Transcript Impfungen bei chron. Erkrankungen

Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern
Wolfgang Emminger
Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und
Gastroenterologie
Kinderrheumaambulanz
Infektionen und Autoimmunerkrankungen
 ß häm. Streptokokken A
 Rheumatisches Fieber
 Borrelia burgdorferi
 Lyme disease
 Campylobacter jejuni
 Guillain-Barré Syndrom
 Virale Infektionen
 Diabetes mellitus
 Chlamydia pneumoniae und
Epstein Barr Virus
 Multiple Sklerose
 Hepatitis C
 Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus
vulgaris, Antiphospholipid Syndrom,
Vaskulitiden
 EBV
 SLE, RA, Pemphigus vulgaris,
Riesenzellarteriitis, Wegener Gran.,
PAN, MS, Sjögren´s S., Polymyositis
 Röteln und FSME
 Chronische Arthritiden
Impfungen und Autoimmunerkrankungen
 Hepatitis B
 Hepatitis B oder Adjuvantien
 Kein Beweis SLE
 RA, Opticusneuritis, SLE,
Alopezie, MS, Vaskulitis
 Swine flu H1N1 1976/77
 GBS etwas weniger als
1/100.000. Impfung aufgelassen
 Influenza Impfung
 Meningokokkenimpfung
 Papillomavirusimpfung
 GBS:Kein Zusammenhang
 GBS: kein Zusammenhang
 GBS: nicht bewiesen, aber Fälle
Impfungen und Myopathien
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Sporadisch
HBV
Bacillus Calmette-Guérin
Tetanus
Influenza
Pocken
Poliomyelitis
Diphtherie
 Keine Zunahme von Polymyositis und Dermatomyositis
trotz Massenimpfprogrammen weltweit
Impfungen und Vaskulitis
 Hepatitis B und PAN
 Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße mit
Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)
Impfungen und RA
 Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn
bei 5,3% mit früher Polyarthritis
 Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II
Gene, jedoch Nutzen überwiegt
 Papillomavirusimpfung und AI: kein Unterschied zu
Normalpopulation
Vorgehen – Impfungen bei Autoimmunerkrankungen
Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankungen und/oder
Medikamenteninduzierter Immundefizienz
P.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine 2009;27:1523-9
 Delphi survey
 Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der
Autoimmunerkrankung klinisch
 Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert
 Kein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötig
 Vor Impfungen Antikörperbestimmung
 Lebendimpfung möglich wenn Prednison < 14 Tage
und Dauerdosis < 10 mg Prednison/Tag
 Impfungen ins Interesse stellen!!
Impfungen
Erwachsene und RA - Influenzaimpfung
Impfung notwendig und sicher, Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung.

Chalmers A. J Rheumatol 1994;21(7):1203-6
 Niedrigere jedoch schützende Antwort
 Fomin I et al Ann Rheum Dis 2006;65(2):191-4
 MTX: bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker oder MTX und TNF Blocker und DMARDs.
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology 2007;46(4):608-11

 Adalimumab: Influenza und Pneumokokkenimpfung: protektive Titer
 Kaine JL. J Rheumatol 2007;34(2):272-9

 MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX und Adalimumab.
 Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol 2008;20(3):295-9
 Sicher unter TNF Blocker.
 Salemi S et al. Clin Immunol 2010;134(2):113-20
 Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper, jedoch AK Anstiege.
 Oren S et al. Ann Rheum Dis 2008;67(7):937-41
 Antwort massiv reduziert unter B-Zell Antikörper.
 Van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010;62(1):75-81
Pneumokokkenimpfung
 Bei RA und SLE:
 Sicher und immunogen

Elkayam O et al. Clin Infect Dis 2002;34(2):147-53
 RA
 MTX: reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen
zusätzlichen mindernden Einfluß
 Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford) 2006;45(1):106-11.
 RA
 MTX: ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und
Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007
Impfungen bei Patienten mit SLE
 Hepatitis B: Impfantwort gut, etwas weniger gut als
Normalbevölkerung.
Ioannou Y. Lupus 1999;8(7):497-501
 Pneumokokken: klinisch sicher, kein Autoantikörperschub.
Elkayam O et al. Autoimmunity 2005;38(7):493-6
 Influenza: Sicher und effektiv.
 Wallin L. Acta Rheumatol Port 2009;34(3):498-502
 SLE in ruhigem Stadium: kein Flare impfbedingt bekannt.
 Abu-Shakra M. Lupus 2009;18(13):1205-8
Hepatitis A und B Impfung bei
Autoimmunhepatitis
 Gute Impfantwort
 Beran J et al Cent Eur J Publ Health 2005;13(1):20-3
Erfahrungen bei Kindern
Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis
 Influenza. 34 Patienten. Sicher.
aber: 3x häufiger Schub im ersten Monat nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung.
Malleson PN et al. J Rheumatol 1993;20:1769-73
 Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre. Sicher. Kein Schub oder klinische
Verschlechterung.
Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1128-30
 Meningokokken C:
 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der Krankheitsaktivität.
 Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol 21(Suppl):S535
 234 Patienten (1-19 Jahre): gute Anstiege der Antikörper, kein Schub der JIA.
 Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46.
 MMR Wiederimpfung: unter MTX +/- Etanercept: 15 Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder.
Gute T-Zell Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6 Monaten.
 Bei MTX + Etanercept Trend zu weniger MMR Virus spez. IFNy produzierenden T memory
Zellen.
 Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):639-46
 MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten mit Impfung. 9 mit Schub.
 Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu Nicht-geimpften.
 Heijstek MW et al. Ard.bmj.com, Mai 11 20q0.
Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des Kindes- und
Jugendalters. K. Minden et al. Z Rheumatol 2007;66:111-120
 Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA
schlechter als Referenzkollektiv
 Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen
 MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung
 Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis, soJIA) noch
schlechter immunisiert
 Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert (79%
durch ärztliches Abraten, 11% verpasst, 10%
Ablehnung durch Eltern)
 Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem Vorteil
auszugehen geimpft zu werden als die Erkrankung
zuzulassen.
 Keine Lebendimpfungen unter: hohen Cortisondosen,
Etanercept oder anderen Biologika,
Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin A
und Leflunomid (?)
Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen
 Alle Totimpfungen nach Impfplan
 Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver Therapie
 Erlaubt bei <2mg/kg Prednison oder > 10 kg KG und < 20 mg
Prednison
 Erlaubt bei >2mg/kg Prednison (>20 mg/Tag bei >10 kg KG)
 und < 14 Tage Therapiedauer,
 wenn > 14 Tage: Impfung nach 1 Monat nach Beendigung der
Therapie
 Absolut verboten: VZV-Impfung und MMR (?)
 Umgebungsprophylaxe!
 Indiziert: jährlich Influenzaimpfung
 Robert Koch Institut, STIKO
Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von Patienten mit
Immundefizienz = immunologisches Schutzschild
 Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für alle
älter als 6 Monate
 VZV Impfung: indiziert für Familienmitglieder ohne VZV
Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung eines
Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für
Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage
 MMR: keine Übertragung bewiesen, frühzeitig indiziert
 Orale Poliomyelitisimpfung: verboten
 Red Book, Center of Disease Control
Impfungen vor massiver Immunsuppression
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Patient: alles gemäß Impfplan
MMR x1-2
VZV x 2
HBV x3
DiTet
Pneumokokken
Haemophilus influenzae Typ B
Meningokokkenimpfung
Pertussis
IPV, FSME
Haushaltsangehörige:
MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza