung sicherzustellen?
2.) Kann sich die Bedarfsplanung nur auf die ambulante Versorgung erstrecken
oder ist es erforderlich, auch die stationäre Versorgung in die Betrachtung
mit einzubeziehen?
Beide Fragen spielen eine wichtige Rolle im Rahmen des Versorgungsgesetzes.
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Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein
Versorgungsgesetz? ( I )
• Länder befürchten, ihren Verfassungsauftrag der allgemeinen
Daseinsfürsorge, der auch die gesundheitliche Versorgung
einschließt, ohne strukturelle Veränderungen, die mit dem
Versorgungsgesetz geschaffen werden sollen, nicht mehr
ausreichend erfüllen zu können
• für die Zukunft wird wegen demographischer Veränderungen, die
mehr Leistungsbedarf bei weniger Leistungserbringern produzieren,
eine Zuspitzung der Situation erwartet
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Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein
Versorgungsgesetz? ( II )
• steigende Anforderungen an das Gesundheitssystem, für das die
Länder verantwortlich sind und auch gemacht werden: u.a.
demografische Entwicklung, steigende Morbidität und gewünschte
sektorübergreifende Verzahnung
• Versorgungsunterschiede sind Realität: unterversorgte Gebiete
neben überversorgten – auf dem Land wie in der Stadt
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Ziel des Versorgungsgesetzes
• Die Länder wollen die gesundheitliche Versorgung der Bürgerinnen
und Bürger verbessern!
• Die entscheidenden Fragen dabei lauten: Warum tun sie es nicht
schon jetzt? Und: Wie schaffen wir es konkret, dieses Ziel zu
erreichen?
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Probleme im Bereich der Gesundheitsversorgung aus
Sicht der Länder
• Zentralisierungstendenzen auf Bundesebene verändern
Akteursszene im Gesundheitswesen mit negativen Konsequenzen
für die Länder
• Konzentrationsprozess der Krankenkassen vermindert
Aufsichtsmöglichkeiten und damit Einflussnahme und Kontakte
• Selektivverträge führen zu Intransparenz und vermindern ebf.
Aufsichts-, Kontakt- und Gestaltungsmöglichkeiten.
• Länder werden für das Versagen des Versorgungssystems, z.B. in
Form von faktischem und „gefühltem“ Ärztemangel verantwortlich
gemacht.
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Schlussfolgerungen der Länder
• Tendenz schon länger erkennbar, spitzt sich aber zu
• Ländern fehlen Instrumente um ihrer Verpflichtung zur
Sicherstellung der Daseinsvorsorge gerecht werden zu können
• Länder wollen mehr Mitsprache und Einfluss zur besseren
Gestaltung der Gesundheitsversorgung
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GMK-Beschluss vom 1. Juli 2010: Stärkung der Gestaltungsmöglichkeiten der Länder in der medizinischen Versorgung
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Um den Problemen der aktuellen Bedarfsplanung zu begegnen, muss die Bedarfsplanung künftig:
die Demografie und Morbiditätsentwicklung berücksichtigen und sich am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientieren,
auf lokale Disparitäten angemessen reagieren, d. h. flexibel und kleinräumig gestaltet werden und sektorenübergreifende
(Rahmen-)Planung ermöglichen.
die Länder werden an den Beratungen des G-BA zu Fragen der Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung (§ 92 Abs. 1 Ziff. 9 SGB
V) und zu sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren zwingend mit beteiligt; dabei erhalten die Länder bei den in ihrer Zuständigkeit
liegenden Punkten ein Mitberatungsrecht
das Mitberatungsrecht beinhaltet auch das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung; die Länder werden ermächtigt, ihre
Beteiligungsrechte im Landesausschuss nach § 90 SGB V nach Maßgabe des Landesrechts auszugestalten und wahrzunehmen
eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung ist künftig erforderlich; die für die Bedarfsplanung in der ambulanten und stationären
Versorgung zuständigen Gremien werden durch ein sektorenübergreifendes Gremium ergänzt. Die rechtliche Ausgestaltung wird im SGB
V und das Nähere durch Landesrecht geregelt
alle Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern mit Auswirkungen auf das landesbezogene Versorgungsgeschehen sind
unabhängig von der aufsichtsrechtlichen Zuständigkeit für die Kassen dem Land vorzulegen; der Aufsichtsbehörde des Landes ist mit
Blick auf Gesichtspunkte der Bedarfsplanung ein Beanstandungsrecht einzuräumen; darüber hinaus steht ihr ein Initiativrecht auf
Landesebene zu
die Kassen werden gesetzlich verpflichtet, für jede Kassenart einen Bevollmächtigten zu bestimmen, der mit Abschlussbefugnis für
gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen und Verträge auf Landesebene verantwortlich ist; die Bevollmächtigten bilden
eine Landesarbeitsgemeinschaft, die der Länderaufsicht unterliegt. Eine verbindliche Konfliktregelung zwischen den Bevollmächtigten ist
notwendig, um eine Entscheidungsfähigkeit der Landesarbeitsgemeinschaften zu gewährleisten
um zukünftig Lösungen ohne Grundgesetzänderungen zu ermöglichen wird angeregt, in das Grundgesetz eine entsprechende
Ermächtigungsklausel in Art. 87 Abs. 2 GG aufzunehmen, der durch folgenden Satz 3 ergänzt werden sollte:
„Durch Bundesgesetz, das der Zustimmung des Bundesrates bedarf, kann geregelt werden, unter welchen Voraussetzungen auch
abweichend von den Sätzen 1 und 2 soziale Versicherungsträger zur Verwaltungszuständigkeit der Länder gehören.“
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GMK-Beschluss vom 1. Juli 2010: Gewährleistung einer flächendeckenden medizinischen Grundversorgung
Die Länder erklären ihre Bereitschaft, in einer optimierten und sektorenübergreifenden Bedarfsplanung
mehr Verantwortung für eine flächendeckende medizinische Grundversorgung zu übernehmen.
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Auf der Grundlage ihrer Beschlusslage bittet die GMK das Bundesministerium für Gesundheit und die
Kultusministerkonferenz, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, um Medizinstudentinnen und
Medizinstudenten frühzeitiger an die hausärztliche Versorgung heranzuführen, indem
geprüft wird, ob und wie über ein geändertes Zulassungsverfahren Studierende identifiziert werden
können, die ein besonderes Interesse an der Primärversorgung haben und diese gezielt zu fördern,
die allgemeinmedizinischen Lehrstühle an den medizinischen Hochschulen flächendeckend und
bevorzugt ausgebaut werden,
die Approbationsordnung so reformiert wird, dass hausärztliches Wissen im Vergleich zu fachärztlichem
Spezialwissen noch stärker betont wird,
allen angehenden Studierenden vor Beginn des Studiums die Möglichkeit gegeben wird, in hausärztlichen
Praxen zu hospitieren,
ein Liaison-Programm zwischen den medizinischen Fakultäten und Hausärzten von den Universitäten
aufgebaut wird und gemeinsam mit den Hochschulen und weiteren Partnern Patenschaftsprogramme mit
Praxen in ländlichen Räumen entwickelt werden,
ein Abschnitt des Praktischen Jahres verpflichtend im hausärztlichen Bereich absolviert wird.
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Wesentliche Aspekte aus den beiden Beschlüssen ( I )
• Berücksichtigung der Demografie- und Morbiditätsentwicklung im
Rahmen der Bedarfsplanung
→ Orientierung am tatsächlichen Versorgungsbedarf
• Flexibilisierung der Bedarfsplanung
• Ermöglichung einer sektorenübergreifenden (Rahmen-)Planung
• Beteiligung der Länder an den Beratungen des G-BA zu Fragen der
Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung und zu
sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren
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Wesentliche Aspekte aus den beiden Beschlüssen ( II )
• Ermächtigung der Länder, ihre Beteiligungsrechte im
Landesausschuss nach § 90 SGB V (ambulanter Sektor) nach
Maßgabe des Landesrechts auszugestalten und wahrzunehmen
• Vorlage aller Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern mit
Auswirkungen auf das landesbezogene Versorgungsgeschehen,
unabhängig von der aufsichtsrechtlichen Zuständigkeit der Kassen,
gegenüber dem Land
• gesetzliche Verpflichtung der Kassen, für jede Kassenart einen
Bevollmächtigten zu bestimmen, der mit Abschlussbefugnis für
gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen und
Verträge auf Landesebene verantwortlich ist; die Bevollmächtigten
bilden eine Landesarbeitsgemeinschaft, die der Länderaufsicht
unterliegt
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Bedarfsplanung – heute: Sektorbezogen
Ambulant
• Bedarfsplanung nach § 99ff.
SGB V i.V. mit §§ 12f. Ärzte-ZV,
Bedarfsplanungs-RL des GBA
• Zugang nach
Verhältniszahlen (Einwohner
je Arzt) und ergänzende
Zulassung nach Bedarf
Stationär
• Bedarfsplanung nach § 6, 8
KHG i.V. mit dem LKHG
• Zugang nach tatsächlichen
Bedarfen
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Aber: Vereinzelte sektorenübergreifende Regelungen
seit GMG 2003 ( I )
1. Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bei Unterversorgung
(§ 116a SGB V)
2. Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen bei strukturierten
Behandlungsprogrammen nach § 137g SGB V (§§ 116b Abs. 1 SGB V)
3. Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlung hochspezialisierter
Leistungen und seltener Erkrankungen (§ 116b Abs. 2 – 4 SGB V)
4. Regelhafte Einbeziehung der Krankenhäuser in die vertragsärztliche Versorgung
durch Beteiligung an medizinischen Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 SGB V)
5. Einbeziehung der Krankenhausapotheken in die ambulante Arzneimittelversorgung
im Rahmen der Öffnung der Krankenhäuser (§ 129a SGB V; § 14 Abs. 4 Satz 3
ApoG)
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Aber: Vereinzelte sektorenübergreifende Regelungen
seit GMG 2003 ( II )
Ambulant
• Belegärztliche Tätigkeit (§ 121
SGB V)
• Förderung von Praxiskliniken
(§ 115 Abs. 2 Nr. 1 SGB V)
Stationär
• Ermächtigung von Krankenhausärzten (§ 116 SGB V)
• Instituts- und Hochschulambulanzen (§§ 117, 118, 119, 120
SGB V)
• Vor-/nachstationäre Behandlung
im Krankenhaus (§ 115a SGB V)
• Ambulantes Operieren im
Krankenhaus (§ 115 b SGB V)
• hochspezialisierte Leistungen
und bei Unterversorgung (§§ 116a ,
116b SGB V)
• MVZ-Gründung
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Zwischenfazit
Es sind zwar einzelne Maßnahmen und Regelungen zur
sektorübergreifenden Versorgung in den letzten Jahren getroffen
worden, aber: Sie reichen nicht aus, sie sind nicht stimmig.
Deshalb sind strukturelle Änderungen aus Sicht
der Länder notwendig  Versorgungsgesetz
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“
• 06.04.2011 Abschluss der Kommissionsarbeit von Bund und
Ländern
• geprägt von
– konstruktiver Zusammenarbeit,
– Konsens in Aspekten mit eher instrumentellem Charakter
– Annäherungen in einigen essentiellen Punkten, aus Sicht von
NRW aber nicht ausreichend.
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Flexibilisierung der Bedarfsplanung: Konsens
► Planungsbereiche sind so zu gestalten, dass flächendeckende
Versorgung gewährleistet ist
► unterschiedliche Planungsansätze für verschiedene Arztgruppen
sollen realisiert werden können
► G-BA-Richtlinie zur Bedarfsplanung soll eine generelle
Öffnungsklausel für die Landes- bzw. KV-Ebene enthalten, die die
unkonditionierte Möglichkeit schafft, von G-BA-RL abzuweichen, um
regionalen Versorgungsbedarfen gerecht werden zu können
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Berücksichtigung sektorenübergreifender Aspekte: Konsens
► SGB V wird um die Möglichkeit ergänzt, auf Landesebene ein
sektorenübergreifendes Gremium mit Empfehlungscharakter zu
schaffen
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Berücksichtigung von Demographie und Morbidität: Konsens
► Entwicklungsauftrag G-BA für ein Konzept zur Berücksichtigung
von Morbidität bei der Bedarfsplanung wird gesetzlich
festgeschrieben.
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Beteiligungsrechte der Länder im Landesausschuss: Konsens
durch ► Kompromissvorschlag: Verzicht auf Mitgliedschaft, dafür
Ausgestaltung der Länderrechte im Landesausschuss analog zu den
BMG-Rechten gegenüber dem G-BA:
– Rechtsaufsicht über den Landesausschuss
– Vorlage der Beschlüsse mit Beanstandungsmöglichkeit des
Landes, incl. evtl. Auflagen, Fristsetzung und ggf.
Ersatzvornahme
► Teilnahmerecht an den Sitzungen
► Mitberatungs- und Initiativrecht
► Anzahl der teilnehmenden Personen liegt in Landeshand
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Beteiligungsrechte der Länder im G-BA: Länderziel wurde nicht
vollständig erreicht
► Länder sollen zukünftig mit mehr als einer Person (aber mit
weniger als die Patientinnen- und Patientenvertreter) an den
Beratungen zur Bedarfsplanung beteiligt werden und dort ein
Mitberatungs- und Initiativrecht erhalten
► Keine Beteiligung an Fragen der sektorübergreifenden
Qualitätsindikatoren
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
• Beanstandungs- und Initiativrecht der Länder bei
Selektivverträgen: Konsens
► BMG erkennt Informationsbedarf der Länder an und unterstützt
den Vorschlag eines Initiativrechts
► Länder haben der zuständigen Aufsicht binnen eines Monats ihre
Position vorzulegen
► will die zuständige Aufsicht beanstanden, muss das Benehmen
mit den betroffenen Ländern hergestellt werden
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
Stärkung der Allgemeinmedizin in der Ausbildung: Dissens
 Einigkeit besteht darin, dass die Attraktivität der Allgemeinmedizin
an den medizinischen Fakultäten erhöht werden muss
 BMG will aber die Approbationsordnung für Ärzte nur geringfügig
ändern (Festschreibung des Umfanges der Blockpraktika und
Hospitation vor dem Studium in einer Hausarztpraxis)
 Dis ist nicht ausreichend, um das „Schattendasein“ der
Allgemeinmedizin zu beenden.
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte
Erforderlich:
• langfristiger Kontakt mit Patientinnen und Patienten in einer
allgemeinmedizinischen Praxis (Hospitationsphasen)
• stärkere Betonung des hausärztlichen Wissens im Vergleich zum
fachärztlichen Spezialwissen, auch durch mehr
Pflichtveranstaltungen mit allgemeinmedizinischem Bezug (z. B.
durch einen Abschnitt des Praktischen Jahres verpflichtend in einer
Hausarztpraxis)
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente ( I )
Konsens bestand zur Erweiterung des instrumentellen
Baukastens:
► Eigeneinrichtungen der KVen
► Umverteilung von Arztsitzen
► Sonderbedarfszulassung
► Berücksichtigung des tatsächlichen Versorgungsangebots
► neue Kooperationsformen
► mobile Versorgungskonzepte
► Lockerung der Residenzpflicht
► Nichtärztliche Praxisassistenz
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente ( II )
► Honorar (Sicherstellungszuschläge, Honorarzu- und –abschläge,
Mengensteuerung (Regelleistungsvolumina), Aussetzung von
Wirtschaftlichkeitsprüfungen u. ä.
► Vereinbarkeit von Familie und Beruf
► Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs auch in
der zahnärztlichen Versorgung
► Erhöhung Studienplatzzahl in der Humanmedizin
► Auswahlverfahren für die Zulassung zum Medizinstudium
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Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente (III)
► Landarztquote im Medizinstudium
► Sonderstipendien
► Stärkung der Allgemeinmedizin
► Einbeziehung weiterer Krankenhäuser und Lehrpraxen in die
Ausbildung
► Erleichterung des Berufsübergangs
► Finanzierung der Weiterbildung
► Informations- und Imagekampagne
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Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( I )
Eckpunkte vom 08.04.2011 zwischen Koalitionsfraktionen im Bund
und BMG abgestimmt → entsprechen in wesentlichen Punkten
nicht dem Ergebnis der Rösler-Kommission. Es fehlen:
► Initiativrecht der Länder in den G-BA-Beratungen zur
Bedarfsplanung
► Mitarbeit der Länder im G-BA mit mehr als einer Person
► Beauftragung des G-BA, ein Konzept zur Morbiditätsabbildung in
der Bedarfsplanung zu entwickeln
► Schaffung von Landesbeauftragten je Kassenart, um die
strukturierte Kommunikation zur Versorgungssicherheit zu
gewährleisten
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Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( II )
→ Konsenses mit den Ländern durch BMG aufgekündigt
→ Muss bisheriges konstruktives Zusammenarbeit infrage gestellt
werden?
→ Länder erwarten Korrekturen und müssen ansonsten überlegen, ihre
Positionen erneut über den BR einzubringen
• Regierungseckpunkte enthalten darüber hinaus weitere Punkte, die
die Länder kritisch prüfen werden, u.a.:
o Vorschläge für eine gänzlich unkonditionierte spezialfachliche
Versorgung als neuen Versorgungszweig, der nach dem Motto:
„Wer kann, der darf“ funktionieren soll
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Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( III )
o die „endgültige Anwendung“ von Sonderpreisen bei Unter- und
Überversorgung
o Aufhebung der Ausgabenbegrenzung extrabudgetärer
Leistungen nach § 87d (4) SGB V
o Möglichkeit zu länderübergreifenden Zusammenschlüssen von
Kassenärztlichen Vereinigungen
o Erweiterung des Wettbewerbs zwischen den Gesetzlichen
Krankenkassen u. a. durch Einzelverträge mit nicht
zugelassenen Anbietern
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Ausblick: Wie geht es weiter?
Kommissionsarbeit ist abgeschlossen. BMG hat sich nicht
ausreichend bewegt und den mit den Ländern gefundenen
Kompromiss umgehend wieder aufgekündigt. Um abschließendes
Urteil abgeben zu können ist Konkretisierung der
Gesetzesvorschriften abzuwarten, worauf die Regierungsfraktionen
Einfluss haben. Deren Konzept ist nicht abschließend erkennbar 
– mit endgültigem Urteil, ob sich Versorgung durch
Versorgungsgesetz verbessern wird, abwarten
– aktiv im Gesetzgebungsverfahren über den BR mitarbeiten
– parallel Nutzung der Instrumente und der grundsätzlichen
Änderungen (sektorübergreifendes Gremium im Land, neue
Rolle zum Landesausschuss, Beteiligung im G-BA, etc.)
konsequent vorbereiten
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Schlussbemerkung
• Die „Baustelle Sicherstellung der Versorgung“ bleibt.
• Länder müssen und werden weiterhin sehr aktiv sein
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Vielen Dank!
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