Transcript Arrêt des benzodiazépines

Arrêt des benzodiazépines et médicaments
apparentés chez la personne âgée
Journée départementale « Qualité » en Bourgogne
jeudi 26 mai 2011 : Auxerre
vendredi 27 mai 2011 : Nevers
lundi 30 mai 2011 : Macon
mardi 31 mai2011 : Dijon
XX/XX/XX
Mme DUPONT Hélène
Responsable mission « expertise pharmaceutique et biologique,
vigilances et gestion des risques liés aux soins »
Benzodiazépines (BZD)
et apparentés
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Benzodiazépines (BZD) et apparentés :
Psychotropes = Substances qui agissent
sur le psychisme
Les tranquillisants ou anxiolytiques
Benzodiazépines
mais aussi : Méprobamate/ Hydroxyzine/Buspirone
Les somnifères ou hypnotiques
Benzodiazépines et apparentés
mais aussi : Antihistaminiques H1 /
Méprobamate et Acéprométazine / Mélatonine
Les neuroleptiques ou antipsychotiques
Les antidépresseurs
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BZD : quelques chiffres
France : un des pays européens où la consommation de
psychotropes est la plus élevée
3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de
l’Allemagne
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BZD : propriétés communes et différences
Propriétés communes :

sédatives

anxiolytiques

myorelaxantes

anticonvulsivantes

amnésiantes
Différences pharmacodynamiques :
Selon la molécule : effet dominant

 BZD anxiolytiques
 BZD hypnotiques
 favorisent l’endormissement
 prolongent la durée du sommeil
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BZD : différences pharmacocinétiques
Rapidité et durée d ’action
 Indications préférentielles
 Caractéristiques les plus importantes dans le
choix d ’une benzodiazépine
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Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (1)
benzodiazépines à “demi-vie courte” (< 20 heures)
molécules à demi-vie courte seront privilégiées
comme hypnotiques
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Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (2)
benzodiazépines à “demi-vie longue” (> 20 heures)
BZD à longue demi-vie d’élimination seront évitées
chez les sujets âgés pour éviter les risques de surdosage
(liés à une moins bonne élimination)
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BZD : Principaux effets indésirables
Effet sédatif
effets résiduels au réveil
 sédation diurne
 ataxie (démarche titubante), chutes (surtout en début
de thérapeutique)

Troubles cognitifs
amnésie antérograde si doses élevées
 accentuation du déclin cognitif lié à l'âge
Antagonisme d’effet :
 altération du jugement
 confusion mentale
s’oppose aux

Dépressions respiratoires
Faiblesses musculaires
médicaments antialzheimer
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BZD : Principaux effets indésirables
Effet désinhibiteur
sujets âgés excités (effet « paradoxal »)
 augmentation de l'hostilité et de l'agressivité
 passage à l'acte

Phénomène de tolérance

diminution de l'efficacité en 2 à 4 semaines
Dépendance

23 % de dépendance après trois mois de traitement
Sevrage difficile
rebond d’insomnie
 dépendance physique
 syndrome de sevrage

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BZD et apparentés : règles de
prescription et de délivrance
Durée maximale de prescription des médicaments
classés comme anxiolytiques = 12 semaines
Alprazolam
Bromazépam
Clobazam
Pharmacodépendance
CEIP de NANCY
Clorazépate dipotassique
(dosages unitaires < à 20
mg)
Clotiazépam
TRANXENE
Diazépam
VALIUM
VICTAN
TEMESTA
NORDAZ
SERESTA
LYSANXIA
Ethyl loflazépate
Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance

XANAX
LEXOMIL
URBANYL
Lorazépam
Nordazépam
Déclaration des cas d’abus graves et cas de pharmacodépendances graves
Oxazépam
Prazépam
VERATRAN
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BZD et apparentés : règles de
prescription et de délivrance
Durée maximale de prescription des médicaments
classés comme hypnotiques = 4 semaines
Clorazépate dipotassique
(dosages unitaires > à 20
mg)
Estazolam
TRANXENE
Ethyl loflazépate
Zolpidem
VICTAN
TEMESTA
NOCTAMIDE
MOGADON
NORMISON
IMOVANE
STILNOX
= 2 semaines
Triazolam
HALCION
= 2 semaines
Flunitrazépam
ROHYPNOL
Phénomène de
tolérance
Lorazépam
Lormétazépam
Nitrazépam
Témazépam
Zopiclone
délivrance pour 7 jours
prescription sur ordonnance
sécurisée
NUCTALON
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BZD : règles de bon usage
Ne pas prescrire en dehors des indications : s'assurer du
bon diagnostic
Le rapport bénéfice/risque de toute prescription doit être


évalué avant le début du traitement
réévalué pour tout renouvellement d'ordonnance
Une dépression doit être systématiquement recherchée
Respecter

la dose (dose minimale)

la durée de prescription : aussi brève que possible

les contre-indications
-
Insuffisance respiratoire sévère
- Syndrome d'apnée du sommeil
- Insuffisance hépatique sévère
- Hypersensibilité connue
Afssaps- 07/09/2001
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Le sujet âgé
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BZD : quelques chiffres
20% des 10 millions de personnes âgées consomment
de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques
un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et
près de 40 % des plus de 85 ans consomment de façon
régulière des hypnotiques ou des anxiolytiques
(HAS – Chiffres 2007)
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Insomnie du sujet âgé
Insomnie plaintes relatives au sommeil

douleurs nocturnes (rhumatismales)

troubles urinaires

anxiété liée à une dépression ou simplement à l ’isolement
Modification physiologique du sommeil avec
l ’âge

sommeil moins long

sommeil fractionné

sommeil diurne
améliorer le diagnostic des troubles du sommeil pour
repérer les insomnies vraies
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Les facteurs de risque d’effets
indésirables chez le sujet âgé

Age en lui-même


immunosenescence
Polymédication (+++) et interactions médicamenteuses

certains antidépresseurs, antibiotiques, médicaments
pour le traitement alzheimer...

Antécédent(s) d’effet(s) indésirable(s) médicamenteux

Petit poids corporel

Modifications pharmacocinétiques et
pharmacodynamiques

insuffisance rénale, insuffisance hépatique...
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Sujet âgé : risque d’ iatrogénie plus
important

Accidents iatrogènes deux fois plus fréquents

20% des effets indésirables conduisent à l’hospitalisation chez
les plus de 65 ans

Facteurs prédisposants


Paramètres physiologiques modifiés
Polymédication générée par un contexte de polypathologie
Patients traités en moyenne pour 3 à 5 pathologies
Quatre à 5 médicaments en moyenne consommés par jour

Risque d’erreurs de prescription et d’administration

Mauvaise observance

Insuffisance d’évaluation clinique chez le sujet âgé et très âgé
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BZD et sujets âgés
la consommation des BZD chez le sujet âgé
est souvent corrélée à:
 risques de chutes
altération des fonctions cognitives
Mise en place d ’une stratégie d’arrêt des BZD,
centrée sur le traitement de l ’insomnie car
c’est l’insomnie la première situation de
prescription des BZD + choix ½ vie courte
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ARRÊT DES BZD
CHEZ LES SUJETS ÂGES
BZD
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Mettre en place une stratégie
d’arrêt des BZD
[recommandation HAS, octobre 2007]
Chez tout patient de plus de 65 ans traité quotidiennement,
proposer une stratégie d’arrêt si l’indication n’est plus valide
Dès l’instauration du traitement, expliquer la durée du
traitement et les modalités d’arrêt
Devant toute demande de renouvellement, s’interroger sur la
mise en œuvre d’un arrêt
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Messages clefs
[recommandation HAS, octobre 2007]
L’arrêt des BZD est nécessairement progressif
(de quelques semaines à plusieurs mois)
L’objectif est l’arrêt complet de la consommation
mais une réduction de la posologie reste
satisfaisante
Il n’ y a pas d’argument pour proposer un
traitement substitutif lors de l’arrêt. En revanche, il
est recommandé de mettre en place des mesures
d’accompagnement non médicamenteuses
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stratégie d’arrêt des BZD
[recommandation HAS, octobre 2007]
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Discussion
Quelle
proportion de résidents fait l’objet d’une
prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?
Quelle
est la durée moyenne de prescription de BZD au
sein de l’EHPAD ?
Les
besoins en BZD sont-ils réévalués de façon
régulière au sein de l’EHPAD ?
Des
liens sont-ils établis entre le médecin traitant et le
médecin coordonnateur de l’EHPAD concernant les
prescriptions de BZD? (évaluation des besoins, mise en
œuvre de mesures d’accompagnement non
médicamenteuses, …)
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Discussion
Existe-t-il un suivi de la prescription des autres
psychotropes au sein de l’EHPAD ? Et une revue de
médication régulière sur l’ensemble du traitement ?
Le personnel est-il sensibilisé à la question de la
dépression des résidents ?
Repérage
des signes
Mise
en place de mesures d’accompagnement non
médicamenteuses, …
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Merci de votre attention !
BZD
Liens utiles:
www.has-sante.fr
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601509/modalites-d-arret-des-benzodiazepines-et-medicaments-apparentes-chez-le-patient-age
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_747367/n7-focus?xtmc=benzodiazepines&xtcr=4
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_bzd_-_version_finale_2008.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200905/epp_prescriptionmedicamenteuse_chez_le_sujet_tres_age_version_deflogos.pdf
+ Ordre des pharmaciens: http://www.meddispar.fr/index.php/Substances-veneneuses/Medicaments-hypnotiquesou-anxiolytiques/Detention#nav-buttons
+ AFSSAPS: http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Securite-d-emploi-des-benzodiazepines-etproduits-apparentes
+ Ministère de la santé et Assurance maladie:
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Memo_Benzo_juin2008.pdf
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