Transcript Liv-Helen Heggland(3 3 6kb)

Hvordan kan sykepleieren i sitt daglige arbeid øke
pasientens medvirkning til sykepleie og
behandling, og hvilke etiske dilemmaer kan dette
medføre?
Liv-Helen Heggland
Ph.D – Fagutviklingssykepleier
Operasjonsavd./SUS
Brukermedvirkning i loven
•
•
•
•
Nye lover har gitt pasienter flere rettigheter
Pasientrettighetsloven (2001) §3-1
Nasjonal Helseplan 2007-2020; 2011-1015
St. melding nr. 47: Samhandlingsreformen
Definisjon av pasientmedvirkning i
forskningslitteraturen
• Ingen klar definisjon i forskningslitteraturen
• Cahill (1996) sier at pasientmedvirkning er et relasjonelt begrep:
– Sykepleier og pasient må dele informasjon, da begge har parter har
ekspertkunnskap
– Makt må overføres fra sykepleier til pasient
– Pasienten må engasjere seg i de intellektuelle og fysiske aktiviteter som
kreves for å delta og bli frisk.
• Heggland’s (2013) definisjon av pasientmedvirkning:
– Pasienten gis mulighet til å spille en aktiv rolle i beslutningsprosesser ved
å gi og motta informasjon om helsetilstand, behandlingsalternativer og
konsekvenser. Informasjonen til pasienten må dessuten være forstått av
pasienten for å sikre pasienten kontroll over eget liv og egne interesser.
– Pasientmedvirkning er en prosess med fire trinn:
• Spredning av informasjon
• Formulering av valg
• Integrering av informasjon
• Kontroll
BAKGRUNN
Fra pasient som passiv mottaker til pasient som aktiv deltaker
• Sosiale bevegelser for «Empowerment» (Rappapport,
1984; Stang 1998; Askheim, 2003)
• Brukerorganisasjonenes kamp for å få
brukermedvirkning på den helsepolitiske agendaen
(Andreassen, 2005)
• New Public Management med fokus på økt
pasientinnflytelse og valgfrihet (Christensen & Lægreid, 2011)
• Økt tilgang til helseinformasjon, blant annet via
internett (Grund, 2006)
• Bedre utdannede pasienter (Grund, 2006)
Sykepleiefagets grunnlag
(Norsk Sykepleierforbund, 2011; Nortvedt, 2007)
• Respekten for det enkelte menneskets liv og
iboende verdighet
• Medisinske verdier og den «Hippokratiske ed»
• Barmhjertighet, omsorg og respekt for
menneskerettighetene
• Kunnskapsbasert sykepleie
– forskningsbasert kunnskap
– erfarings basert kunnskap
– brukerkunnskap
Møtet mellom pasient og sykepleier
(Pedersen, 2011)
Pasientens
autoritet:
Symptomer
Livshistorie
Behandlingsforløp
Livsverdier
Andre ressurser
Felles oppgave:
Mobilisere krefter
til å bekjempe
sykdommen
Dele kunnskaper
Valg av den beste
behandling
Sykepleiers
autoritet:
Helsefaglighet
Veiledning
Omsorg
Hvordan kan pasientmedvirkning økes
i sykepleie og behandling?
Individnivå:
1. Skape åpenhet for dialog (Sahlsten et al., 2005, 2009; Martinsen, 1990)
2. Innhente og gi informasjon (Heggland & Hausken, 2012)
3. Klargjøre behandlingsalternativer (Heggland & Hausken, 2012)
4. Integrere informasjon (Heggland & Hausken, 2012)
5. Overføre beslutningsmyndighet/kontroll (Heggland & Hausken, 2012)
6. Bidra til å styrke pasientenes autonomi (Molven, 2009)
Organisasjonsnivå:
7. Tiltak (intervensjoner for å bedre brukermedvirkning og bedre
læringsklimaet for å få dette til) (Storm, 2009)
8. Bidra til ny oppgavedeling (Styringsdokumentene for helseforetakene for 2013 og
Jonas Gahr Støres tale på Helseforetaksmøtet 30.1.2013)
Organisasjons- og samfunnsnivå
9. Jobbe politisk og fagpolitisk (jfr. Nordisk ledelsesmodell)
Skape åpenhet for dialog
(Martinsen, 1990; Sahlsten et al., 2005, 2009; Mead & Bower, 2000;
Habermas, 1981; Foucault, 1973)
•
•
•
•
•
•
•
Vise respekt
Være vennlig, positiv og imøtekommende
Skape trygg atmosfære
Sette seg inn i pasientens situasjon
Være aktiv lytter
Bekrefte pasientens evne til egenomsorg
Forstå den syke ved å bruke egne hverdagslige
erfaringer
Innhente og gi informasjon
• Medisinsk kunnskap om relevant sykdom
eller helseproblem og dens behandling
• Helseopplysninger om pasient
• Annen relevant informasjon om pasientens
situasjon
Klargjøre behandlingsalternativer
• Gi informasjon om pasientens valgmuligheter når det gjelder
behandling eller pleie
• Følge opp pasienten ved å svare på spørsmål pasienten har
behov for å oppklare
• Konsekvenser av behandling
• Eksempler på kriterier for valg av behandling:
– Overlevelse etter ett eller fem år (altså liv død eller
livsforlengelsesproblematikk)
– Smerter på kort eller lang sikt
– Behov for medisinering og bivirkninger av behandling
– Psykisk belastning eller helse
– Livskvalitet
– Sykehusets/helsevesenets ressursbruk opp mot overlevelse/smerter/
livskvalitet
Integrere og sammenfatte informasjon
• Informasjon gis både muntlig og skriftlig
• Tverrfaglig samarbeid og kunnskapsdeling
mellom leger og sykepleiere
• Felles møter mellom sykepleiere og leger
• Sykepleiere må aktivt innhente kunnskap for å
kunne besvare pasientens spørsmål
Overføre beslutningsmyndighet
• Er informasjonen til pasienten god nok?
• Har pasienten forstått den informasjonen han
har fått?
• Har pasienten kapasitet nok til å handle i tråd
med egne ønsker og verdier?
• Har pasienten tatt beslutninger uten noe form
for ytre press? (Ruyter et al., 2009)
Bidra til ny oppgavedeling
• Mer kunnskap og opplæring
• Mer spesialiserte sykepleiere – både
spesialistutdanning og «ekspert-sykepleie»
(Benner, 1997) med relevans for avdelingen
• Annen oppgavedeling på sykehus
Tiltak/intervensjoner for å øke
pasientmedvirkning
• Praktisk gjennomføring av brukermedvirkning i
praksis i psykisk helsearbeid (Storm et al., 2009)
• Praktisk gjennomføring av pasientmedvirkning
for pasientgrupper innen fertilitet, gastro og
obstetrikk i somatisk sykehus (Pedersen, 2011)
Jobbe fagpolitisk og politisk
• Bidra aktivt til å utvikle eget fag
–
–
–
–
På egen avdeling (avdelingsmøter)
Faggrupper
Initiativ overfor andre faggrupper
Fagforeningen
• Initiere og bidra til tverrfaglig samarbeid og ny
oppgavedeling
• Bidra til diskusjoner om ressurser og prioriteringer i
helsesektoren
• Involvere pasientene i det fagpolitiske arbeidet
• Bidra til at brukerutvalgene på helseforetakene får en
aktiv rolle og et reelt innhold
Mulige etiske dilemma i sykepleierens
arbeid med å øke
pasientmedvirkningen
Etisk dilemma – definisjon
(Slettebø, 1997)
• Etiske dilemma: en valgsituasjon mellom to eller flere
verdier hvor begge alternativene er ønsket, eller alternativer
som begge medfører uønskede konsekvenser
• Etiske problemer: verdikonflikter med usikkerhet om
type kunnskap som er nødvendig for beslutning, de vekker
forvirring, og løsningen har betydning for synet på mennesker
og dets relasjoner
• Etiske vanskelige situasjoner: det står verdier på
spill, som det av ulike grunner kan være vanskelig å få realisert
i situasjonen
Etiske teorier
(Brinchmann, 2005; Ruyter et al., 2007; Molven, 2009)
• Pliktetikk
• De fire prinsippers etikk
– Velgjørenhet: plikten til å gjøre godt mot andre
– Ikke å skade: plikten til å ikke skade andre
– Autonomi: plikten til å respektere autonome personers beslutninger
– Rettferdighet: plikten til å behandle like tilfeller likt (formell
rettferdighet). Plikt til å fordele ressurser rettferdig
(fordelingsrettferdighet)
• Konsekvensetikk
• Nærhetsetikk
• Dydsetikk
Ulike pasienter og ulikt innhold i
pasientmedvirkning
•
•
•
•
•
•
Pasient i sykehjem: pasient-sykepleier
Reell
Foreldre – barn på helsestasjon: Pasient-sykepleier konflikt
Kirurgisk pasient: Pasient-lege
Døende pasient : Pasient-pasient
Kritisk syk intensivpasient: Pasient-pårørende
Potensiell
Pasient med kronisk sykdom: Pasient-sykepleier
konflikt
Eksempel: Ernæring
Olga kommer på sykehjem 92 år gammel. Hele
livet hadde hun spist grovbrød med smør og
sukker på. Dette ønsket hun på sykehjemmet
også, men sykepleierne sa nei. Det vil si
pleiepersonellet var ikke enige, og det ble en
stor diskusjon. Etter noen uker, fikk Olga sukker
på skiva.
Pleiepersonellets etikk: konsekvensetikk og
siden
Eksempel: Kan vaksinasjon være farlig
for barnet mitt?
• På en helsestasjon møter helsesøster en engstelig
mor som lurer på om hun skal vaksinere barnet sitt
eller ikke. Vaksinasjon er anbefalt av
helsedirektoratet og er bra, sett både fra et
samfunnsnyttig- og et individuelt perspektiv. Men
det er likevel en gitt sannsynlighet for at det kan
oppstå bivirkninger og komplikasjoner.
• Etisk modell: Pliktetisk eller konsekvensetisk modell
Eksempel: Kirurgisk pasient
En far fikk slag allerede som 55åring. Da han var 77 fikk han kreft
i urinblæren og var inn og ut av sykehuset mange ganger. Han ble
lei av livet og ville bare hjem. Mor nølte, og ville ikke han skulle
dø hjemme. På tross av dette, ble han operert for kreft i
urinblæren, men var sliten og sluttet å spise. Legen mente at nå
som han hadde operert, var det pasientens plikt å ta til seg
næring, slik at han kunne bli frisk. Han insisterte på og snakket
pasienten til å akseptere mating med sonde. I samtale med
sykepleierne, fortalte pasienten at han egentlig ikke ønsket
dette. Barna støttet faren. Til slutt var det sykepleierne som skar
igjennom og ba legene la han få lov til å dra hjem. Han døde
hjemme ti dager etterpå.
• Etisk modell i bruk hos legen: Pliktetikk
• Etisk modell i bruk hos sykepleier: Nærhetsetikk
Eksempel: Døende pasient på sykehjem
På grunn av plassmangel lå en døende pasient sammen med en annen
pasient på et lite enmanns-rom. Pårørende ønsket å få være alene med den
døende pasienten. Sykepleieren orienterte medpasienten om situasjonen,
men denne personen ville absolutt ikke flytte ut på gangen. Medpasient
hadde opplevd å bli flyttet fra pleiehjem til pleiehjem og fra rom til rom på
dette pleiehjemmet på grunn av plassmangel. Han følte seg som en
«kasteball». Han ville absolutt ikke flytte ut på gangen eller på dagligstuen.
Sykepleieren gav ham en ekstra sovetablett og lot ham bli liggende på
rommet.
• Etisk modell hos sykepleier:
-Konsekvensetikk
-De fire prinsippers etikk – Velgjørenhet og
autonomi
Eksempel: Intensivpasient
• Pasienten har ALS som er en nevrologisk sykdom som fører til
at pasienten får pusteproblemer utover i sykdomsforløpet. I
forbindelse med akutt respirasjonssvikt ble pasienten lagt inn
på sykehus og måtte få innlagt en trakealtube og ventileres via
trakeostomi, som er et kirurgisk laget hull på halsen med en
tube inn til trakea/luftrøret. Pasienten hadde ikke på forhånd
tatt noen avgjørelse på om han ønsket å bli behandlet med
respirator eller ikke. Både sykepleier og lege har kontakt med
pasient og pårørende for å finne ut hva pasienten egentlig
ønsker.
• Legens etikk: pliktetikk
• Sykepleiers rolle: pliktetikk
Kronisk syk pasient med KOLS
• En kvinne på 65 var veldig syk av KOLS og var innlagt på
sykehus/intensiv avdeling med full behandling. Pasienten
valgte selv å avslutte all behandling og ble overført til avdeling
og deretter til sykehjem. Mot alle odds kom hun seg på beina
igjen. I samtale med sykepleier fortalte hun der at hun ikke
husket noen ting - hverken behandling eller at hun valgte å
avslutte behandling. Syke lungepasienter har høy PcO2 og lav
O2 metning i blod og kan derfor være uklare og ikke
tilregnelige. Kvinnen ble deretter satt på relevant behandling.
• Etisk modell for sykepleier: De fire prinsippers etikk - velgjørenhet
Sykepleiers posisjon
• Modell A
Lege
Sykepleier
Pasient
Pårørende
• Modell B
Sykepleier
Pårørende
Pasient
Konklusjon
• Pasientmedvirkning er lovpålagt
• Pasientmedvirkning er et relasjonelt begrep og virkeliggjøres i en
prosess
• Pasientmedvirkningen kan økes med tiltak på både individuelt og
organisatorisk nivå
• Strukturell og profesjonell makt kan begrense pasientmedvirkning
• Behandlere, pasienter og pårørende kan ha ulike mål. Målene kan
være vanskelige å tolke og skape etiske dilemma
• Etiske teorier er redskaper i vanskelige situasjoner og kan også
brukes for å styrke pasientenes medvirkning
• Etiske dilemma og vanskelige valg bygger mer på skjønn og legesykepleierkunst enn på vitenskap (Hjort, 2006)