Transcript Trayectoria o vía clínica para la gestión del paciente en un

TRAYECTORIA PARA LA GESTION
DE PACIENTES EN UN PROGRAMA
DE INSUFICIENCIA CARDIACA
GINA GONZALEZ ROBLEDO
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL DEL MAR
IV CURSO ITERA OCTUBRE 01/2011
¿Qué es una vía clínica en paciente
crónico?
¿Cuál es la importancia de
establecer una vía clínica?
Ventajas
•
•
•
•
•
Único instrumento
Basado en la evidencia
Soportado en algoritmos de decisión
Adaptable
Detallada en función del tiempo
Preliminares
• Estratificación del riesgo clínico y psicosocial
• Identificación de cuidador competente
• Identificación de su centro de primaria y
enlace
• Clasificación del tipo de seguimiento
¿Cuándo comienza?
Elementos de seguimiento clínico
Promoción del autocuidado
Seguimiento con telemedicina
Tipos de contacto con el paciente
• Telefónico
• Visitas presenciales
• Videoconferencia
• Atención en Hospital de día
Tipos de visitas
Visita educativa
Visita de enfermería
Visita conjunta
Visita farmacéutica
Cronograma
Vista domiciliaria - telemedicina
Visitas educativas
• Semana 3: Conocimientos sobre la
enfermedad y signos de alarma
• Semana 6: Dieta y hábitos saludables
• Semana 9: Fármacos
• Semana 12: Repaso y test de conocimientos
• Visita extra: Individualizada
Visita educativa 2 de la semana 6
• Alimentos ricos en
sodio
• Consejos en compra
• Sustitutos de la sal
• Alimentos con sal
escondida
Trucos y técnicas culinarias
Valoración pretest
Marco conceptual
Valoración de conocimientos aprendidos
Registro de la actividad
TEST DE AUTOCUIDADO
Visita enfermería 3 semana 9
- Anamnesis
-Parámetros clínicos
determinantes de titulación
-Algoritmo de titulación
-Valorar resultado de
analíticas
-Test de auto cuidado
- Registro
-Retroalimentación
-Notificación de cambios
Parámetros de evaluación
Algoritmo de titulación de
betabloqueantes
Escalas de tratamiento
INICIO
HIPOTENSION SINTOMATICA
REDUZCA AL 50%
DIURETICO
DIURETICO CADA 48 H
STOP VASODILATADORES SIN
EVIDENCIA
STOP DIURETICO
REDUZCA AL 50% HIDRALAZINA Y NITRATOS
STOP HIDRALAZINA Y NITRATOS
REDUZCA AL 50% DE ARA II
STOP ARA II
REDUZCA AL 50% IECA
STOP IECA
REDUZCA AL 50% BETABLOQUEANTES
•
STOP BETABLOQUEANTE Y VALORACION MEDICO
Visita farmacéutica 1 mes 1
•Anamnesis dirigida
•Encuesta de adherencia
•Test de Morisky Green
•Educación farmacéutica
•Registro de la actividad
•Emision de la pauta de
infowin
Infowin
&
SPD
Visita extra
Y si algo anda mal?
•
•
•
•
Contacto telefónico
Atención en hospital de día
Visita presencial con el facultativo
Analítica alterada
Constantes alteradas
Analíticas alteradas
ESCALA DE DIURÉTICOS
FUROSEMIDA ENDOVENOSA +
HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg
FUROSEMIDA ORAL EN AMPOLLA 250 mg + 25 mg
HIDROCLOROTIAZIDA
FUROSEMIDA ORAL 200 MG+ 25 MG HIDROCLOROTIAZIDA
FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 160 mg
FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 80 mg
FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 40 mg
FUROSEMIDA ORAL COMPRIMIDOS 20 mg
PRESENCIA DE SÍNTOMAS
SÍNTOMAS GRAVES?
1.
2.
3.
4.
Dolor torácico
Disnea de
reposo
Síncope o
presíncope
Palpitaciones
FC >120 por min
FC<40 por min
TAS>200 mmHg
TAS<80 mmHg
SI
No hay síntomas graves
BIOMEDIDAS RANGO GRAVEDAD?
NO
SINTOMAS DE DESCOMPENSACION?
SI
Al menos uno de:
1.
Aumento de peso
2.
Aumento de peso mas disnea
3.
DPN
4.
Edemas
5.
Ortopnea
SI
NINGUNO
Sospecha de proceso
intercurrente?
Desencadenantes
•
Transgresiones de dieta,
sal y otros
•
Incumplimiento terapéutico
•
Fármacos prohibidos
APLICAR PROTOCOLO
DE DIURETICOS SEGÚN
LA ESCALA
Y
VALORAR BIOMEDIDAS
72 HORAS
MEJOR
IGUAL
PEOR
Refuerzo educativo
Visitas conjuntas
• Presencial y telemedicina
Protocolo de anemia
Protocolo de anemia
Rehabilitación cardiaca
Rehabilitación cardiaca
Circuito de conexión con primaria
• Interés del facultativo
de primaria
• Comunicación
bidireccional
•Actualización del tratamiento
y pruebas
•Analíticas
•Recetas
•Valoración clínica
Derivación del paciente
• Cardiólogo de zona
• CAR 3
• Hospital de día
• Cuidado paliativo
MUCHAS GRACIAS!
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