Transcript embolie pulmonaire - Société de Médecine de Douai

Société de Médecine de Douai
Mardi 13 décembre 2011
Embolie pulmonaire
Dr Marie FERTIN
Service de Cardiologie
CHRU Lille
• PARTIE 1
Embolie pulmonaire
• PARTIE 2
• PARTIE 1
Quelques points spécifiques
• PARTIE 2
• Grossesse
• Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de
risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse
• Gestion des AVK en cas de geste invasif
• Hypertension pulmonaire post-embolique
• Les nouveaux anticoagulants
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Epidémiologie
 Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le
risque est vital et la fréquence très élevée mais probablement
sous-évaluée (12 à 15 % des décès hospitaliers en Suède où les
autopsies sont systématiques).
Le taux de mortalité varie de
cohorte.
7 à 11% dans les études de
25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent =
traitement obligatoire
Le taux de décès évitables est estimé à 27-68% des séries
autopsiques
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Facteurs prédisposants
 EP idiopathique : 20% des patients (registre ICOPER).
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Stratification du risque
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Stratification du risque
Marqueurs de risque
Haut risque
> 15%
Non à
haut
risque
Intermédiaire
3-15%
Faible
< 1%
Choc
Dysfonction
VD
Atteinte
myocardique
+
(+)
(+)
+
+
+
-
-
+
-
-
-
-
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Diagnostic
 Diagnostic souvent difficile.
 Tableau varié et trompeur
« Tout est possible : lorsqu’on y pense toujours, on n’y pense pas
encore assez »
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Présentation clinique
Miniati et al.Am J Respir Crit Care Med 1999
Stein et al. Am J Cardiol 1991
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Présentation clinique
Les symptômes et les signes cliniques de la maladie
thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une
spécificité médiocres.
Mais la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de
prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche
diagnostique.
L’utilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients
en fonction de la probabilité diagnostique.
Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est
simplifiée et non-invasive.
Mais ces règles n’empêchent pas les discussions au cas par cas :
pas d’application mécanique de la règle.
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Evaluation de la probabilité clinique
• Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2
autres facteurs
a) absence d'une autre explication clinique raisonnable
b) présence d'un facteur de risque majeur
•
Si
a + b présents : forte probabilité
a ou b présent : probabilité intermédiaire
a et b absents : probabilité faible
•
Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils
sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse
(chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la
coagulation...).
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Présentation clinique
Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que
par défaut et ce diagnostic, à part les cas caricaturaux, est très
difficile.
Nécessité d'établir une probabilité clinique (scores). Ces scores
ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur
utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitalisés.
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Evaluation de la probabilité clinique
Score de Wells simplifié
Antécédent de TVP ou EP
Points
+ 1.5
Cancer
+1
Chirurgie récente ou immobilisation
+ 1.5
Hémoptysie
+1
Signe de TPV
+3
Rythme cardiaque >100min
+ 1.5
Diagnostic autre moins probable que l’EP
+3
Probabilité clinique
Prévalence EP
Faible
0-1
4%
Moyenne
2-6
21 %
≥7
67 %
Forte
• Introduction
Embolie pulmonaire
Score de Genève révisé
• Diagnostic
• Traitement
Points
Age > 65 ans
1
Antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire
3
Chirurgie ou fracture <1 mois
2
Néoplasie active
2
Douleur unilatérale d’un membre inférieur
3
Hémoptysie
2
FC 75 – 94 / min - ≥ 95 / min
Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI
Probabilité clinique
3-5
4
Prévalence EP
Faible
0-3
8%
Moyenne
4 - 10
28 %
Forte
≥ 11
74 %
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Evaluation de la probabilité clinique
 Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni écarter la possibilité
d’une EP, mais ils peuvent aider à prendre la décision de pousser
plus loin les explorations.
 Basse
probabilité clinique
prévalence EP = 10%
 Probabilité clinique intermédiaire p = 30%
 Haute probabilité clinique
p = 65%
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• D-dimères
• ambulatoire
• si probabilité clinique faible ou intermédiaire :
 excellente sensibilité
o VPN très élevée = 98 à 99,6% selon études
 faible spécificité
o Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les
infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la
grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE.
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Radiographie de thorax
• Souvent normale
• Atélectasie en bande, opacité liée à l’infarctus pulmonaire
• Epanchement pleural isolé souvent minime
• Ascension d'une coupole diaphragmatique
• Oligémie
• Elargissement d'une artère pulmonaire
•
Dyspnée brutale + RT normale = embolie ?
•
Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax,
fracture de côte
• Introduction
Embolie pulmonaire
• ECG
• Normal dans 20% des cas
• Tachycardie sinusale
• Coeur pulmonaire aigu
 S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD,
• Fibrillation auriculaire
•
Exclut :
 infarctus du myocarde
 péricardite aiguë
•
INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVE
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Echodoppler veineux
• Patients symptomatiques suspects de TVP
 TVP proximales (fémorales, poplités)
•
sensibilité et spécificité = 97%
 TVP
•
•
distales
spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 %
Patients symptomatiques suspects d'embolie pulmonaire
 TVP proximale retrouvée à l'échographie
•
sensibilité = 60%, spécificité = 95%. Le diagnostic d'embolie
pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place
 TVP
•
distale retrouvée à l'échographie
risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie pulmonaire
•
Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer
entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure.
•
Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal
n'exclut pas l'embolie pulmonaire.
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion
• Détermine 4 états
permet d’écarter le diagnostic si absence de défects
de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%)
 Normale:
 Haute
probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect
de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%)
 Basse
probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée
dans 60 à 73% des cas.
 Utile en cas d’insuffisance rénale, allergie, grossesse
 Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-
pulmonaires.
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Angioscanner thoracique
• Examen de référence,
• Sensibilité et spécificité : environ 90%,
 plus efficace pour les atteintes lobaires que segmentaires
(visualisation du thrombus après injection),
 moins performant pour les embols distaux
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Angioscanner thoracique
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Angiographie pulmonaire
• Gold standard, mais doit être réservée
•
à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute
•
De moins en moins d’indication avec les progrès technologiques de
l’angio scanner
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Echocardiographie
 diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire :
 permet d'évaluer la dilatation des cavités droites
 la PAPs
 exclut d'autres diagnostics :
 choc cardiogénique d'autre origine
 dissection aortique
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Stratégie diagnostique
• Diagnostic
• Traitement
Suspicion d’EP à haut risque
Angioscanner
immédiatement disponible*
non
oui
Echocardiographie
Surcharge VD
non
oui
Pas d’autres examens
disponibles ou patient
instable
Rechercher
autres causes
Pas de TL
Angioscanner
TDM disponible et
patient stabilisé
positif
TT spécifique EP
TL
négatif
Rechercher
autres causes
Pas de TL
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Stratégie diagnostique
• Diagnostic
• Traitement
Suspicion d’EP
non à haut risque
Probabilité clinique d’EP
Faible / intermédiaire
Elevée
D-dimères
négatifs
Angioscanner
positifs
Angioscanner
Pas de
ttt
Pas d’EP*
Pas de ttt
EP
Ttt
Pas d’EP*
Pas de ttt
EP
Ttt
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Pronostic
Marqueurs de risque
Haut risque
> 15%
Non à
haut
risque
Intermédiaire
3-15%
Faible
< 1%
Choc
Dysfonction
VD
Atteinte
myocardique
+
(+)
(+)
+
+
+
-
-
+
-
-
-
-
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire
• Pronostic
Classe I < 65 points (0%)
Classe II 66-85 points ( 1%)
Classe III 86-105 points (3,1%)
Xlasse IV 106-135 points (10,4%)
Classe V > 125 points (24,4%)
Faible risque : classes I et II
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le
diagnostic et donner des anticoagulants jusqu'à
preuve du contraire.
• EP haut risque
• EP non haut risque probabilité (intermédiaire) ou élevée
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
• Diagnostic
Embolie pulmonaire
• Traitement
• Anticoagulation initiale
• Sans délai : EP confirmée + EP de probabilité intermédiaire à élevée
en attente de confirmation
• Héparine non fractionnée
Bolus 80 UI/kg + SAP 18 UI/Kg/h
• HBPM et fondaparinux
EP non à haut risque
Anti-Xa si HBPM et IR sévère, grossesse, âge élevé
• Anti-Xa à H4
• 0,6-1 UI/ml (2 inj/j)
• 1-2 UI/ml (1 inj/j)
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Anticoagulation initiale
EP à haut risque
Héparine non fractionnée
EP non à haut risque
HBPM et fondaparinux
Sauf IR sévère (cl < 30 ml/min) et haut risque de saignement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
EP à haut risque
• Stratégie thérapeutique
Thrombus flottant des cavités droites ?
• HNF
Thrombolyse : rtPA alteplase ACTILYSE 10 mg bolus et 90 mg sur 2 h
• Méta-analyse des essais sur le thrombolyse dans l’EP
Wan et al. Circulation 2004
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Anticoagulation après la phase aiguë
• Antivitamine K
• Diagnostic
• Traitement
EP à haut risque
EP non à haut risque
J1 EP non à haut risque
J3 EP à haut risque
• Arrêt HNF / HBPM / fondaparinux à ≥ 5 jours après 2 INR efficaces
• Introduction
Traitement initial ambulatoire
• Diagnostic
• Traitement
Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Durée optimale du traitement anticoagulant
 Minimum 3 mois
• Diagnostic
• Traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Facteurs de modulation pour un allongement de la durée du traitement
 Thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V
Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) (Grade C)
 Récidive d’embolie pulmonaire (Grade C)
Mise en place d’un filtre cave permanent (Grade C)
HTP (Grade C)
Embolie pulmonaire associée à un état de choc (Accord professionnel)
↑ Durée
6 mois
1er épisode
Récidivante
1 à 2 ans
Non limitée
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Diagnostic
• Traitement
• Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement
• Introduction
Embolie pulmonaire
• Traitement en présence d’un cancer
• Diagnostic
• Traitement
Quelques points spécifiques
• Grossesse
• Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de
risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse
• Gestion des AVK en cas de geste invasif
• Hypertension pulmonaire post-embolique
• Les nouveaux anticoagulants
• Epidémiologie
• Diagnostic
Embolie pulmonaire et grossesse
• Traitement
2011
• Epidémiologie
 0,05 à 0,2% des grossesses
 2ème cause de décès maternel (UK) - Taux de mortalité 3,5%
 Risque le plus élevé en post-partum immédiat, en particulier
après césarienne. Persistance d’un risque élevé jusque 6
semaines après l’accouchement.
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire et grossesse
• Diagnostic
• Traitement
• Diagnostic
 Examens complémentaires et algorithme non évalués dans cette
population.
 D-dimères
 Augmentation physiologique (39% / trimestre)
 Problème du cut-off
 Suspicion EP : D-dimères et EDVMI
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire et grossesse
• Diagnostic
• Traitement
D-dimères et EDVMI
D-dimères négatifs
EDVMI normal
Arrêt
D-dimères positifs
EDVMI normal
Angioscanner
thoracique
Scintigraphie pulmonaire
ventilation/perfusion
D-dimères positifs
EDVMI TVP proximale
(20%)
HBPM
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire et grossesse
• Diagnostic
• Traitement
• Risques potentiels de l’irradiation
 Directement proportionnel à la dose reçue. Pas de dose seuil.
 Inversement proportionnel à l'âge de la grossesse.
 Interruption de grossesse conseillée au-delà de 100 mGray.
 Risques de malformation fœtale nuls si irradiation absorbée par
le fœtus < 50mGray.
Risques de leucémie et de cancer induits nuls si irradiation <
10mGray.
Scintigraphie pulmonaire V/P
perfusion
ventilation
Angioscanner spiralé
100-300µGray
0,1 à 0,2mGray
0,1mGray
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
3-20 µGray
8-80 µGray
50-130 µGray
Radiology 2002; 224: 487-92
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire et grossesse
• Traitement
• Traitement
ESC Guidelines 2011
 HBPM
 Enoxaparine LOVENOX® 1 mg/kg x 2/jour
 Daltéparine FRAGMINE® 100 UI/kg x 2/jour.
 AntiXa 0,6-1,2 UI/ml : monitoring ? ↑ poso/poids pdt grossesse
 HNF
 ↑ thrombopénie, ↑ ostéoporose
 Si insuffisance rénale, EP haut risque
 Fondaparinux non recommandé
 Rivaroxaban (traverse la barrière placentaire donc non évalué)
 Thrombolyse (choc, 8% de complications hémorragiques)
 En post-partum AVK
• Diagnostic
• Epidémiologie
Embolie pulmonaire et grossesse
• Diagnostic
• Traitement
• Prévention thromboembolique veineuse au cours de la grossesse
• Par HBPM (↓ fracture ostéoporétique / HNF)
• Enoxaparine LOVENOX® 0,5 mg/kg x 2/jour
Daltéparine FRAGMINE® 50 UI/kg x 2/jour
Modification de la pharmacocinétique (1/2 vie plus courte)
• Poids avant grossesse. Pas de recommandation de posologie en cas
d’obésité.
Bilan de thrombophilie
Recommandations pour la recherche de
facteurs biologiques de risque dans le cadre de
la maladie thromboembolique veineuse
Recommandations GEHT SFMV 2009
Les questions
I. L’identification d’un FBR peut-elle contribuer à expliquer la
survenue d’un épisode de MTEV ?
• II. L’identification d’un FBR contribue-t-elle à mieux évaluer le
risque de récidive après un événement thromboembolique
veineux ?
III. La connaissance de FBR chez un patient ayant déjà
présenté une maladie thromboembolique veineuse modifie-telle l'attitude à adopter en cas d'exposition future à une
circonstance à risque thromboembolique ?
IV. Quel est l’intérêt du dépistage de FBR chez les sujets
asymptomatiques (étude familiale) ?
Recommandations GEHT SFMV 2009
Synthèse des recommandations
- Il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de
facteur biologique de risque (FBR):
- en cas de 1er épisode de TVP proximale et/ou EP
survenant après 60 ans (grade B)
- en cas de TVS (grade C)
- en cas de 1er épisode de TVP distale (grade C)
- Il est recommandé de ne pas systématiquement
effectuer de recherche de FBR en cas de 1er épisode de
TVP proximale et/ou EP chez un homme avant 60 ans
après circonstances déclenchantes (grade B) et en
l’absence de famille informative.
Recommandations GEHT SFMV 2009
En cas de TV, il est recommandé de rechercher un FRB
- En cas de 1er épisode TV non provoqué survenu avant
l’âge de 60 ans, dans le but d’adapter éventuellement la
durée du traitement et de définir les conduites à tenir
pour les apparentés (grade C)
- Chez les femmes en âge de procréer, que l’épisode soit
provoqué ou non, compte tenu de l’impact sur la prise en
charge des grossesses
Recommandations GEHT SFMV 2009
Recherche de FRB : quoi et quand ?
- En l’état actuel des connaissances, il est recommandé
de restreindre, en pratique clinique, les explorations de
laboratoire
au diagnostic de déficits en inhibiteurs (AT, PC, PS), aux
polymorphismes génétiques FVL et FIIG20210A pour
mettre en évidence des formes homozygotes et doubles
hétérozygotes et au diagnostic du SAPL (grade C).
- En dehors des mesures des concentrations de PC et
PS, l’exploration de 1ere intention sera envisagée même
pendant le traitement par AVK si les résultats de celle-ci
sont susceptibles d’influencer la durée du traitement
(accord professionnel).
Recommandations GEHT SFMV 2009
FRB : étude familiale
• Famille informative : 2 apparentés du 1er degré avec TV.
Celui-ci confère déjà un risque augmenté de TV aux individus
asymptomatiques en dehors de toute mise en évidence de
FRB.
• Il est recommandé de proposer l’étude familiale en cas de
déficit en AT (grade B), PC ou PS, homozygotie pour le FVL
ou FIIG20210A ainsi que chez les doubles hétérozygotes
(grade C).
• En cas de diagnostic de FVL ou de FIIG20210A à l’état
hétérozygote, il est recommandé de n’envisager l’étude
familiale qu’aux femmes en âge de procréer et après
information claire sur les conséquences éventuelles.
• Lorsque le statut biologique du cas index n’est pas connu,
l’exploration des sujets asymptomatiques de 1er degré n’est
pas recommandée.
Recommandations GEHT SFMV 2009
Gestion des AVK en cas de geste invasif
Recommandations GEHT HAS 2008
En cas de chirurgie bucco-dentaire
http://www.societechirbuc.com/Recommandations/Recommandations.html
En cas d’endoscopie digestive
Acta Endoscopica 2005
L’hypertension pulmonaire post-embolique
• Complication rare de l’EP. L’une des causes les plus fréquentes d’HTP.
• Définition - physiopathologie
PAPm ≥ 25 mmHg, PAPO ≤ 15 mmHg, RAP > 2 UW
Multiples thrombi/emboles occlusifs chroniques / organisés ds A
pulmonaires élastiques (pcpale, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire)
Obstruction vasculaire PAP remodelage vasculaire pulmonaire
• Dépistage : ETT à 3-6 mois
 si EP aiguë + signes d’hypertension pulmonaire ou de dysfonction VD
• Traitement
Thromboendartériectomie
AVK
Ttt médicamenteux (ARE, IPDE, PC) si 1) CI opératoire, 2) en pré-op, à
visée HD, 3) HTP résiduelle post-TE
L’hypertension pulmonaire post-embolique
NEJM 2004
Les nouveaux anticoagulants
Büller HR et al. J Thrombosis and Haemostasis 2005
Weitz J. et al. Chest 2008
Les nouveaux anticoagulants
• Rivaroxaban XARELTO®
 Inhibiteur direct Xa

EINSTEIN DVT

EINSTEIN extension

EINSTEIN PE
• Dabigatran PRADAXA ®
Inhibiteur direct de la thrombine

RESONATE

RECOVER
• AMM prophylaxie TVP
Rivaroxaban
Dabigatran
Cas clinique




Homme de 70 ans, diabétique, non tabagique se présente pour
dyspnée aigue d’effort d’installation progressive sur quatre jours
Signes vitaux: TA=10/6, Pouls=120/min, temp: 36.5
Auscultation pulmonaire : RAS, turgescence des jugulaires,pas
d’OMI, mollets souples
Biologie
• GDS: pH 7.42, pCO2=28,pO2=69, RA=18,SAO2=95%.
• Troponin T: négative
• BNP:165
Investigations
-Rx thorax: Normale
-ECG: tachycardie sinusale, BAV I
-Echo cœur : SIV paradoxal,VD dilaté et
hypokinétique
Angioscan thoracique
Embolie pulmonaire massive intéressant
les deux artères pulmonaires droite et
gauche ainsi que leurs branches
principales aux divisions segmentaires et
par endroits sous segmentaires
 Phlébite intéressant la veine poplitée
droite

Faut-il faire une
thrombolyse chez ce
patient?
Controverse sur le traitement des embolies pulmonaires de gravité
intermédiaire et le rapport bénéfice-risque de la thrombolyse
L’effet visuel positif
N Engl J Med 2002
24 heures plus tard
après thrombolyse
Retentissement cardiaque de l’embolie pulmonaire
Augmentation brutale de la post-charge du ventricule droit
Surcharge systolique et diastolique du ventricule droit
Cœur pulmonaire aigu lorsque la post-charge est excessive
Signes cliniques de CPA sont inconstants, subjectifs et non quantifiables
Marqueurs biologiques cardiaques au cours de l’EP
Elévation modérée de la troponine et du BNP au cours des EP graves
par microinfarcissement et distension du VD
Niveau d’élévation de la troponine et du BNP est corrélé à l’importance de la dysfonction du VD
Kucher N, Circulation
2003
Echocardiographie au cours de l’embolie pulmonaire
Non recommandée en routine
Permet d’identifier des patients à risque
d’évoluer défavorablement :
- Hypokinésie modérée à sévère du VD
- Septum paradoxal
- HTAP persistante à distance de l’épisode d’EP
- Foramen ovale perméable
- Thrombus dans les cavités droites
Parasternal petit axe
D
S
Goldhaber SZ, Ann Intern Med 2002
Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire
Corrélation entre CPA, état de choc et décès
Ribeiro A, Am Heat J 1997 (Dysfonction du VD est prédicteur de mortalité)
126 EP : - Dysfonction échographique du VD chez 70 patients (56%), choc chez 12 patients (17%)
- Mortalité hospitalière de 8%, uniquement chez ces patients
Goldhaber SZ, Lancet 1999 (Clinical outcome in acute pulmonary embolism)
815 EP : hypokinésie du VD
est un facteur indépendant
de mortalité à 3 mois
Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire
chez les patients normotendus
Valeur pronostique des signes échographiques de CPA
Grifoni S, Circulation 2000 (Short-term clinical outcome)
209 EP : - 28 (13%) état de choc ou arrêt cardiaque
- 19 (9%) hypotendus sans choc
- 65 (31%) normotendus avec des signes de CPA
- 97 (47%) normotendus sans signes de CPA
6 chocs, 3 décès
0 choc, 0 décès
NS
Kucher N, Arch Int Med 2005 (Pronostic role of echocardiography)
1035 patients avec EP et TAs > 90 mmHg
Etude multicentrique (52 hôpitaux, 7 pays)
Hypokinésie du VD facteur indépendant de mortalité
n = 630
n = 405
Stratification des malades avec dysfonction
VD sans hypotension

Mortalité selon les biomarqueurs

Troponine T
• leur négativité a une bonne valeur prédictive négative sur la
mortalité
• Délai de 6-12 h
• Giannitsis E et al: Independent prognostic value of cardiac troponin T
in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000

BNP
• Valeur prédictive négative élevée pour la mortalité mais valeur
prédictive positive pour l’EP basse 12-23%


Thrombus résiduel important aux membres
Hypoxie sévère
Constats et hypothèse
Les patients ayant une EP avec un CPA et un état de choc
ont un bénéfice a être traité par héparine et thrombolyse
Les patients ayant une EP avec une TAs > 90 mmHg ont un
risque de décès supérieur lorsqu’ils ont une dysfonction du VD
La thrombolyse pourrait diminuer la mortalité des
patients ayant une EP sans état de choc mais avec des
signes échographiques de CPA
NEJM 2002
Méthode
Etude prospective randomisée en double aveugle dans 49 centres en Allemagne
EP avec HTAP ou dysfonction du VD sans hypotension
Randomisation en 2 groupes : Thrombolyse ou placebo en association avec HNF
Résultats
Conclusion
Controverse concernant l’utilisation de la thrombolyse chez les patients qui
présente une EP de gravité « intermédiaire » (sans choc mais avec CPA)
La thrombolyse pourrait réduire la mortalité, l’escalade thérapeutique et la
récurrence de l’EP mais la thrombolyse expose à un risque hémorragique
pouvant engager le pronostic vital
Nécessité de réaliser un essai thérapeutique multicentrique
de large échelle (n > 1000) chez les patients ayant une EP
- Stable hémodynamiquement
- Dysfonction cardiaque droite à l’échocardiographie
- Elévation des biomarqueurs cardiaques (troponine et BNP)
- Randomisé (thrombolyse ou placébo)
Future stratégie de prise en charge de l’embolie pulmonaire ?
Recommandations Afssaps 2009
Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009
Evolution du cas clinique
Amélioration de la symptomatologie et de
l’hypoxie
 Echo coeur J3 post thrombolyse:

Régression de la dilatation des cavités
droites
 Amélioration de la fonction du VD, de la
cinétique septale
