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HTA:
Des données des essais cliniques
à la décision pratique
Traitement de l’HTA:
bénéfices démontrés depuis près de 50 ans
• 1950-1960: élévation des chiffres de PA => augmentation des
AVC, Infarctus myocarde, Insuff.Cardiaque
• 1970-1980: abaisser les chiffres de PA permet de diminuer le
risque cardio-vasculaire de l’HTA sévère
• Années 80: bénéfice également dans l’HTA légère à modérée
• 1990: synthèse par deux méta-analyses (> 30 000 ptts):
abaisser la PAD de 5 à 6mmHg diminue:
– de 42% le risque d’AVC,
– et de 14% le risque coronarien.
– La relation TA/complication CV est linéaire (pas de seuil)
– Diurétiques et béta - à égalité
Traitement de l’HTA:
50 ans d’histoire
• 1990-2000:4 notions nouvelles apparaissent:
– Le risque cardio-vasculaire absolu devient critère décisonnel
pour traiter (et pas seulement valeurs initiales de la TA)
(bénéfice traitement d’autant plus grand que ce risque est élevé,)
– Le « syndrome métabolique »
– Importance de la PA Systolique et de la pression pulsée
– bénéfice ++ traitement HTA du sujet agé
• 1990-2000:
– Efficacité des autres classes d’antihypertenseurs: IEC (CAPPP,
Syst-eur), calciques (HOT), ARAII (LIFE, CHARM, VALHEFT…).
(Centraux? a bloquants?)
– Bénéfice au-delà de la baisse des chiffres tensionnels
Syndrôme métabolique:
• Définition:
– Insulino-résistance
• Diabète 2
• Intolérance au glucose
– Avec au moins 2 autres facteurs de risque:
• PA >= 140/90 et/ou traitement
• Triglycérides >=1.5g/l
• HDL-C
– Hommes < 0.35g/l
– Femmes < 0.39g/l
• IMC >30kg/m2 et/ou taille/hanches > 0.9 (H) ou > 0.85 (F).
• Albuminurie>20mcg/mn
• Conséquences:
– Haut risque CV (x 3 à 4).
– Importance d’une prise en charge globale des FDR
Diagnostic de l’HTA :
les questions-clefs avant de traiter
Quel est le véritable niveau tensionnel du patient?
Quels sont ses facteurs de risque associés?
Quel est son risque cardiovasculaire global?
Son HTA est-elle essentielle ?
Stratégie de prise en charge
1: Evaluation de l’hypertendu
(ANAES 2000)
 Apprécier le niveau tensionnel réel du patient:
mesures espacées et répétées, MAPA, auto-mesure
 Évaluation de ses facteurs de risque associés
 Rechercher d’éventuelles lésions d’organes cibles
(cœur, rein, cerveau)
Estimer son niveau de risque cardiovasculaire global
Stratégie de prise en charge
Définitions
l’HTA
1: Evaluation dede
l’hypertendu
Définition du niveau d’HTA (ANAES 2000)
 Au cabinet(1)
- Grade 1-HTA légère
- Grade 2-HTA modérée
- Grade 3-HTA sévère
- HTA systolique isolée
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
140-159 90-99
160-179 100-109
≥ 180
≥ 110
≥ 140
< 90
 En auto-mesure : ≥ 135/85 mmHg
 En MAPA : moyenne diurne ≥ 135/85 mmHg
nocturne ≥ 120/75 mmHg
1 - Guidelines for the management of the hypertension, guidelines Subcomittee 1999. WHO-ISH,
J. Hypertens. 1999 ; 17 : 151-184. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Arch. Intern. Med. 1997 ; 157 : 2413-2446.
JNC VII 2003
les objectifs
PA < 140/90 mmHg
-Diabétique: PA < 130/80 mmHg
-Insuffisant rénal: PA < 130/80 voire < 125/75
Classification JNC VII 2003:
des critères exigeants
Classification de PA systolique
la PA
mmHg
Normale
<120
PA diastolique
mmHg
<80
Préhypertension
HTA stade 1
120-139
80-89
140-159
90-99
HTA stade 2
>160
>100
Stratégie de prise en charge
1: Evaluation de l’hypertendu
Principaux facteurs de risque
(ANAES 2000)
 Sexe masculin
 Âge supérieur à 45 ans chez l’homme, 55 chez la femme
 Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire à un âge
précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 chez la mère)
 Catégories à risque particulier (notamment groupes socioéconomiques défavorisés)
 Absence d’activité physique régulière
 Obésité abdominale
 HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l),
LDL > 1,90 g/l (4,9 mmol/l)
 Diabète
 Atteinte d’un organe cible
 Tabagisme
 Consommation excessive d’alcool
Les recommandations 1999 du JNC VI et de l’OMS-ISH ont précisé en outre les critères de groupes ethniques et régions
géographiques particulièrement exposées, notamment les afro-américains et ceux issus de la zone caraïbe. La Guyane et les
Antilles françaises sont évidemment concernées. Nombre de ces facteurs de risque ne sont pas modifiables…
Stratégie de prise en charge
1: Evaluation de l’hypertendu
Stratification du risque CV
ANAES 2000
Autres
facteurs de risque
HTA légère
Grade 1
HTA modérée
Grade 2
Pas de facteur
de risque
Risque faible
< 15%
Risque moyen
15 à 20%
Risque élevé
> 20%
1 ou 2 facteurs
de risque
Risque moyen
15 à 20%
Risque moyen
15 à 20%
Risque élevé
> 20%
3 ou plus facteurs de
risque ou diabète ou
atteinte d’un organe
cible
Risque élevé
> 20%
Risque élevé
> 20%
Risque élevé
> 20%
ANAES 2000
HTA sévère
Grade 3
Bilan de l’hypertendu: (1)
Bilan minimal
(ANAES 2000)
• Créatininémie, kaliémie
• Glycémie, cholestérolémie (et HDL),
Triglycéridémie
• Recherche d’une protéinurie et/ou hématurie
• E.C.G
Bilan de l’hypertendu: (2)
Diagnostic étiologique de l’HTA
 Quand rechercher une HTA secondaire?



Bilan initial évocateur: kaliémie basse, insuff. rénale,
protéinurie…
HTA sévère (PA > 180/110 mmHg), confirmée par MAPA
HTA résistante à une trithérapie bien observée
 Comment ?

Orientation sur le bilan biologique minimum: néphropathie?

Écho-doppler des reins et des artères rénales: HTA rénale?

Hormonologie (rénine, aldostérone, métanéphrines,
cortisolurie)

Scanner(angio/) rénal et surrénalien
Hyperaldostéronisme?
HTA réno-vasculaire?
Diagnostic étiologique de l’HTA
 Maladies rénales
Analyse du sédiment urinaire
Echographie rénale
Selon les résultats précédents et après avis spécialisé
- Morphologie rénale (UIV, scanner)
- Biopsie rénale
 Hyperaldostéronisme primaire
Kaliémie
Dosages rénine-aldostérone en position couchée
Scanner surrénalien
Sur avis spécialisé
- Dosages sélectifs : Cortisol et aldostérone dans les veines
surrénaliennes
Epreuves de frénation
- Scintigraphie au iodo-cholestérol
Diagnostic
étiologique
de l’HTA
Recherche
et étiologie
 Phéochromocytome
Dosage des dérivés méthoxylés urinaires sur urines
des 24 h en période hypertensive
Sur avis du spécialiste
- Scanner
- IRM
- Scintigraphie à la MIBG
 HTA réno-vasculaire
Echo doppler des artères rénales
Angiographie par voie veineuse
Angioscanner
Selon les possibilités locales
Diagnostic étiologique de l’HTA
Examens spécialisés
 Scintigraphie rénale
Pour évaluer le retentissement fonctionnel
d’une sténose de l’artère rénale (test au captopril)
 Artériographie rénale
Si forte suspicion sur bilan non invasif
Souvent dans un but thérapeutique (angioplastie)
dans le même temps
Diagnostic étiologique de l’HTA
Artériographie rénale :
sténoses dysplasiques
Diagnostic étiologique de l’HTA
Artériographie rénale :
sténoses athéromateuses bilatérales
Diagnostic étiologique de l’HTA
Adénome de Conn surrénalien gauche visualisé au
scanner
Diagnostic étiologique de l’HTA
Scintigraphie à la MIBG visualisant un
phéochromocytome droit
Stratégie thérapeutique
(ANAES 2000)
Diagnostic HTA confirmé :
stratification du risque cardiovasculaire


Risque faible
Règles hygiéno-diététiques
seules pendant 6 à 12 mois
Réévaluer tous les 3 à 6
mois
Risque moyen



Risque élevé*
Règles hygiénodiététiques seules pendant
environ 6 mois
Prendre en charge les
autres facteurs de risque
Réévaluer tous les mois



Débuter un traitement
médicamenteux dans le
mois, +règles hygiénodiététiques
Prendre en charge les
autres facteurs de risque ou
pathologies
Réévaluer à 1 mois
Objectif tensionnel
< 140/90**
Oui
No
n
Objectif non atteint
Objectif atteint


Poursuivre
Vérifier tous les 3 à 6
mois/d’autant plus souvent
que risque élevé


Renforcer les mesures
hygiéno-diététiques
Prescrire ou modifier le
traitement médicamenteux
Règles hygiéno-diététiques:
• réduction pondérale,
• alimentation riche en potassium, calcium et
magnésium.
• régime hyposodé,
• exercice physique,
• arrêt du tabac,
• réduction de l’alcool
Traitement médicamenteux
• Si PA reste élevés après 3 mois de suivi des
règles hygiéno-diététiques
• En cas d’atteinte d’organes cibles quel que soit
le niveau de TA
• Plus rapidement en cas d’HTA modérée à
sévère (PAS > 180 et/ou PAD > 105mmHg).
Principes généraux d’utilisation des
antihypertenseurs (1)
• Toutes les grandes classes d’antihypertenseurs
abaissent les chiffres de PA de façon
comparable.
• Les béta – et les diurétiques ont démontré
depuis longtemps leur capacité à réduire la
morbidité et la mortalité cardio-vasculaires;
• Plus récemment, les Calciques, les IEC puis les
ARAII l’ont également démontré.
Principes généraux d’utilisation des
antihypertenseurs (2)
• Le choix initial doit être personnalisé. Il dépend:
– des recommandations internationales
– du terrain
– de pathologies associées éventuelles
– …et des habitudes du prescripteur
Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (3)
Choix du traitement de première intention:
Définir le profil individuel du patient:
• Age
• Ethnie
• Pathologies associées:
–
–
–
–
–
–
Diabète avec ou sans micro-albuminurie
HVG
Insuffisance cardiaque
Cardiopathie ischémique
Insuffisance rénale
AVC
• Habitus: famille,mode de vie,profil psychologique,tabac
Traitement
HTA essentielle non compliquée
de l’adulte d’âge moyen
Mono ou Bi thérapie initiale?
• Rappel de la R.M.O HTA essentielle non compliquée:
« (…) 1 seul principe actif antiHTseur, ou association de diurétiques, ou toute
autre association fixe prévue par l’AMM pour être utilisée en première
intention »
• Classiquement, Monothérapie pendant 4-6 semaines,
puis:
– Si totalement inefficace: lui substituer un produit d’une autre
classe (monothérapie séquentielle)
– Si efficacité partielle: associer un second antiHTseur
• Mais Objectifs tensionnels non atteints par une
monothérapie chez 2 patients hypertendus sur 3…
Les associations d’antiHTseurs
• Avantages:
• Synergie d’action
• limitation des effets indésirables doses dépendants
• Les associations synergiques conseillées (ANAES):
– Béta-bloquants - diurétiques
– IEC- diurétiques (ARAII diurétiques?…)
– Béta-bloquants - Inhibiteurs calciques (dihydropyridines)
– IEC - Inhibiteurs calciques
• Les associations déconseillées:
– IEC + diurétiques épargneurs de K+ (hyperkaliémie)
– Béta-bloquants + calciques bradycardisants (trb conductifs)
– Alpha-bloquants et inhibiteurs calciques: (hypoTA
orthostatique)
Dans certains
indications ou terrains
particuliers
certaines classes thérapeutiques seront
privilégiées,
sur la base des résultats spécifiques
observés dans les essais cliniques
terrains particuliers (1)
Le sujet agé
Y a-t-il un bénéfice réel à traiter?
• Bénéfice sur morbi-mortalité cv clairement
démontré (jusqu’à 85 ans):
– HTA sytolo-diastolique ( STOP I-II, MRC-2)
– HTA systolique isolée: (Syst-eur, syst-china)
• Les bénéfices seraient même + importants que
pour patients d’âge moyen (insuff; coronarienne)
terrains particuliers (1)
Le
sujet agé
• HTA souvent systolique
• Tous les antiHyperT sont utilisables,mais:
– Adapter posologies (fonction rénale, poids…)
– Privilégier:
• Diurétiques thiazidiques,
• calciques (Syst-eur: nitrendipine: réduction risque trb cognitifs)
B bloquants: seraient - efficaces? (Messerli (98) )
• Deux dangers:
– les troubles ioniques (hyponatrémie)
– l’hypotension orthostatique
Etudes: The Framingham study(1981), EWPHE(1985), SHEP(1991), STOPhypertension(1991), SYST-EUR, méta-analyse de Messerli(98)
terrains et situations particuliers (2)
le sujet Noir
• HTA plus fréquente, + précoce et + sévère
• Régime hyposodé +++
• Privilégier les diurétiques et les inhibiteurs
calciques
• béta- et IEC paraissent moins efficaces
Etude ALLHAT: 35% de patients Noirs inclus
Maladies à haut risque CV
et terrains particuliers
•
•
•
•
•
•
•
Diabète
Néphropathie chronique / insuffisance rénale
Insuffisance cardiaque
Post-infarctus
Risque élevé de coronaropathie
HVG
Prévention des récidives d’AVC
Pathologies associées et terrains particuliers (3)
HTA et diabète
• Haut risque cardio-vasculaire
• Haut risque de néphropathie
HTA et diabète:
Principaux résultats des études
• Baisser la PA de façon stricte réduit le risque d’évènements
CardioVasculaire chez le diabétique de type 2 (HOT, LIFE,
SYST-EUR, UKPDS, Micro-HOPE, ALLHAT…):
• Le bénéfice est démontré pour les 5 classes
d’antihypertenseurs (ARAII, IEC, IC, diurétiques, betabloquants)
• Réduction des évènements CV et diminution de la
progression de l’atteinte rénale des diabétiques sous IEC
(UKPDS, HOPE, CAPPP…, sous-groupes des diabétiques)
• Protection rénale des ARAII :
– IDNT, IRMA2: Irbésartan
– RENAAL: losartan
HTA et Néphropathie due au diabète:
Conclusions des principales études
• RENAAL: le losartan à 50mg/j vs/ contrôle, chez l’hypertendu
diabétique 2 :
– ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète.
– réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
• IRMA2: l’irbésartan à 150 et à 300mg/j vs/ contrôle, chez
l’hypertendu diabétique 2, avec microalbuminurie :
– réduit le risque relatif d’évolution vers la néphropathie diabétique
avérée (avec albuminurie significative).
• IDNT: l’irbésartan à 300mg/j, vs/ Amlodipine10mg/j ou vs/
contrôle, à diminution de TA équivalente:
– ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète.
– réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance terminale.
– Bonne tolérance de l’irbésartan y compris à 300mg/j
Pathologies associées et terrains particuliers (3)
HTA et diabète
on retiendra:
• Haut risque cardio-vasculaire
• Haut risque de néphropathie
• Importance des règles hygiéno-diététiques
• Les médicaments à privilégier:
IEC et ARA2 (protecteurs), Inhibiteurs Calciques (neutres)
• Les médicaments à utiliser avec prudence: Diurétiques, bbloquants (+/- diabétogènes)
• Mais les 5 classes sont globalement bénéfiques, l’essentiel
étant un contrôle strict de la PA:
• OBJECTIF: < ou = 130/80mmHg
Etudes: UKPDS, ALLHAT, HOPE, PRIME, RENAAL, IDNT, IRMA2
Pathologies associées et terrains particuliers (4)
Néphropathie chronique,
insuffisance rénale
• Captopril trial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK
• Médicaments recommandés:
– IEC (captopril,ramipril): effet néphro-protecteur. Attention à la
Kaliémie
– ARAII (irbésartan,losartan): idem.
– Béta bloquants
– Diurétiques de l’anse: si la clairance créat.< 30ml:min
(diurétiques épargneurs du K+ contre-indiqués).
Pathologies associées et terrains particuliers (5)
HTA et post-infarctus
• Privilégier:
– beta-bloquants,
– IEC
– antagoniste de l’aldostérone
Etudes BHAT,SAVE,AIRE,EPHESUS
Pathologies associées et terrains particuliers (6)
HTA et insuffisance cardiaque
• Medicaments recommandés:
–
–
–
–
–
Béta - (metoprolol,bisoprolol,carvedilol)
IEC
ARAII (valsartan, candesartan)
Antagoniste de l’aldostérone
Diurétiques (de l’anse)
Etudes MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ELITE,
ValHEFT, CHARM, RALES
Les différentes situations (7)
HTA et risque élevé de coronaropathie
• Médicaments recommandés:
–
–
–
–
–
Béta-bloquants
IEC
ARA II
IC
Diurétiques
Etudes ALLHAT, HOPE,PROGRESS, ANBP2, LIFE, CONVINCE
Pathologies associées et terrains particuliers (8)
HTA et HVG
• Critères ECG. Echocardiographie ++
• Les 5 classes sont efficaces et utilisables
• Médicaments à privilégier:
– ARAII (Irbésartan (SILVHIA) et Losartan (LIFE) )
– Diurétique thiazidique: indapamide (LIVE)
• En cas de cardiomyopathie hypertrophique
obstructive (C.M.O): Béta -, vérapamil.
Annexe: HTA et
Hypertrophie VG
• HVG essentiellement liée au stress pariétal et à sa principale
composante la PA systolique
• HVG = facteur prédictif puissant de risque CV de
l’hypertendu: risque d’angor, de décès et d’infarctus 4X +
élevé si la masse VG est élevée.
• La réduction de l’HVG diminue la morbi-mortalité
cardio-vasculaire (faisceau d’arguments).
• Les anti-hypertenseurs tous égaux devant l’HVG?
– Hydralazine, minoxidil: pas de réduction MVG
– LIFE: losartan > béta bloquant (+diurétique 90%)
– LIVE: indapamide > énalapril
ANNEXE
ECG d’un hypertendu sévère
Annexe: Enregistrement du ventricule gauche
en échographie TM guidé
par le bidimensionnel (incidence par parasternale gauche)
Direction du tir TM
SEPTUM
AORTE
VG
OG
PAROI POSTERIEURE
Annexe: Echocardiographie TM et mesure de
la masse du ventricule gauche
EPAISSEUR SEPTUM (ES)
Diastole
Systole
DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD)
EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP)
MVG=1.05((DTD+ES+EPP)3-DTD3)-13.6
Pathologies associées et terrains particuliers (9)
HTA et prévention des AVC
• PROGRESS (périndopril+/-indapamide vs/ placebo):
l’abaissement des chiffres de TA chez les patients victimes d’AVC (AIT
AIC AVC hémorragique) dans les 5 ans précédents permet de réduire
les récidives d’AVC, même si la TA a été considérée comme normale
selon critères classiques (pas encore de consensus pour une TA cible)
• Les méta analyses (…)
• À privilégier:
–
–
–
–
les IEC (PROGRESS, méta-analyses)
Les ARAII (losartan: LIFE)
Les Inhibiteurs Calciques
les diurétiques thiazidiques
Bénéfices spécifiques comparés des
différentes classes d’AntiHTseurs,
selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire
(1)
• Prévention des AVC.
ont montré un bénéfice spécifique:
– (5 essais) Béta - + Diurétiques > IEC
– (9 essais) Inhibiteurs calciques > Béta –
– (---------) Inhibiteurs calciques > Diurétiques
– (5 essais) Inhibiteurs calciques > IEC
– (4 essais) ARAII > traitement de référence
D’après X Girerd, 2004
Bénéfices spécifiques comparés des
différentes classes d’AntiHTseurs,
selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire
(2)
• Prévention de l’Insuffisance Cardiaque
ont montré un bénéfice spécifique:
– (7 essais) Béta - + Diurétiques > Inhibiteurs calciques
– (4 essais) IEC > Inhibiteurs calciques
– (3 essais) ARAII > traitement de référence
D’après X Girerd, 2004
Bénéfices spécifiques comparés des
différentes classes d’AntiHTseurs,
selon les méta-analyses ou les études de morbi-mortalité
cardiovasculaire (3)
• Prévention de l’Insuffisance Coronaire:
ont montré un bénéfice spécifique:
Inhibiteurs calciques > ARAII (VALUE)
• Survenue d’un diabète:
– Diurétiques: tendance diabétogène
– Béta bloquants: +/– Calciques: neutres (VALUE)
– ARAII et IEC: protecteurs
Indications préférentielles AntiHypertenseurs
(d’après ESC guidelines 2003)
CONTEXTE
CLINIQUE
Diurétiques
Thiazidiques
IEC
ARAII
1
2
Protéinurie
1
2
DIABETE 2
Néphropathie
1
Microalbuminurie
diabétique
1
Protéinurie
1
HVG
1
1
1
2
Maladie coronaire
Post-IDM
ICa
AntiAldostérones
DIABETE 1
Néphropathie
Insuffisance
cardiaque
BETA -
1
1
1
2
1
1
1
HTA « résistante »
•
Déf: 3 anti-hypertenseurs de classes différentes, à
bonne dose, dont un diurétique
1. Vérifier:
–
–
Les chiffres: effet blouse blanche? (auto-mesure, MAPA)
L’observance
2. Eliminer certaines causes curables de résistance:
–
–
–
Médicaments: corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs nasaux,
Alimentation:réglisse, alcool, régime hypersodé
Apnées du sommeil: interrogatoire, morphotype
3. Rechercher une HTA secondaire
Les messages forts du JNC VII
• Après 50 ans, une PAS > 140 mm Hg prédit mieux le risque
CV que la PAD
• A partir de 115/75 mm Hg, le risque CV double pour chaque
incrément de 20/10 mmHg (pas de seuil)
• Un état préhypertensif est défini par une PAS entre 120-139 et
une PAD entre 80-89 mmHg, doit impliquer des mesures
hygiénodiététiques
• En cas d'HTA non compliquée, les thiazidiques devraient faire
partie de tout traitement seuls ou plus souvent en association
• Selon le terrain à risque, IEC, ARA, BB ou INCA peuvent être
prescrits en première intention
• Chez la plupart des patients il faut au moins 2 médicaments
pour atteindre la PA cible.
En guise de conclusion…
• Réinsister souvent sur les règles hygiéno-diététiques:
réduction pondérale, régime hyposodé, exercice
physique, arrêt du tabac.
• Penser à la pré-hypertension
• Penser au risque cardio-vasculaire dans sa globalité
• Penser à la co-morbidité pour le choix des antiHTseurs
• La motivation et l’adhésion du patient dépendent en
grande partie de la relation de confiance qu’il aura
établie avec son médecin.Le médecin a donc un rôle
primordial dans la prise en charge de l’HTA
ANNEXES
Remarques
sur les Etudes Récentes
les plus importantes
Annexe:
Remarques sur résultats Etude VALUE
• Objectifs: à baisse de TA équivalente, un ARAII (le Valsartan)
est-il > Inhibiteur calcique (l’Amlodipine) pour réduire la
fréquence des IDM, des Insuff. Cardiaques et des décès
cardiaques chez l’hypertendu à risque cardiovasculaire élevé
(>50 ans, plusieurs FDR ou maladie coronaire avérée)?
• N= 15 245 ; suivi = 2 ans
• Résultats essentiels: infirment l’hypothèse des départ: le
valsartan n’est pas > Amlodipine pour réduire les évènements
CV chez les hypertendus à haut risque.
• De plus:
– la diminution de TA sous Amlodipine est + importante et plus précoce
que sous valsartan
– et il y a sous Amlodipine une moindre survenue d’IDM
Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (1)
• Le plus vaste essai jamais conduit dans l’HTA
• Critère primaire = exclusivement évènements
coronariens majeurs
• Comparaison à un diurétique (chlortalidone) de 3
classes d’antiHTseurs en parallèle :
– Un Calcique: Amlodipine
– Un IEC: Lisinopril
– Un Alpha-bloquant: doxazozine
• N > 42 000 patients. Suivi = 4 ans
• Nombreux sous groupes habituellement peu représentés
(>19000 femmes, >15000 Noirs, > 15000 diabétiques,
>2500 de plus de 80 ans)
Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (2)
• Question principale posée :
les classes thérapeutiques récentes sont elles +
efficaces que les diurétiques pour réduire le
risque coronarien de l’hypertendu?
• Critères d’inclusion: >55 ans, 1 ou plusieurs FDR, ou
maladie vasculaire avérée.
• Critère majeur: décès coronariens et IDM
• Critères 2aires principaux: mortalité toutes causes,
AVC, évènements coronariens, Insuffisance rénale
Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (3)
• Interruption précoce du bras Doxazozine (excès de
25% d’évènements cardiovasculaires.)
• Principaux résultats:
1/ chez l’hypertendu de plus de 55 ans,
l’incidence de survenue des évènements
coronariens majeurs est identique lorsqu’on
utilise en première intention un diurétique, un
IEC ou un Calcique (d’action progressive et
prolongée).
Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (4)
• Résultats principaux (suite):
2/ ALLHAT suggère que l’amlodipine pourrait réduire
le risque d’AVC > diurétiques
3/ Concernant la prévention du risque d’insuffisance
cardiaque, ALLHAT suggère que les diurétiques
seraient > aux alpha -, aux Calciques et aux IEC.
4/ IEC: moins bon contrôle TA, moindre diminution
AVC et de l’ensembles des évènements
cardiovasculaires majeurs (mais réserves d’ordre
méthodologique (association IEC-Béta- non synergique) ).
Annexe: Etude LIVE
• Objectif: comparer l’efficacité de
– Indapamide (FLUDEX LP 1,5)1,5mg/j
– Enalapril (RENITEC)20mg/j
sur la réduction de l’HVG
• N=269; suivi 1 an.
• Méthodologie rigoureuse. Mesure IndexMasseVG /
echocardiographie; comité d’experts indépendants
Annexe: LIVE: Résultats
• Baisse de TA identiques
• A 6 mois: réduction identique IMVG dans
les 2 groupes
• A 1 an:
– Dans groupe IEC, le VG retourne vers sa forme
pathologique
– Dans le groupe Indapamide, l’IMVG continue à
diminuer jusqu’à la fin de l’étude
Annexe: Etude LIFE
• Objectif: comparer efficacité:
– d’un ARA II ( Losartan 50mg/j = COZAAR)
– et d’un BETA-BLOQUANT (Aténolol 50mg/j = TENORMINE)
sur la réduction de morbi-mortalité CV de patients hypertendus
avec HVG électrique
• N #9200 patients 55-80 ans;
• suivi moyen 4.8 ans.
• Critère de jugement principal: composite = incidence des:
- décès cardiovasculaires,
- des AVC
- et des IDM
Annexe: Etude LIFE: Résultats:
• Réduction de 13% du critère principal en faveur
du Losartan, à baisse de TA similaire dans les 2
groupes
• IDM et décès cardiovasc.: idem dans les 2
groupes.
• Diminution de 25% des AVC sous Losartan
• Régression de l’HVG + importante sous Losartan.
• Réduction de 25% de la survenue d’un diabète
sous losartan
Annexe: ARA II et néphro-protection
Etude RENAAL
• Objectif: évaluer l’efficacité d’un ARA II ( Losartan
50100mg/j =COZAAR) /groupe témoin, sur la
progression de la néphropathie due au Diabète
type 2 chez l’ hypertendu.
• N = 1725 patients hypertendus 2 atteints de néphropathie
diabétique et recevant un traitement antiHTconventionnel
• suivi moyen 3.4 ans.
• Critère combiné =
– délai de survenue du doublement de la créatinine plasmatique
– Développement d’une insuffisance rénale terminale
– Décès, toutes causes confondues
Annexe: ARA II et néphro-protection
Etude RENAAL: résultats
• Losartan / groupe témoin
Risque relatif réduit de 16% sur le critère
combiné
Risque doublement créatininémie réduit de
25% (et ralentissement progression
créatininémie de 24%)
Risque relatif insuffisance rénale terminale
réduit de 28%
Pas de différence en terme de mortalité
Annexe: ARA II et néphro-protection
Etude IDNT
• Objectif: comparer efficacité:
– d’un ARA II ( Irbesartan 300 mg/j = APROVEL)
– et d’un Inhibiteur
AMLOR)
Calcique (Amlodipine 10mg/j =
/groupe témoin, sur la progression de la néphropathie
due au Diabète type 2 chez l’ hypertendu.
• N = 1725;
• suivi moyen 2.6 ans.
• Critère combiné =
– doublement de la créatinine plasmatique
– Développement d’une insuffisance rénale terminale
– Décès, toutes causes confondues
Annexe: ARA II et néphroprotection
Etude IDNT: Résultats
• irbésartan 300mg/j > Amlodipine10mg/j
– Risque réduit de 23% sur le critère combiné
– Risque doublement créatininémie réduit de
37% (et ralentissement progression créat. 24%)
– Risque relatif insuffisance rénale terminale
réduit de 23%
– Pas de différence en terme de mortalité
Annexe: ARA II et néphroprotection
Etude IRMA 2
• Objectif: évaluer l’effet chez l’hypertendu diabétique 2 (avec
microalbuminurie) d’un ARA II ( Irbesartan 150/300 mg/j =
APROVEL) sur le délai de survenue d’une néphropathie
due au Diabète type2.
• N = 1725;
• suivi moyen 2 ans.
• Critère = albuminurie significative (>200ug/min et >30% tx
initial).
• Résultats: Risque relatif survenue néphropathie
diminué de:
– 30% pour irbésartan 150mg/j
– 61% pour irbésartan 300mg/j par rapport au placebo
L’HTA augmente l’incidence annuelle
des événements cardiovasculaires
 L’élévation de la PAS plus que celle de la PAD (1)
 La pression pulsée (PAS-PAD) > 60 mmHg est un
indice
prédictif indépendant de mortalité coronaire (2)
(1) Circulation 1996;93:697-703 et J Am Coll Cardiol 1997;29:1407-13
(2) Hypertension 1997;30:1410-5 et 1998;32:560-4
Le traitement médicamenteux
améliore le pronostic vital
 De l'HTA prise dans sa globalité (PAD > 89 mmHg)
(3)
 De l'HTA sévère (PAD entre 115 et 129 mmHg) (4)
 De l'HTA maligne (PAD > 140 mmHg) survie à 5
ans (5)
30 à 40% en 1960 ; 74% en 1995
(3) HDFP JAMA 1979;242:2562-71
(4) Veterans Administration JAMA 1967;202:1028-34 et 1970;213:1143-52
(5) Am J Cardiol 1960;6:858-63 et J Hypertens 1995;13:915-24)
Le traitement médicamenteux
améliore le pronostic
De l'HTA légère à modérée
 Méta-analyse de Collins (6)
14 essais 36908 patients PAD < 115 mmHg Suivi : 5
ans
Toute baisse de PAD de 5 à 6 mmHg réduit de :
- 42% l'incidence des AVC
- 14% l'incidence des décès et événements coronaires
(6) Lancet 1990 ; 335 : 827-38
Le traitement améliore le pronostic de
l'HTA du sujet âgé de plus de 60 ans
 Méta-analyse de Gueyffier (7)
Le traitement anti-hypertenseur évite :
- 9 accidents vasculaires cérébraux
Tous les 1000 patients/année
- 4 événements coronaires majeurs
(7) J Hum Hypertens 1996 ; 10 : 1-8
Le traitement anti-hypertenseur
est aussi bénéfique
chez les hommes que chez les femmes
 Méta-analyse de Gueyffier (8)
7 essais 19975 hommes
20802 femmes
Le traitement réduit de façon semblable, dans les deux sexes,
le risque relatif :
- d’accident vasculaire cérébral et coronaire
(8) Ann Intern Med 1997 ; 126 : 761-7
Le traitement anti-hypertenseur
fait régresser l’hypertrophie
ventriculaire gauche
 Méta-analyse de Schmieder (9)
39 essais 1205 patients traités pendant 25 semaines
La diminution de la masse ventriculaire gauche est
d’autant plus marquée que :
- la diminution de la PAS (p < 0,001) et
à un moindre degré (p = 0,08) de la PAD est plus franche
- la durée du traitement est plus prolongée (p < 0,01)
(9) JAMA 1996 ; 275 : 1507-13
Ingestion sodée et potassique
 Méta-analyse de Midgley et de Graudal (10)
Une réduction de l’ingestion sodée (baisse d’environ 100
mmol
de la natriurèse) diminue en moyenne la PAS et la PAD de
3,7
et 1 mmHg.
(10) JAMA 1996 ; 275 : 1590-7 et 1998 ; 279 : 1383-91.
Ingestion sodée et potassique
Méta-analyse de Whelton (11)
Une supplémentation potassique orale (≥ 60 mmol/j)
diminue
en moyenne la PAS et la PAD de 3,11 et 1,97 mmHg et ce
d’autant
plus que l’ingestion sodée reste élevée.
(11) JAMA 1997 ; 277 : 1624-32.
Le traitement non pharmacologique
réduit les chiffres tensionnels
 TAIM (12)
529 patients PAD 90-100 mmHg et surpoids
La réduction de la surcharge pondérale a permis
une plus grande réduction de la PAD : 12,84 mmHg vs 10,3
mmHg
(groupe contrôle).
(12) Arch Intern Med 1992 ; 152 : 131-6 .
Le traitement non pharmacologique
réduit les chiffres tensionnels
 DASH (13)
459 patients PAS < 160 et PAD 80-95 mmHg
Un régime riche en légumes, fruits et laitages
mais pauvre en graisses saturées, abaisse en 3 semaines la PA
(13) N Engl J Med 1997 ; 336 : 1117-24.
Le traitement non pharmacologique
réduit les chiffres tensionnels
 TOMHS (14)
902 patients PAD 90-99 mmHg
A un an, les seules mesures hygiéno-diététiques sont moins
efficaces
que la monothérapie en prévention des événements
cardiovasculaires,
du fait d’une diminution progressive de l’observance.
(14) JAMA 1993 ; 270 : 713-24.
Conduite à tenir HTA légère à modérée
PA initiale au moins à 2 reprises:
PAS 140-180 ou PAD 90-105
d’après X Girerd
Nouvelle mesure en
l’espace de 4 semaines
PAS< 140/90:
Surveillance PA tous
les 3 mois pendant 1
an
Faible
PAS 140-180 ou PAD 90105mmHg:
Règles hygiéno-diététiques
Réévaluer à 3 mois:
estimer le risque
vasculaire global
élevé
Suivi de 3 à 6 mois
TA < 140/90
Surveillance
TA > 140/90
traitement
médicamenteux