ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΛΑΓΟΣ

Αναισθησιολόγος, Επ. Β ΜΕΘ Γ. Ν. Άρτας

Ασιτία / ανεπαρκής διατροφή

▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Σήμερα έχει αποδειχθεί πως η ασιτία κατά της διάρκεια μιας οξείας νόσου (stress starvation) έχει αρνητικές επιπτώσεις: ▫

πτώση άμυνας οργανισμού αύξηση επίπτωσης λοιμώξεων πτωχή επούλωση τραυμάτων παράταση χρόνου νοσηλείας αδυναμία απεξάρτησης από την μηχ. aναπνοή αύξηση θνητότητας

Τεχνητή διατροφή

3.

4.

5.

6.

Ερωτήματα πριν την έναρξη

1.

Πότε θα αρχίσει ?

2.

Από ποια οδό ? (εντερική ή παρεντερική ?) Ποιο είναι το ποσό των θερμίδων ? Ποια η σύσταση (υδατάνθρακες, λίπη, πρωτεΐνες) Ποια η σύσταση ανάλογα με την νόσο ?

Ανοσοδιατροφή ?

Κριτήρια άμεσης υποστήριξης

• BMI < 18.5 Kg/m 2 • Πρόσφατη απώλεια βάρους (> 10% μέσα σε 3 μήνες) • Αυξημένες ανάγκες από υπερκαταβολισμό • Νηστεία ή μειωμένη πρόσληψη από το στόμα για > 5 ημέρες • Μειωμένη απορροφητικότητα του πεπτικού

Εκτίμηση θρεπτικής κατάστασης

• Ιατρικό & Διαιτητικό ιστορικό • Φυσική εξέταση • Βιοχημικούς δείκτες (Alb) • Ανθρωπομετρικές παραμέτρους (BMI, TSF, MAMC) • Ανοσολογικοί δείκτες

Ενεργειακές ανάγκες (

υπολογιζόμενες ή μετρούμενες με έμμεση θερμιδομετρία)

• • Βασική Ενεργειακή Δαπάνη Ενεργειακή Δαπάνη (B ΕΕ ) Ηρεμίας(REE) • Εξίσωση Harris-Benedict ▫ Άντρες: BEE = 66 + 13.7xΒ + 5xΥ - 6.8xH

▫ Γυναίκες: BEE= 65 + 9.6xΒ + 1.8xΥ - 4.7xH

• Βασικές ενεργειακές ανάγκες ▫ BEE (kcal/day) = 25 x ideal BW (kg) • •

REE = (BEE x 1.2 ) x stress factor

Σοβαρή λοίμωξη = 1.4, εγκαύματα = 1.5-2.0, Μείζον χειρ/ο = 1.5, Σοβαρή λοίμωξη = 1.4

Χορηγούμενες Θερμίδες

• Υπολογίζονται ως μη πρωτεϊνικές • Υδατάνθρακες: – – – (2 g/kg/24h) το 60-70% των ημερήσιων αναγκών Απαιτείται καθημερινή πρόσληψη, διότι οι αποθήκες του οργανισμού είναι ελάχιστες (90 g) Απαραίτητοι για την παραγωγή ενέργειας (ΑΤΡ) σε όργανα που εξαρτώνται από εξωγενή γλυκόζη – αποκλειστικά (ερυθρά, οφθαλμοί, νεφροί, μύες) – σημαντικά (εγκέφαλος, 100-120 g/24h)

•

Λίπη:

– (2 g/kg/24h) Να καλύπτουν το 30% των καθημερινών αναγκών – Απαραίτητο συστατικό της τροφής διότι προσφέρει – την απαραίτητη πηγή ενέργειας – – τα απαραίτητα λιπαρά οξέα την καλύτερη ρύθμιση γλυκόζης •

Πρωτεΐνες:

–

(0.8-2

g/kg/24h

)

Η επάρκεια καθορίζεται από το ισοζύγιο αζώτου – – – 1g N

2 ισοδυναμεί με 6.25 g αποδομημένων πρωτεϊνών

Ισοζύγιο Ν 2 = (πρωτεΐνη g/6.25) – (Ν 2 ουρίας 24h + 4) Στόχος διατήρηση θετικού ισοζυγίου N 2 4-6g

Κατευθυντήριες οδηγίες διατροφής

A B

Βαθμοί σύστασης (A, B, C, D, E) και επίπεδα ερευνητικής ισχύος (I, II, III, IV, V) Με την υποστήριξη τουλάχιστον δύο έρευνες I επίπεδο

I

Οι μεγάλες, τυχαιοποιημένες μελέτες με σαφή αποτελέσματα. Χαμηλό κίνδυνο των ψευδώς θετικών (α) λάθους ή ψευδώς αρνητικών (β) λάθους Με την υποστήριξη μίας έρευνας I επιπέδου

II

Μικρές, τυχαιοποιημένες μελέτες με αβέβαια αποτελέσματα. Μέτριο έως υψηλό κίνδυνο των ψευδώς θετικών ή / και ψευδώς αρνητικών λάθους

C D E

Με την υποστήριξη έρευνας II επιπέδου Με την υποστήριξη τουλάχιστον δύο ερευνών III επιπέδου Με την υποστήριξη έρευνας IV ή V επιπέδου

III IV

Μη τυχαιοποιημένη, ταυτόχρονων ελέγχων Μη τυχαιοποιημένη, ιστορικοί έλεγχοι

V

Σειρά περιστατικών, μη ελεγχόμενες μελέτες, απόψεις ειδικών

• Η διατροφή του βαρέως πάσχοντα θεωρείτο ως πρόσθετη φροντίδα με την παροχή εξωγενούς ενέργειας για να αντιμετωπίσει τις επιπτώσεις της αντίδρασης στο στρες • Κύριοι στόχοι της φροντίδας – Διατήρηση άλιπου σωματικού βάρους – – Υποστήριξη ανοσολογικής απάντησης Αποφυγή μεταβολικών επιπλοκών • Διαμόρφωση θεραπείας: – – – Πρώϊμη έναρξη εντερικής διατροφής Επαρκή χορήγηση μακρο & μικροσυστατικών Ρύθμιση γλυκόζης ορού

Ενδείξεις ΕΝΤ

• Διασωληνωμένοι ασθενείς στη ΜΕΘ • Κώμα ή μόνιμη φυτική κατάσταση • Παθήσεις του ΓΕΣ • Ψυχιατρικοί ασθενείς (Ν. ανορεξία & Βαριά Κατάθλιψη) • Ca κεφαλής και τραχήλου

Αντενδείξεις της ΕΝΤ

• Μεγάλης παροχής εντεροδερματικά συρίγγια • Παραλυτικός ειλεός • Αιμορραγίες του ΓΕΣ • Επίμονος έμετος ή διάρροια • Αιμοδυναμικά ασταθής • Προβλεπόμενη ασιτία 5-7 μέρες εάν υποθρεπτικός, διαφορετικά 7-9 μέρες

Α. ΕΝΑΡΞΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

• Α1. Εκτίμηση θρέψης του ασθενή με έμφαση σε – – – – ΣΒ Διατροφή πριν την εισαγωγή Βαρύτητα νόσου Συνυπάρχοντα νοσήματα – Λειτουργικότητα ΓΕΣ • Ο παλαιότερος τρόπος εκτίμησης (αλβουμίνη, προαλβουμίνη, τρανσφερίνη,) δεν είναι αξιόπιστος στη ΜΕΘ Grade: E

• Α2. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει τροφή από το στόμα, η διατροφή πρέπει να γίνεται ΕΝΤ Grade: C • Α3. Η ΕΝΤ είναι προτιμότερη της ΠΡΝ Grade: Β • Α4. Η ΕΝΤ να αρχίζει 24-48 ώρες μετά την εισαγωγή Grade: C – Η ποσότητα τροφής να φτάνει το στόχο μετά 48-72 ώρες Grade: Ε

• Α5. Σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή, η ΕΝΤ να αρχίζει μετά την ανάνηψη & σταθεροποίηση Grade: Ε • Α6. Για την έναρξη ΕΝΤ διατροφής δεν απαιτείται η ύπαρξη εντερικών ήχων ή κενώσεων Grade: Β • Α7. Η σίτιση μπορεί να γίνει είτε από γαστροστομία είτε από τη νηστιδοστομία – Η νηστιδική σίτιση εφαρμόζεται σε ψηλό κίνδυνο εισρόφησης ή γαστρικής δυσανεξίας Grade: C – Η συχνή παροχέτευση του γαστρικού υγρού αποτελεί σημαντικό λόγο για νηστιδική σίτιση Grade: Ε

Β. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

• Β1. Σε περίπτωση αδυναμίας ΕΝΤ σίτισης για 7 ημέρες από την εισαγωγή, δεν πρέπει να αρχίσει σίτιση Grade: C – Εάν ο ασθενής ήταν σε καλή κατάσταση υγείας πριν την εισαγωγή και χωρίς ενδείξεις υποθρεψίας θα αρχίσει ΠΡΝ διατροφή μετά από 7 ημέρες νοσηλείας (εάν αδυναμία ΕΝΤ ) Grade: Ε • Β2. Εάν υπάρχει ένδειξη υποθρεψίας και δεν είναι εφικτή η ΕΝΤ, άμεσα έναρξη ΠΡΝ μετά τη σταθεροποίηση Grade: C

• Β3. Σε ασθενή μετά από επέμβαση άνω κοιλίας που δεν μπορεί να λάβει ΕΝΤ διατροφή, η ΠΡΝ θα χορηγηθεί κάτω από τις εξής προϋποθέσεις: – – 5-7 ημέρες πριν και την 5-7 η υποθρεψία ΜΤΧ ημέρα, εάν έχει

Grade:

Β την 5η-7η ΜΤΧ ημέρα, εάν είναι σε καλή κατάσταση

Grade:

Β

Αλγόριθμος έναρξης διατροφικής υποστήριξης

Διάρκεια NPO status

.

< 7 μέρες λήψη τροφής > 7 μέρες λήψη τροφής ΒΜΙ < 18.5 & > 10% απώλεια ΒΜΙ > 18.5 & < 10% απώλεια D/W

.

NPO > 7 ή αλλαγή κλινικής κατάστασης Έναρξη τεχνητής διατροφής Καθορισμός οδού & ενεργειακών αναγκών

C. ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

• C1. Ο στόχος καθορίζεται από τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενή, κατά την έναρξη της σίτισης του Grade: C • Οι ενεργειακές ανάγκες υπολογίζονται με – – – εξισώσεις έμμεση θερμιδομετρία προσοχή στη χρήση εξισώσεων & παχύσαρκους • C2. Προσπάθεια χορήγησης >50-65% των θερμίδων που υπολογίστηκαν, τη πρώτη εβδομάδα νοσηλείας Grade: C

• C3. Εάν δεν μπορεί να επιτύχουμε το στόχο (100% cal) μετά από 7-10 ημέρες ΕΝΤ, να αρχίζει ως συμπλήρωμα ΠΡΝ διατροφή Grade: Ε • Η χορήγηση ΠΡΝ διατροφής νωρίτερα από 7-10 ημέρες μπορεί να είναι επιβλαβής Grade: C • C4. Να γίνεται εκτίμηση των πρωτεϊνικών αναγκών και να χορηγούνται σε αυξημένη ποσότητα Grade: Ε – – Σε ασθενείς με BMI < 30 : 1,2-2 g/kg/24h Σε έγκαυμα & πολυτραυματία: >2 g/kg/24h Grade: Ε

• C5. Στο παχύσαρκο ασθενή της ΜΕΘ με BMI >30 συνιστάται υποθερμιδική ΕΝΤ διατροφή Πρέπει να δίνεται το 60 70% των αναγκαίων θερμίδων – – 11-14 kcal/kg πραγματικού ΣΒ/24h 22-25 kcal/kg ιδανικού ΣΒ/24h • Οι πρωτεΐνες χορηγούνται με βάση το ιδανικό ΣΒ & με ρυθμό – Class I & II (BMI 30-40):>2 g/kg/24h – Class III (BMI>40): >2.5 g/kg/24h Grade: D

D. MONITORING ΕΝΤ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

• D1. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΕΝΤ να εκτιμώνται για το κίνδυνο εισρόφησης και να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα Grade: Ε – Σε διασωληνωμένους ασθενείς της ΜΕΘ ανύψωση κεφαλής σε 30-45 ο Grade: C – Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου στάγδην χορήγηση ΕΝΤ τροφής Grade: D – Χορήγηση προκινητικών φαρμάκων εάν απαιτηθεί (μετοκλοπαμίδη, ερυθρομυκίνη, ναλοξόνη) Grade: C – Θα πρέπει να εξετάζεται η μετατροπή σε νηστιδική σίτιση Grade: C – Η στοματική υγιεινή με χλωρεξιδίνη 2 φορές/d μειώνει τον κίνδυνο VAP Grade: C

G. MONITORING ΠΡΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

• G1. Λήψη μέτρων για αύξηση απόδοσης της ΠΡΝ & μείωσης των κινδύνων από: – Υπεργλυκαιμία, λοιμώξεις, ανοσοκαταστολή, οξειδωτικό στρες Grade: C • G2. Επιτρέπεται μειωμένη χορήγηση θερμίδων στο 80% του στόχου, τουλάχιστον στην αρχή Grade: C Οι παχύσαρκοι (ΒΜΙ>30) να λαμβάνουν θερμίδες & πρωτεΐνες όπως στην ΕΝΤ (C5) Grade: D • G3. Την 1 η εβδομάδα νοσηλείας στη ΜΕΘ, να μην χορηγείται με την ΠΡΝ λάδι σόγιας Grade: D

• G 4. Εφαρμογή πρωτόκολλου αυστηρού ελέγχου – της γλυκόζης ορού από στόχος 110-150 mg/dL.

Grade: Β Grade: Ε • G5. Σε ασθενείς με ΠΡΝ διατροφή, να χορηγείται iv γλουταμίνη

(0.5 g/kg/24h)

Grade: C • G6. Περιοδικά να γίνονται προσπάθειες μετάβασης από ΠΡΝ διατροφή σε ΕΝΤ. Όταν επιτευχθεί η ΕΝΤ >60%, να διακόπτεται η ΠΡΝ Grade: Ε

Ε. Ανοσοδιατροφή

• Ε1. Τα σκευάσματα ΕΝΤ σίτισης που περιέχουν Γλουταμίνη, Αργινίνη, Νουκλεοτίδια, ω-3 λιπαρά οξέα, Αντιοξειδωτικά Πρέπει να χορηγούνται σε: – Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις – Τραύμα (ΑΤΙS >20) – – Έγκαυμα >30% Ca Κεφαλής-τραχήλου – Μηχανική αναπνοή – Με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή σήψη (αργινίνη) Για χειρουργικούς ασθενείς ΜΕΘ Grade: Α Για παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ Grade: Β

• Ε2. Οι ασθενείς με ALI & ARDS πρέπει να λαμβάνουν ανοσοδιατροφή πλούσια σε αντιφλεγμονώδη λιπίδια ( ω-3, λάδι ψαριών, borage oil] και αντιοξειδωτικά (βιτ. Ε, ασκορβικό οξύ) Grade: A • Ε3. Ιδανικό θεραπευτικό όφελος από τη χρήση της ανοσοδιατροφής, οι ασθενείς πρέπει να καλύπτονται με τουλάχιστον 50-65% των αναγκαίων θερμίδων Grade: C • Ε4. Σε ασθενείς με διάρροια υπό ΕΝΤ σίτιση, να χορηγούνται σκευάσματα με διαλυτές ίνες ή ολιγοπεπτίδια Grade: Ε

F. Συμπληρωματική θεραπεία

• F 1. Η χορήγηση προβιοτικών βελτιώνει την έκβαση των ασθενών μετά από επέμβαση μεταμόσχευσης, μεγάλο χειρουργείο κοιλιάς, σοβαρό τραύμα Grade: C – Δεν υπάρχουν συστάσεις προς το παρόν για χρήση σε όλους τους ασθενείς ΜΕΘ F2. Σε όλους τους ασθενείς ΜΕΘ να προστίθενται στη διατροφή Grade: Β – αντιοξειδωτικές βιταμίνες (Ε & ασκορβικό οξύ) – ιχνοστοιχεία (χαλκός, ψευδάργυρος & ιδιαίτερα σελήνιο) – θειαμίνη σε αλκοολικούς

• F3. Να προστίθεται στην ΕΝΤ γλουταμίνη, εάν δεν υπάρχει στα σκευάσματα των ασθενών, με έγκαυμα, τραύμα, μικτό πληθυσμό ΜΕΘ Grade: Β – Χορηγείται διαλυμένη σε νερό (σκόνη), – Δόση 0.3-0.5 g/kg/24h, σε 2-3 δόσεις • F4. Δεν χορηγούνται σε βαρέως πάσχοντες αδιάλυτες ίνες Δεν χορηγούνται διαλυτές ίνες και αδιάλυτες ίνες σε ασθενείς με κίνδυνο ισχαιμίας ή δυσκινησίας εντέρου Grade: C

•

ESPEN

Σε όλους αυτούς που δεν θα λάβουν πλήρη διατροφή για 3 ημέρες, πρέπει έναρξη ΠΡΝ σε 24-48h εάν ΕΝΤ αντενδείκνυται ή δεν επαρκεί Grade: C • Ποσότητα ΕΝΤ σίτισης – Οξεία φάση (1 η εβδομάδα) ▫ 20–25 kcal/kg/ΒΣ/24h – Ανάρρωση (2 η εβδομάδα) ▫ – ▫ 25–30 kcal/Kg/ΒΣ/24h 25–30 kcal/kg/ΒΣ/24h Grade: C Grade: C Σοβαρή υποθρεψία ή χρόνιος καταβολισμός Grade: C

•

ESPEN

ΠΡΝ χορηγείται από κεντρική φλέβα (άνω κοίλη), διαλύματα με υψηλή οσμωτικότητα Grade: C – – από περιφερική φλέβα, μόνο διαλύματα με χαμηλή οσμωτικότητα [<850 mOsm/L] και μόνο για συμπλήρωση των αναγκών Grade: C Αν περιφερικά δεν καλύπτονται οι ανάγκες, θα πρέπει να χορηγείται κεντρικά Grade: C • Να προστίθεται γλουταμίνη στην ΕΝΤ μόνο σε έγκαυμα και τραύμα Grade: C • Ανοσοδιατροφή μπορεί να αποβεί επιζήμια και δεν συνίσταται σε σοβαρή σήψη (Apache > 25) Grade: B

Nutritionist Pharmacist Physician Specialist Nutrition Support Nurse Support groups St. Bartholomew’s Hospital/Science Photo Library

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ