Transcript CAS CLINIQUE - Réanimation Médicale

PANCREATITE AIGÜE
CAS CLINIQUE:Mme R
Femme :80A
Admise en réanimation pour détresse
respiratoire aigue post pancréatite aigüe.
HDLM
Le 4/12:Adressé aux Urgence St roch par son
MG
Dlr abdo diffuse en barre
• +/- nausées, vomissements
•
Le 4/12:Transfert en STC gastro pour P.A
Le 5/12:Transfert en réa pour détresse
respiratoire
EXAMEN CLINIQUE
T.A:130
pouls:103
54
cardio_-vasc:BDC assourdis
Pulm:polypnée;baisse du MV bilatéral
Abdo:ventre pléthorique;dlr diffuse avec
défense;murphy +
Imagerie:P.A Balthazar E d’origine biliaire
PANCREATITE AIGÜE
EPIDEMIOLOGIE
Incidence: 5000 K /an
prévalence: 0.4%
Age moyen au moment du diagnostic:55A
légère prédominance masculine
Mortalité globale: 10%
variation en fonction de la gravité
de la P.A
PHYSIOPATHOLOGIE
PANCREAS PHYSIOLOGIQUE
• 2 Fonctions: -fonction endocrine =insuline
-fonction exocrine = Ez pancréatiques
PANCREATITE AIGÜE
Activation des Ez pancreatiques au sein du pancreas
RAPPEL ANATOMIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
PANCREATITE AIGUË
• Effet local des Ez pancreatiques:
- protéolyse avec liquéfaction de la glande
- lipolyse avec liponécrose responsable de
coulées de necrose.
- inflammation
• Effet systemique des Ez pancréatiques
ETIOLOGIES
2 étiologies principales
• lithiase biliaire(VBP+++) :40%
• Alcool: 40%
Autres
• Métaboliques (hypercalcémie,
hyperlipoprotéinemie)
• Médicamenteuse
• Obstruction canaux pancréatiques (pancreas
divisum,pancreas annulaire,tumeur
intracanalaire..)
• Post-op; post-traumatique; post-ERCP
• Infections, maladies systémiques, génétique
• Idiopathique :10%
RAPPEL ANATOMIQUE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Signes fonctionnels abdominaux
–Dlr abdo (100% K),epigastrique, brutale,
transfixiante
–Iléus reflexe
Signes fonctionnels extra abdominaux
–Absence de fièvre si P.A non compliquée
–Subictère
–Signes de choc
DIAGNOSTIC CLINIQUE
SIGNES PHYSIQUES
Discordance importante entre gravité de la
pathologie et pauvreté des SP
- défense epiG
- météorisme, BHA diminués, +/ascite
- Examen général: SP de choc
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A visée diagnostique
• Amylasémie/ amylasurie
• Lipasémie
A visée pronostique
• GB
• Glycémie,glycosurie
• Bilan coag ;TCA; Plq; hemoc…
IMAGERIE
ASP
• Peu d’intérêt pour diagnostic de P.A
Echographie
• Intérêt pour diagnostic étiologique: MEE
lithiase
TDM
• Affirmation du diagnostic
• Différenciation des formes anatomiques de
P.A
• Evaluation des éléments pronostiques
DIFFERENTES FORMES
P.A OEDEMATEUSES
• Forme bénigne
• Guérison sans séquelles
P.A NECROTICO-HEMORRAGIQUE
• Forme grave
La forme oedémateuse peut évoluer vers la
P.A nécrotico-hémorragique
IMAGERIE
IMAGERIE
IMAGERIE
IMAGERIE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Lithiase cholédoque
Ulcère perforé
Infarctus mésentérique
Occlusion intestinale
Salpingite
GEU
COMPLICATIONS LOCALES
NECROSE PANCREATIQUE
INFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUE
Complication loco régionale la plus grave
PSEUDO-KYSTES
ABCES
COMPLICATIONS GENERALES
INFLAMMATION SYSTEMIQUE
A l’origine de chocs , de défaillance
multiviscérale
COMPLICATIONS GENERALES
PULMONAIRES:OAP lésionnel,épanchements
CARDIO-VASC: Choc hypovolémique
RENALES: IR fonctionnelle, nephropathies
PSY: agitation, sd confusionnel
SEPTICEMIES
NEURO:Encéphalopathies métaboliques
CRITERES PRONOSTIQUES
SCORE DE RANSON
Critères à l'admission
-âge>55ans
Critères à 48h
-GB>16 000/mm3
-chute de l'hématocrite de
plus de 10points
-urée sanguine>1,8mM
-glycémie>11mM
-calcémie<2mM
-LDH>1,5N
-PO2<60mmHg
-ASAT>6N
-chute des HCO3->4mEq/l
-séquestration liquidienne>6l
(perfusions - [diurèse +
volume de l'aspiration
gastrique])
CRITERES PRONOSTIQUES
BALTHAZAR
A: pancréas normal
B: élargissement diffus ou localisé du pancréas
C: stade B avec une infiltration graisseuse
péripancréatique
D: présence d'une seule coulée pancréatique
E: 2 coulées pancréatiques au moins
TRAITEMENT MEDICAL
Expansion volémique
 Aspiration naso-gastrique , jeûne strict
Antalgiques
Apport calorique
ABthérapie: formes sévères
Ventilation assistée: IR par oédème lésionnel
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Traitement étiologique
• traiter la lithiase+++
Traitement des complications locales
CONCLUSION
PA = affection cliniquement dominée par la
douleur qui représente une complication grave
de la lithiase et de l’alcoolisme.
recherche d'une étiologie biliaire importante
complications fréquentes
traitement médical (réanimation)+++
 pronostic variable