Transcript caso clínico ca.próstata

CASO CLÍNICO CA.PRÓSTATA
"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor,
la electricidad y la energía atómica.
Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein)
Dra. Belén González Gragera
Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor
(ION), Mallorca
HISTORIA CLÍNICA
• Varón 68 años
• AP: No hábitos tóxicos, enfermedades o alergias
• EA: Historia de Prostatismo obstructivo
Consulta a médico AP que realiza PSA:17
Remitido a Urología (Ago/03)
• Exploración física: BEG
Tacto Rectal: Próstata adenomatosa, grado III-IV,
consistencia dura, límites conservados
Resto sin interés
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ESTUDIO EXTENSION
• Ecografía transrrectal (32cc): próstata asimétrica, heterogénea con
calcificaciones y nódulo hipoecóico.
Toda la zona periférica es hipoecogénica perdiendose la
ecoestructura prostática normal con límites difusos.
• Anatomía Patológica: ADENOCARCINOMA convencional
Grado de Gleasson: 4+3 = 7/10, Proporción de tejido prostático
afecto por el carcinoma: 65 %, Número de cilindros afectos por el
carcinoma: 3/3. No Invasión perineural ni vascular.
• GGO ósea: captación sospechosa en ambas palas iliacas.
• TC abdomen superior y pelvis s/c contraste:
Neoplasia prostática con signos sugerentes de infiltración de la
grasa periprostática y vejiga.
Adenopatía retroperitoneal paraaórtica izquierda 9mm y
en bifurcación iliaca izquierda de 11mm.
Lesiones blásticas nodulares en D12, cuello femoral izq.
y palas ilíacas.
IMÁGENES DEL TAC
Próstata de tamaño normal con
crecimiento del lóbulo medio, límites
mal definidos y signos de infiltración de la
grasa periprostática.
No se descarta infiltración de vejiga
Lesiones blásticas nodulares en
ambas palas iliacas
VALORACION DIAGNOSTICA Y PLAN
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
Gleason 7 y PSA: 17,
Estadio cT3-4N1M1 (M1óseas)
(ECOG:0, Semiología urinaria, no dolor óseo)
Plan terapéutico:
BLOQUEO ANDROGÉNICO COMPLETO
(Goserelina + Bicalutamida)
FASE HORMONOSENSIBLE
• Oct/03: BAC con nadir PSA:0,2 a los 7meses
(2años)
• Julio/05: PB, Suspensión del Antiandrógeno
(3meses sin resultado )
Análogo LH +
Antiandrógeno
Ketoconazol
Remitdo a
Oncología
Suspension
Antiandrógeno
FASE ANDROGENO-INDEPENDIENTE
Remitido a Oncología en Nov/05:
Asintomático (no dolor óseo ni clínica miccional), ECOG:0
PSA: 15. Progresión biológica y radiológica
• TAC: Disminución del tamaño de las adenopatías
retroperitoneales. Metástasis óseas con cambio en el
patrón de afectación
• GGO: acúmulos en cresta ilíaca y L1-L3, otros de
<intensidad en hombro dcho y arco costal izq. Bajo
• Rx torax: sin alteraciones
Dic/05: Ketoconazol 400mg/12h + Hidrocortisona
(2meses): Progresión Bioquímica
FASE HORMONORREFRACTARIA
• Febr/06: 1ªlínea de QT Taxotere-Prednisona x 8ciclos
Respuesta Parcial no agotada (PSA:12)
(PB con ILP: 5m)
• Enero/07: Retratamiento Taxotere-Prednisona x 8, RP
Excelente tolerancia: Astenia g.1, Toxicidad ungueal g.2.
(PB con ILP:5m)
2ºciclo
↑PSA
1ºTxt-P
2ºTxt-P
QT LÍNEAS SUCESIVAS
• Abri/08: 3ªlínea QT Estramustina-VNR x 8ciclos, EE
No toxicidad. Ecocardiograma control: FEVi 65%
S.Depresivo (problemas de relación): Psicoterapia y AD Respuesta+
GGO: aumento de las lesiones óseas
(PB y PR con ILP: 3m)
• Enero/09: 4ªlínea QT Mitoxantrone-Prednisona x 9 + A.Zoledrónico
EE
• Julio/09: Compresión medular (Progresión clínica no PB)
HD
Antiandrógeno
Co mpresión
medular
QT
metronómica
Estramustina
VNR
Mtx-P
Co mpresión
medular
COMPRESIÓN MEDULAR
Ingresa por astenia y anorexia de 1sem de evolución, no refiere dolores óseos pero
sí debilidad en MMII que dificulta la deambulación, oliguria y estreñimiento
EF: Conserva estado gral. Nivel sensitivo, paraparesia 4/5, hiperreflexia.
• RMN COLUMNA: Afectación metastásica difusa en raquis.
Compresión medular en D4 por masa de partes blandas epidural en D4-D5. Masa
de partes blandas epidural anterior en L4-L5, S2.
REHABILITACION Y PALIACION
• Dexametasona + RTpaliativa (1fracción de 5 Gy y 7fracciones de 3
Gy/f) + Rehabilitación: recuperación funcional (SyF)
• Traslado a H.Paliativos (RHB/Fisioterapia): silla-andador-muletas
• Ago/09: 5ªlínea QT Ciclofosfamida-Dexametasona, PB
En domicilio desde Oct/10: seguimiento ESAD
“Realmente, muy bien”, no dolor. ECOG:2
FASE TERMINAL DE LA ENFERMEDAD
• Febr/10: Progresión bioquímica/clínica (nicturia y lumbalgia con
paraparesia MMII que precisa nuevo ingreso en H.Paliativos:
Dexametasona dosis alta + RHB con resultado positivo, Morfina)
“Ganas de seguir luchando”
Sigue QT metronómica (10meses total), PB y PC
• Ago/10: nueva línea tto Bicalutamida dosis altas (10días)
Ingresa por Toxicidad constitucional y deprivación corticoidea
Progresión tumoral: Traslado a H.Paliativos
EXITUS en Oct/10: SV 7años
EL PACIENTE DE “LA REGLA DEL 5”
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Nació en 1935
Diagnóstico de Ca.próstata el 5/10 de 2003
Hormonorrefractario desde el 2005 y durante 5 años
5 líneas de QT con ILP: 5meses
EXITUS en 10/2010
• Y… con los 5 sentidos puestos en la Vida y en su Enfermedad
“La causa quinta es la energía: es la
capacidad de adaptación que tiene la vida
y la naturaleza en cualquier ambiente
hostil capaz de transformarlo y hacer de
él un lugar habitable mediante una
gestión impecable de la energía”.
VOLVAMOS SOBRE NUESTRO PASOS…
GUIAS CLINICAS DE TRATAMIENTO
2ª MANIOBRAS HORMONALES
CALG 9583: 260p CPHR
BHC con retirada AA +/- Ketoconazol.
– Respuesta del PSA: 11 % vs 27 % (P<0,01) a
favor del grupo tratado con ketoconazol.
– RO: 2% vs 20% (7% luego)
– SG similar en ambos grupos (“crossover”).
– Pcientes con descenso de PSA >50% (32%):
> SG (41m vs 13m, p<0,001).
Descensos PSA 20-50% y medianas de duración de la respuesta
3-6 meses. Aunque, no han demostrado aumentar supervivencia
son de uso habitual. Terapia factible con pocos efectos
secundarios y bajo coste
Eric J. Small, MD A PHASE III TWO-ARM RANDOMIZED STUDY COMPARING ANTIANDROGEN WITHDRAWAL ALONE VERSUS ANTIANDROGEN WITHDRAWAL COMBINED
WITH KETOCONAZOLE AND HYDROCORTISON IN PATIENTS WITH ADVANCED PROSTAGE CANCER. JCO 2004;22:1025-1033.
Schellhammer PF et al. J. Urol 1997;157:1731-5.
Ryan CJ ET AL: Curr Oncol Rep 2005;7:228-33.
Kelly 1993, Joyce 1998, Small 1996, Sator 1994, Small 1997;157, Orlando 1998.
Median OS
19.2 m
16.3 m
HR 0.76 (0.62-0.94)
P=0.004
NOMOGRAMA TAX-327
RESULTADOS INTERESANTES DEL TAX-327
Minimally Symptomatic
FACT-P > 128, PPI < 2, AS < 10
Median OS
Minimally
Symptomatic
More
Symptomatic
25.6
P=0.009
Factores independientes predictores de Supervivencia:
reducción PSA (45 vs 32%)
mejoría Dolor (35 vs 22%)
pero no la Calidad de Vida
17.1
CUÁNDO EMPEZAR LA QT
• Pacientes sintomáticos
• Paciente asintomático con factores de mal
pronóstico:
- enfermedad visceral
- elevado nº localizaciones M1
- progresión de la enf.medible o en GGO
• Paciente asintomático sólo con elevación PSA:
PSADT < 55días, PSA basal > 114
EFECTO “FLARE-UP”
Sin detrimento en la SV global ni la
Supervivencia libre de progresiòn
Nelius T: The prostate. 69: 1802-1807, 2009
RETRATAMIENTO CON DOCETAXEL
• 1ª línea: 42pacientes
• 54% respuesta PSA
• 2ª línea: 10p
• 70% respuesta PSA
• 3ªlínea: 3p
(SV: 13m, SV 1año: 52%)
Tiempo 1ª-2ªlínea: 24sem
Tiempo 2ª-3ªlínea: 26sem
Sin aumento de la toxicidad
hematológica
≠ tto intermitente (ASCENT)
Ansari J et al: Oncology Reports 20: 891-896; 2008
MITOXANTRONE EN SEGUNDA LÍNEA
Resultados similares en otras series
Mejor respuesta con Mtx-Txt que Txt-Mtx.
Beethold DR et al. Ann Oncol 2008; 19:1749-1753
VINORELBINA Y ESTRAMUSTINA
• Estudios fase II: actividad sinérgica de la combinación
Estramustina + Vinorelbina/Vinblastina
(RO y respuestas del PSA hasta 60%)
ECs fase III 1ªlínea: VBL+E mejor que VBL (RO: 25%vs3%,
SLP: 3,7vs2,2m, y SV: 12,4vs9,4m) y VNR+HC mejor
• Meta-análisis de Estramustina (+QT) en CPHR:
aumento absoluto de SV 9,5%, mejor R del PSA (RR 0,53)
Pero ↑eventos tromboembólicos g.3-4
Hudes G et al. J Clin Oncol. 1999;17(10):3160.
Fizazi K et al. Meta-analysis of Estramustine in Prostate Cancer (MECaP) Trialists'
Collaborative Group. Lancet Oncol. 2007;8(11):994.
QT METRONÓMICA
Administración continua de bajas dosis, a intervalos
regulares, sin descanso y durante largo período de tiempo
Target: célula endotelial (célula tumoral resistente)
-Raghavan demostró en 1993 que la Ciclofosfamida
oral tenía impacto en la Respuesta del PSA (25%) y
Remisiones objetivas (20%) de pacientes con CPHR
-Lord y Nicolini lo confirman obteniendo EE (37%)
con Respuestas duraderas (7,5m) y mSV 12-17m
VEGF como Marcador de Respuesta (Fontana)
Raghavan D et al. Br J Urol 1993; 72: 625
Fontana A et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 9454
ESTUDIOS CON QT METRONÓMICA
Respuesta PSA>50%: 20-40%. EE: 29-6%. PT (PSA>25%): 20-25%
Duración de Respuesta: 8m. Tiempo a la Progresión: 9m. Svmediana: 14-24meses
Beneficio clínico (mejoría dolor): 60%
Nelius T et al. Cancer Treat Rev. 2011 Jan 27. [Epub ahead of print]
BENEFICIOS DE LA QT metronómica
- Respuestas PSA y RO
- Control del dolor y mejor QoL
- Escasa Toxicidad
- Coste-efectiva
Posibles aplicaciones de la QTmetronómica:
. Pacientes refractarios a Docetaxel
. En los intermedios del tto intermitente
. Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Docetaxel
Pero precisa buena adherencia al tto y puede crear Resistencias*
Buen candidato para Estudios futuros (establecer la secuencia óptima)
*Emmenegger U et al. Neoplasia. 2011 Jan;13(1):40.
A debate en la COMPRESIÓN MEDULAR
• Glucocorticoides: Dosis altas (100mg/día) vs dosis bajas
(16mg) e incluso no (Cochrane*)
• Valorar estabilidad de la CV: fijación quirúrgica
• RT externa: dosis y esquema
• Cirugía agresiva de debulking:
Laminectomía + estabilización anterior
con metilmetacrilato + RT (ECrandom)**
• Bloqueo Androgénico y QT
* George R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;
** Patchell RA et al. Lancet. 2005;366(9486):643.
ZOLEDRÓNICO REDUCE EVENTOS ÓSEOS
P = .028
60
49
Patients With SRE, %
50
40
Zoledronic acid 4 mg (n = 214)
Placebo (n = 208)
38
33
30
26
25
17
20
8
10
4
6
7
2
4
0
Any SRE
Radiation
to Bone
Fractures
Spinal Cord
Change in
Compression Antineoplastic
Therapy
Saad F, et al. Eur Urol Suppl. 2007;6(11):683-688.
Surgery
to Bone
0
1
HCM
29
RESPUESTA FOSFATASA ALCALINA
Los Niveles de marcadores de recambio óseo (FA, CTX, P1NP) se han
correlacionado con las complicaciones esqueléticas, progresión de la
enf.metastásica y muerte
El tratamiento con Zoledrónico reduce los niveles séricos de los marcadores
Aumento FA
Marzo/08
Inicio
Zometa
QT
metronómica
Mitoxantrone
Prednisona
Lipton A, et al. Cancer. 2008;113(1):193-201;
Saad F, et al. Clin Genitourin Cancer. 2007;5(6):390-396.
Evento óseo
QUÉ HUBIÉRAMOS HECHO AHORA?
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Retirada AA y… (no Ketoconazol) Abiraterona o MDV310
1ªlínea: Docetaxel-Prednisona (y tb Retratamiento)
2ªlínea: Cabazitaxel o Abiraterona
3ªlínea: Abiraterona o Cabazitaxel?
4ªlínea: QT metronómica
Nuevos opiáceos: Oxicodona-Naloxona
Ac.Zoledrónico antes o Denosumab
Descompresión quirúrgica “circunferencial”de CV? + RT
(< 65años y < 48h de paraplejia)
Fizazi K, et al. ASCO 2010, abstract LBA4507
Patchell RA, et al. Lancet. 2005;366(9486):643
…No todo lo que cuenta puede ser contado y
no todo lo que puede ser contado cuenta…
(Albert Einstein)
…GRACIAS