Transcript Role sociálního pracovníka v neurorehabilitačním týmu

ROLE SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA V
NEUROREHABILITAČNÍM TÝMU
Bc. Dagmar Martinková
24.1.2014
Cíle zdravotně sociální péče o klienta
v ÚVN Praha
Komplexní zdravotní i sociální pomoc a podpora klienta
před propuštěním z nemocniční péče s ohledem na
důsledky nemoci
Zachování nebo zlepšení kvality života zajištěním všech
dostupných služeb
Prevence sociálního vyloučení
Společné úsilí o integraci klienta do společenského
života na základě kvalitní mezioborové spolupráce
Klienti se zjištěnými zdravotně sociálními riziky
nahlášení sociálním pracovníkům ÚVN (2013)
1600
1400
1200
1000
800
Řada2
1570
Řada1
600
400
802
200
258
260
0
Celkový
počet
Pacienti s
potřebou potřebou HC,
nahlášených následné
pacientů
Pacienti s
lůžkové péče
PS
Pacienti s
potřebou
poradenství
Spektrum klientů v ÚVN Praha (2013)
Spektrum klientů Humanitní služby ÚVN
Interní klinika
Ortopedie
Chirurgie
Neurologie
90
28 35 211096332
Emergency
Psychiatrie
211
790
Kožní odd.
DIOP
170
ORFM
230
Urologie
NCHR
Gyn
Oční odd.
ORL
Oddělení ÚVN se zaměřením na péči o klienty
s poškozením mozku
Neurologie
Spektrum diagnóz – CMP, poúrazová krvácení do mozku,ruptury
aneuryzmat, nádorová onemocnění mozku
NCHR – spolupráce minimální, klienti jsou přijímáni většinou k výkonu a
překládáni do zdravotnických zařízení spádových oblastí
DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče
Spektrum diagnóz – poúrazové stavy (hypoxické poškození mozku)
Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny
Následná rehabilitační lůžka
Léčebna dlouhodobě nemocných
Oddělení sociální péče
Proces zdravotně sociální péče v ÚVN
Nová koncepce r. 2010
 zjištění klientova problému a identifikace rizika
 komplexní zdravotní a sociální anamnéza
 zhodnocení sociálního šetření
 návrh řešení
 realizace zdravotně sociální péče dle potřeb klienta ve
spolupráci celého zdravotnického týmu
„Propojení procesu sociální práce s medicínskou
léčbou a ošetřovatelským procesem jsou nutnými
kritérii pro efektivní pomoc při řešení situace klienta v
holistickém pojetí“ ( cit. E. Kuzníková, Sociální práce ve zdravotnictví)
Role sociálního pracovníka ve zdravotnickém
týmu ÚVN Praha
Klíčové aspekty zdravotně sociální práce
rozhovor s klientem- sledujeme zdravotní stav, mobilitu,
chování, emoce, schopnost kognitivních funkcí
rozhovor s blízkými klienta – zaměřujeme se na sociální zázemí
se všemi aspekty včetně kvality spolupráce
Informace celého týmu - lékař, sestra, nutriční terapeut,
fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, atd.
Informace ze zdravotnické dokumentace
OBJEKTIVNÍ ZHODNOCENÍ SITUACE KLIENTA
Řešení situace by mělo být odborně kvalifikované a zároveň
citlivé s vědomím autonomie člověka a jeho práva na
rozhodování
Problematika týmové spolupráce v ÚVN
Funkční komunikace
fyzioterapeut, nutriční pracovník, psycholog, duchovní péče
Obtížná komunikace
lékaři
 časné propouštění klientů z akutních lůžek neurologie ( iktová
jednotka - chybí časná návaznost RHB u klientů nižší věkové kategorie
 nedostatečná informovanost klienta i jeho blízkých
 nedostatečná spolupráce lékařů s ostatními členy týmu
sestry
 vnímání klientů pouze z medicínského a ošetřovatelského hlediska
 holistické vnímání člověka je často klišé
Chybí ucelený přístup, týmová spolupráce není organizačně nastavena
Organizace práce Humanitní služby ÚVN Praha
Zajištění zdravotně sociálních potřeb klienta upraveno Metodickým
návodem ÚVN
Zabezpečení všech stanic zdravotně sociálními pracovníky
(emergency,ambulance,akutní lůžka,lůžka následné péče,sociální lůžka, )
Aktivní vyhledávání klientů s riziky sociálního vyloučení
Cílená zdravotně sociální péče před propuštěním klienta s návazným
komplexním poradenstvím v rámci dlouhodobé rekonvalescence, zajištění
cílených kompenzačních pomůcek ve spolupráci s RHB lékařem, sociální i
právní poradenství
Sociálně zdravotní záznamy v elektronické podobě s kompletní sociální
anamnézou s možností posouzení zainteresovaných pracovníků
Komplexní edukace klienta i jeho blízkých
Zdravotně sociální péče o klienta s poškozením
mozku při propuštění do domácího prostředí
Možnosti terénních návazných služeb:
Zdravotní péče
Home care – zdravotní odborná péče
•
hrazena plně zdravotními pojišťovnami /ošetřování ran, infuzní
hydratační léčba, aplikace léků, injekcí, rhb ošetřování, odborná
rehabilitace/
 Ambulantní rehabilitační péče
Sociální péče
 Pečovatelská služba – pečovatelské úkony
• hrazeny klientem – sazba cca 120 Kč á 1 hodina /nákupy, úklid, praní,
dovážka obědů, doprovod k lékaři, kontakt se spol. prostředím /
Půjčovny kompenzačních pomůcek
/polohovací lůžka, antidekubitní matrace, chodítka,
klozetová křesla, invalidní vozíky, další sebeobslužné pomůcky /
 Tísňové volání
/SOS tlačítka – okamžité spojení s linkou pomoci nepřetržitě – Život
90/
 Krizové linky, občanské poradny
/podpora a pomoc v krizových situacích, sociální poradenství)
 Sociálně aktivizační služby
/ kontakt se společenským prostředím – kluby, denní centra, denní
stacionáře, sociálně rehabilitační centra, rekondiční pobyty,
agentury osobní asistence/
 odlehčovací pobyty / respitní /
/ pomoc pro pečující – krátkodobé pobyty v ústavním zařízení pro
odpočinek pečujících
Zdravotně sociální práce při propuštění klienta
do ústavní péče
Typy následné zdravotní ústavní péče
Oddělení akutní rehabilitační péče – intenzivní rehabilitace a
návrat maximální soběstačnosti
 následná rehabilitační péče ( žádost schválena revizním lékařem)
oddělení následné ošetřovatelské péče
 léčebny dlouhodobě nemocných - úplná stabilizace
zdravotního stavu ( s možností návratu na rehabilitační lůžko)
 hospic – onkologicky nemocní klienti v terminálním stádiu
nemoci
Vhodný výběr dle zdravotního stavu klienta a jeho
schopností na základě konzultace a doporučení celého
zdravotnického týmu
Typy ústavního zařízení sociální péče
 domovy pro seniory běžného typu
/ senioři nad 65 let - zařízení trvalého charakteru
 domovy pro seniory se zvláštním režimem
/ klienti s různými typy demencí a jinými příčinami poruchy
kognitivních funkcí / zařízení trvalého charakteru
 sociální lůžka ve zdravotnických zařízeních
/ klient nemůže být propuštěn ze zdravotnického zařízení z důvodu
nesoběstačnosti, ale zdravotně je stabilizován /
zařízení přechodného charakteru
 respitní pobyty
/ odlehčovací služba pro pečující rodiny /
 domy s pečovatelskou službou
/ pro soběstačné klienty s možností využití pečovatelské služby
přímo v zařízení /
 ústavy sociální péče
/ pro klienty s mentálním postižením /
 chráněné bydlení
/ pro klienty s psychiatrickými dg. - s dohledem pro možnost
návratu do běžného života /
Problematické oblasti zdravotně sociální péče o
klienta s poškozením mozku v rámci systému
 úzká provázanost mezi zdravotní a sociální potřebou péče – stále
není akceptováno
nedostatečné pokrytí potřebné péče terénními službami u klientů s
těžšími poruchami mobility
nedostatečné množství terénních fyzioterapeutů, logopedů, chybí i
trénink kognitivních funkcí v terénu
 nedostatek denních stacionářů s RHB programem pro imobilní
klienty a možností svozu
dlouhá čekací doba na umístění klienta do zařízení následné
rehabilitační péče
Problematika překladu na akutní rehabilitační lůžka – nízká lůžková
kapacita, vyžadována základní soběstačnost
 pozastavení dalšího řízení příspěvku na péči nebo jeho dlouhodobé
řízení
 úroveň péče v zařízeních následné ošetřovatelské péče /LDN/ nedostatečná rehabilitační péče, absence ergoterapie, logopedie
Chybí zařízení sociální péče pro nízkou věkovou hranici klientů se
zaměřením na bazální stimulaci (apalický syndrom) + finanční
dostupnost
 problém translokačního syndromu
Možnosti sociálních dávek
Příspěvek na péči
Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické
osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí
ze státního rozpočtu.
Stupně příspěvku na péči / nad 18 let /:
I.Stupeň –
800 Kč
II.Stupeň – 4 000 Kč
III.Stupeň – 8 000 Kč
IV.Stupeň – 12 000 Kč
vyplácí úřady práce na základě
sociálního šetření a posouzení lékařskou
posudkovou komisí
příspěvek na mobilitu
opakovaná a nároková dávka - poskytována osobám starším jednoho roku,
které nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo
orientace, opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravovány
Výše příspěvku na mobilitu činí v kalendářním měsíci 400 Kč.
Příspěvek na zvláštní pomůcku :
jednorázová a nároková dávka, která je určena
osobám s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžkým
sluchovým nebo těžkým zrakovým postižením nebo těžkým mentálním
postižením
sloučila tyto dřívější dávky:
jednorázový příspěvek na opatření zvláštních pomůcek
příspěvek na úpravu bytu
příspěvek na zakoupení motorového vozidla
příspěvek na zvláštní úpravu motorového vozidla
Průkazy TP, ZTP, ZTP/P
Výhody pro klienty se zdravotním postižením pro integraci do
společenského života (ZTP, ZTP/P platí i pro průvodce)
Příklady dobré praxe
Kazuistika č. 1
Věk: 68 let
Pohlaví: muž
Dg: CMP s levostrannou parézou HK a DK, afázie
hospitalizován na neurologii FN v Motole
pro nesoběstačnost přeložen na LDN FN v Motole
nespokojenost blízkých s přístupem k nácviku soběstačnosti
Kontaktován zdravotně sociální pracovník ÚVN Praha (rodina)
zajištěn převoz klienta (po 2 dnech pobytu na LDN) na Oddělení fyzikální
a rehabilitační medicíny v ÚVN na základě schválení žádosti vedoucím
lékařem
zahájena intenzivní rehabilitace
po čtyřech dnech pobytu klient zvládne stoj u lůžka, přestává být
inkontinentní, zahájena logopedie a ergoterapie
po třech týdnech je klient schopen chůze s francouzskými berlemi,
obléknout se s pomocí, dojde na WC
Zajištěna návazná další následná RHB na Rehabilitační klinice na
Malvazinkách
Po 6 týdnech pobytu je klient téměř soběstačný v činnostech péče o
vlastní osobu, přetrvává disfázie
Propuštěn do domácí péče
Zajištění dalších služeb sociálním pracovníkem – forma komlexního
poradenství před propuštěním z ÚVN
Pečovatelská služba – dovážka obědů
Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu
Zajištěna další návazná péče v Denním stacionáři Albertov – 2x týdně
Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu)
Klient po 18 měsících plně soběstačný s minimálními důsledky
(disfázie), plně se integroval do společenského života.
Kazuistika č. 2
Věk: 57 let
Pohlaví: muž
Dg: komplikace při léčebné angiografii karotid
Hospitalizován dlouhodobě na iktové jednotce ÚVN
Klient v komatu, intubován, řízené dýchání, PEG – prognóza nepříznivá
Po stabilizaci životních funkcí přeložen na intermediál neurologického
oddělení – výrazné zlepšení stavu
Kontaktován zdravotně sociální pracovník
Zajištěno lůžko následné péče ÚVN LDN - kvalitní ošetřovatelskou a
nutriční péčí s cílenou RHB dochází k výraznému posunu v rámci
mobility, samostatnému přijímání stravy a indikaci k odstranění PEG.
Klient začíná chodit v chodítku v doprovodu.
Indikována další návazná RHB, zajištěna sociálním pracovníkem v
Rehabilitačním ústavu ve Chvalech
Po třech měsících aktivní RHB je klient schopen základní sebeobsluhy i
komunikace, kognitivních funkce v normě
Propuštěn do péče rodiny
Zajištění služeb sociálním pracovníkem – forma komplexního poradenství
Home care – rehabilitační ošetřování, nácvik chůze v terénu
Pečovatelská služba – pomoc s celkovou hygienou
Příspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilitu
Zajištění bezbariérového vstupu do rodinného domu
Řízení invalidního důchodu,
Předání kontaktu na Cerebrum – sdružení osob po por. mozku a jejich rodin
Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu)
Klient je schopen plnohodnotného života v domácím prostředí, schopen
méně náročných prací na zahradě
Vědomí společného cíle a nasazení celého týmu může být
pro klienta klíčovým prvkem motivace v úsilí o návrat ke
kvalitnímu životu
Děkuji za pozornost