Transcript Urgences abdominales non traumatiques

Urgences abdominales non
traumatiques
Cas n° 1 : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et
arrêt du transit depuis 48 h
 ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée
 TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane,
 HDM :
o Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non
résolutive – continue – non modifiée par position
o absence de selles et gaz depuis + de 2 jours
o Asthénie - nausées
 Examen :
o T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration
cutané normale
o Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles
indolore
Cas n° 1 :


Exam complémentaires:
o Biologie :
o ASP
o TDM
o ECG : BBG incomplet
Hypothéses diagnostique:
o Péritonite
1. Perforation d’ulcére gastro-duadénal
2. Vésiculaire
o Occlusion
o Pancréatite aiguë
o IDM
Cas n° 1 :

Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère
duodénal)

Traitement
o Réhydratation
o Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire)
o
Laparotomie
o Ulcère duodénal perforé
o Suture + vagotomie sélective
Suite opératoires simples
PERITONITES : étiologies
• Péritonites primitives :
traitement médical
éliminer lésion viscérale
Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC
• Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe
• Diffusion foyer infectieux abdominal
Appendicite, cholécystite, salpingite, …
• Perforation :
• Chimique : digestif haut – surinfection
• Bactériennes : perforation moyenne ou basse
• Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques
• Péritonites post opératoires
Cas n° 2 : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant
pour syndrome occlusif et fièvre
 ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques
 TTT : Aldactazine
 HDM :
o Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG)
depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour
o absence de selles et gaz - vomissements fécaloides
o Fièvre 39° - obnubilée et agitée
o Spasfon IVD –transfert en ambulance
 Examen :
o T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides
o Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation
o Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de
bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide
o Crépitants des bases pulmonaires
Cas n° 2 :
 Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge
initiale :
o Occlusion colique – tumeur colique
o Pancréatite aiguë
o Péritonite : perforation colique
 Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles
Cas n° 2 :
 Résultats des examens
o GB 22 000/mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l –
Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2
3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56
o RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases
o ECG : HVG
o ASP couché : distension gazeuse
o TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?)
 TTT :
 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque
 Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl)
 Noradrénaline - bicarbonate
 Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès
sigmoïdien sur diverticulite
 Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA,
choc)
PERITONITES : les pièges cliniques
• Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de
l’examen
– Sujets âgés
– Corticothérapie – Immunodéprimés
– Obésité - Diabète
• Occlusions fébriles
• Sepsis sévère dominant
 Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale
• Pancréatites aiguës
Péritonites : conséquences systémiques et
traitement médical
•
•
•
•
•
•
Sepsis - choc septique – SIRS
Déshydratation extracellulaire et hypovolémie
Insuffisance rénale aiguë
Hypoxémie – SDRA
Troubles de la conscience
Défaillance multiviscérale
Péritonites secondaires communautaires :
Antibiothérapie
•
•
•
•
•
Multibactériennes
Flore dépendante du niveau de perforation
BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies
Début précoce – prélévements bactério
Bithérapie de règle
• Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside
• Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé
• Genta + imidazolé
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme
Péritonites avec critères de gravité :
Antibiothérapie
•
Critères de gravité
1.
2.
3.
4.
5.
•
Péritonites stercorales ou biliaires
Perforation sur nécrose
Retard diagnostic et chirurgie incomplète
Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe
Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique,
immunodépression – corticothérapie
Antibiothérapie
Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline)
/céfépime/Imipénème
Quinolone – aminoside - imidazolé
Réanimation initiale des péritonites
• Objectif : éviter le retentissement systémique et les
défaillances viscérales secondaires
• Moyens
 Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet
 Antibiothérapie précoce et adaptée
 Réanimation précoce et agressive
Réanimation initiale des péritonites
Préalable à l’intervention et à l’anesthésie sans
perte de temps
• Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle
 Oxygénothérapie – analgésie - surveillance
 Ventilation d’emblée des formes graves
• Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique
 Remplissage : colloides - cristalloides
 Amines pressives (VVC / monitoring)
• Troubles hydro électrolytiques – acidose
• Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables
Cas n° 3 : Mme C. 45 ans,
 ATCD : Appendicectomie, stérilet,
 TTT : aucun
 HDM :
o Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement
intolérable – vomissements – pas de gaz
o Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences
 Examen :
o T° 37°6 – FC 120/mn PA 12070 -FR 25/mn – consciente orientée agitée
angoissée – vomissements fécaloïdes abondants
o Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanismedéfense flanc D – silence à auscultation
Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité
Quels examens demandez vous et qu’en attendre
Traitement et prise en charge initiale
Cas n° 3: Examens complémentaires

Numération

Iono et bilan hépatique
GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl
Créat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68
Bili T 12
ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250

Coag – plaquettes – groupe – RAI

ASP

RP
Cas n° 3 : Diagnostic

ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?)

Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage
– analgésie IV – oxygénothérapie

Laparotomie 1 h 30 après admission
Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans
perforation
résection du cæcum et colon D – iléostomie
Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 mois
après
Cas n° 4 : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit
depuis 3- 4 jours
 ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide –
amaigrissements et asthénie depuis 2 mois
 TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium
 HDM :
o Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de
nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis
2 jours
o Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux
urgences devant la persistance des symptômes
 Examen :
o T° 37°2 – FC 60 /mn PA 150100 -FR 18/mn – conscient calme
o Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme–
bruits hydro-aériques à auscultation
Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome
Quels examens demandez vous et qu’en attendre
Traitement et prise en charge initiale
Cas n° 4: Examens complémentaires

Numération

Iono et bilan hépatique
GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl
Créat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50
Bili T 12
ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120

Coag – plaquettes – groupe – RAI

ASP

RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1

TDM
Cas n° 34: Diagnostic

ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G)

Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV –
oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale

TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la
chanière recto-sigmoïdienne

Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde
Occlusion du grêle (brides)
Occlusion : un diagnostic essentiellement
clinique
 Arrêt matières ET gaz
 Vomissements :
 Ballonnement abdominal
 +- douleur
 Examen abdo : tympanisme, distension, TR,
auscultation
 Retentissement : déshydratation
Occlusion : examens complémentaires
 Biologie – bilan pré opératoire
 ASP
 TDM
Occlusions : traitement médical
• Indications : absence d’indication
chirurgicale urgente
• Réhydratation – compensation des pertes
• Aspiration digestive /rectale
• Accélérateurs du transit ?
Occlusions : place et moment de la
chirurgie
• Risque d’ischémie/nécrose/perforation
• Volvulus d’une anse
• Obstacle sur Cancer
• Occlusions fébriles
• Echec du traitement médical
Cas n° 5 : Mr T., 77ans - Douleur HC droit –
vomissements – fièvre – ictère



ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000)
TTT : Diamicron
HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements –
fièvre - asthénie
o
o
1.
2.
3.
4.
Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite
(apparition d’un ictère conjonctival)
Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy
– ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de
déshydratation
Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic
Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments
rechercher
Quels examens complémentaires de première intention
Traitement aux urgences
Cas n° 5 :
1.
Données cliniques +
 ATCD coliques hépatiques
 Point de départ douleur – type et irradiation douleur
 Signes d’accompagnement : nausées/vomissements
 Défense HCD – Murphy
 Ictère
 Fièvre
2.
Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments
rechercher
 Colique néphrétique
 Douleurs gastriques - ulcère
 Hépatite aiguë
 Angiocholite
 Pancréatite
 Infarctus
 Pneumopathie
Cas n° 5 :
3.
Examens complémentaires



Numération GB 12000 PNN 70 %
CRP
200
Iono et bilan hépatique
Hb 7,5 gr/dl
Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128
Bili T 54 dir 8 Indir 46
ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No





Coag – plaquettes – groupe RAI
ASP
non fait
Echographie abdo – voies biliaires
Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) –
microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal
RP :
faite – non vue
Hémocultures
non faites
Cas n° 5 :
4. Traitement
Paracétamol - spasfon
Augmentin 4 gr - Gentamycine
Polyionique G5% 1500 ml/j
avis chirurgical
Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique –
programmé au bloc le lendemain
Cas n° 5 :
Consultation d’anesthésie

Ictère à bilirubine non conjuguée
Bili T 54 dir 8 Indir 46


Échographie peu contributive
RP non vue
Reprise examen clinique
 Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours
 Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle
Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque
Cas n° 6 : femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit –
Nausées – fièvre 38°5



ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a
TTT : Vastarel
HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38°


Adressé par le médecin traitant aux urgences
Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen
normal
1.
2.
3.
Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic
Germes habituellement rencontrés
Traitement initial
Cas n° 6 : Examens complémentaires



Numération GB 16 300/mm3
CRP
250
Iono et bilan hépatique
PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl
Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142
Bili T 23
ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No





Coag – plaquettes – groupe RAI
ASP
non fait
Echographie abdo – voies biliaires
Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi
épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal
RP :
Normale
Hémocultures
Escherichia coli – sensibilité habituelle
Cas n° 6: TRAITEMENT
Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j
Augmentin 3 gr /j IV
Amikacine 1 gr 1 X / j
Polyionique G5% 2000 ml/j
Pas d’indication chirurgicale à chaud
Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non
compliquée
Cas n° 6 : EVOLUTION
12 heures après admission :

Etat confusionnel et désorientation

Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 anurie

Marbrures genoux –extrémités froides

Fréq respi 35/mn – spO2 88 %

Ictère franc
1.
Discuter les signes cliniques – qu’évoquentt-ils ?
2.
Traitement symptomatique
3.
Stratégie diagnostique et thérapeutique
Cas n° 6: DISCUSSION
Traitement du choc septique :

Remplissage vasculaire O2 - +- catécholamines

Surveillance de l’efficacité sur régression des
signes de choc et diurèse horaire

Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 –
GB 42OO
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle +
toxicité aminosides
Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie
médiane

Vésicule pré-perforative, suppurée –
épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2
lithiases cholédociennes
Cholécystite aiguë : diagnostic
• Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule –
Murphy
• Nausées- vomissements
• Syndrome infectieux souvent sévère – frissons
• ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme
obésité)
• Défense à l’examen
• Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère subaiguë
Cholécystite aiguë : diagnostic
• ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel
• ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase –
complications
• Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire :
hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase
• TDM
Cholécystite aiguë : complications
•
•
•
•
•
Pyocholécyste - gangrène
Sepsis sévère
Péritonite biliaire généralisée
Péritonite localisée
Migration lithiase VBP : angiocholite –
iléus biliaire
• Cholécystite chronique – évolution
insidieuse
Cholécystite aiguë : conduite à tenir
• Traitement médical : antibiothérapie,
réhydratation, analgésie, jeûne
• Cholécystectomie différée (24 h) sauf
complication
• Vérification de la VBP
Cas n° 7 :



ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à
répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer
TTT : aucun
HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons –
ictère franc

Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC 120 - douleur HCD sans défense –
ictère– reste de l’examen normal
1.
2.
Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles
Quelle est la conduite à tenir
Cas n° 7 :







GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 %
Urée 22 - créat 250
Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180
Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques –
vésicule épaissie et calculs vésiculaires
TDM
Hémoculture + E coli
Traitement
 Claventin – ciflox
 Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse
 Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des
symptômes et de la fonction rénale
 Cholécystectomie
Angiocholite – obstruction de la VBP
ANGIOCHOLITHE : l’essentiel
• Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète
(30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère
• Intérêt de échographie et TDM
• Traitement médico-chirurgical
–
–
–
–
Réanimation
Cholangio rétrograde – sphinctérotomie
Cholécystectomie
Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)
Cas n° 8 : Homme 52 ans, admis pour Hématémèse
abondante apparue depuis 2 heures




1.
2.
3.
ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi dénutri
TTT : aucun
HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur
Examen :
o TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes
périphériques de choc - pâle
o Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs
o Angiomes stellaires
o Foie
Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique
Quels sont les causes possibles de cette hémorragie
Détailler le conditionnement et le traitement initial
Hémorragies digestives hautes
étiologies
• Gastriques et duodénales
– Ulcère - tumeurs
– Gastrites hémorragiques toxiques et de stress
– Malory Weiss
• Hypertension portale
– 70 % VO
– 30 % autres
Hémorragies digestives hautes
Diagnostic et gravité
• Méléna ou rectorragie ou hématémése
• CAT fonction du saignement
– Actif et abondant : choc
• Endoscopie / chirurgie
Blackmore
– Actif et modéré :
• Endoscopie
– Tarie : risque récidive imprévisible
• Endoscopie
Hémorragies digestives hautes
Stratégie thérapeutique
•
•
•
•
Réanimation
AntiH2 - Oméprazole
Sclérose endoscopique - elecrocoagulation
Chirurgie : échec des traitements précédents
Cas n° 10 : Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue
état général, ictére dans un contexte « grippal »



ATCD : Aucuns
TTT : paracétamol - Clamoxyl
HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées
Amélioration puis asthénie majeure - ictére

Quels examens complémentaires

Facteurs de pronostic

Traitement et orientation du patient
Hépatite aiguë : critères de gravité
• Insuffisance hépato-cellulaire
– TP < 50 % - facteur V
• Encéphalopathie
• Insuffisance rénale - acidose
Cas n° 11 : Femme 58 ans - douleurs abdominales et
vomissements depuis 48 heures




ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie
TTT : aucun
HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant
depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements
liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles
Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur
épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas d’ictère– reste de
l’examen normal
1.
2.
3.
Quelles hypothèses à ce stade
Quels examens complémentaires pour le diagnostic
Traitement initial
Cas n° 11 : Examens complémentaires


Numération GB 16 300/mm3
Iono et bilan hépatique
PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48
Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmol
Bili T 15
ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH 500 - Amylase 450



Coag – plaquettes – groupe RAI
ASP
iléus colon transverse (anse sentinelle)
Echographie abdo – voies biliaires

VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm foie normal
RP :
Épanchement pleural CDS droit


TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose
isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique
important
PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22
Pancréatites aiguës : éléments du
diagnostic
•
•
•
•
•
•
Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire
Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité
Nausées et vomissements
Pauvreté de l’examen abdominal : +- défense, météorisme
Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé
Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances
(3,1)
• ASP - echo – RP
• TDM injecté +++
Pancréatites aiguës : prise en charge
initiale
• Remplissage et réhydratation +- amines
• Oxygénothérapie
• Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie
– acidose - hyperglycémie
•
•
•
•
•
Aspiration digestive et compensation
Analgésie : opiacés ?
Anti H2
Nutrition parentérale précoce
Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic
Pancréatites aiguës : critères de gravité
Ranson - Imrie
• Admission
–
–
–
–
–
Age > 55
Leucocytose > 16000
Glycémie > 11
LDH >35O
SGOT > 250
• 48 H
–
–
–
–
–
–
HT 10 %
Urée > 0,83
Calcémie < 2
PaO2 < 50
Bicar – 4
Troisième secteur > 6 l