Transcript Document
INFEKTIVNI
ENDOKARDITIS
doc.dr. Amra Macić-Džanković
dr. Nina Burina
Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana
naseljavanjem mikroorganizama na endokard
Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta
naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno
strano tijelo (npr.valvula, elektrode pacemakera)
Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama,
trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a
naziva se vegetacijom
Akutni
› Pogađa
›
›
›
›
nepromijenjen
srčani zalistak
Brza destrukcija
Metastaze
Najčešće stafilokok
Netretiran obično
fatalan u roku 6
mjeseci
Subakutni
› Pogađa oštećeni
zalistak
› Indolentan
› Netretiran fatalan u
roku 1 godine
1. Turbulentni protok oštećuje
endokard, čineći ga ‘ljepljivim’
2. Bakterijemija je izvor
mikroorganizama na endokardu
3. Adhezija organizama na endokard
4. Eventualna invazija listića srčanih
zalistaka
Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1)
Obično starije osobe: 47-69 godina (degenerativne
promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe
50% asimptomatska forma
50% relapsi
Mortalitet 10 – 25%
Vještačka valvula i pacemaker
Stečena srčana oštećenja
› Kalcificirajuća aortna stenoza
› Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom
Urođene srčane bolesti
Intravaskularni kateteri
Intravenozna zloupotreba droga
Aortalno ušće - vegetacije
zimica i tresavica (84,2%)
šubovi temperature(68,7%)
sepsa (+ septički šok 14,3%)
artralgija, mialgija (13,2%)
spondilitis (5,3%)
dispneja
malaksalost, gubitak na težini
mučnina
noćno znojenje
Temperatura
Pooštren postojeći srčani šum
Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili splinter
hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija,
neurološke promjene
Specifičniji znaci: Oslerovi noduli, Janeway lezije,
and Roth Spots
1. Nespecifične
2. Na ekstremitetima i submukozi
VEĆI KRITERIJI
1.Pozitivne hemokulture za
infektivni endokaraditis (tipični
mikroorganizmi – Strep. viridans,
Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph.
aureus, enterokoki)
2.Trajno pozitivne hemokulture
(vađene u razmacima većim od 12
sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture
koje su vađene u razmacima od
jednoga sata)
3.Dokaz o zahvaćanju endokarda
(ehokardiografski nalaz koji
pokazuje vidlljivu vegetaciju)
MANJI KRITERIJI:
1.Temp. > 38o C
2.Vaskularne manifestacije: embolizacija
arterija, septički plućni infarkti, mikotičke
anurizme, intrakranijalna krvarenja,
Janewayeve lezije
3.Imunološke manifestacije:
glomerulonefritis, Oslerovi
čvorići,Rothove pjege
4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni
endokarditis, ali koji još ne zadovoljava
gore nevedene veće kriterije
5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne
hemokulture (ali još nisu zadovoljeni
gore navedni veći kriteriji)
Definitivni IE
› Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne
vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili
intrakardijalniom abscesu
› Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog
abscesa
Mogući IE
› 2 major
› 1 major i 3 minor
› 5 minor
Odbačeni IE
› Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji
Četiri etiologije
› Embolična
› Lokalno širenje infekcije
› Metastatsko širenje infekcije
› Formiranje imunih kompleksa – glomerulonephritis i
arthritis
Indikacije za hirurško liječenje IE
1.
2.
3.
4.
Srčana
dekompenzacija
značajna
insuficijencija zaliska
Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena
ili širenje apscesa prema septumu
Infekcija
mikroorganiznima
otpornim
na
antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim
mortalitetom)
Sistemske embolije
Zahvat treba učiniti prije nego dođe do izrazitog
hemodinamskog pogoršanja
Žensko, 79 godina
St. febrilis
Ugrađena vještačka valvula i povremena fibrilacija
atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen
INR
Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca
endometrija
Febricira unazad 7 dana na prijemu
Tresavica, gubitak apetita
Blage dizurične tegobe
Anemija
Leukocitoza
Niske vrijednosti proteinograma
E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji
EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj
mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij
Vancomycin
Metrozol
Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće
sedmice kontinuirano afebrilna
Kontrolni EHO srca:
EF 30%
Vegetacije u organizaciji
Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm
Nakon tri mjeseca maligni proces u
progresiji,carcinoza peritoneuma
Muško, 1961.
Operacija koarktacije aorte 1980.
St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI et
pace-makeris aa III
Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj
peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana
(alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno
Pojačano znojenje
Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca
bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga
Gubitak 15 kg TT/4 mj
Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici
SE 97
Er 4,23
Hct 0,36
Hbg 117 g/l
Tr 405
Le 9,5
Urin: uredan nalaz, bez
eritrocitnih cilindara
Slezena uredne veličine i
građe
Hemokulture negativne
CRP kvalit pozitivan
Fibrinogen 9,2
RF pozitivan
Waaler rose pozitivan
ANA granično pozitivna
Anti ds DNA negativan
Test na Q-groznicu:
IgM zona retestiranja
IgG F1 negativan
IgG F2 negativan
EF 58%
Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije
poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE
navodi da nije bilo vegetacija)
Mogući razvoj periaortalnog apscesa
Elektroda pace-makera uredna
Hiramycin 100 mg 2x1
Sintrom po shemi(INR 2-3,5)
Bisocor 5 mg 1x½ tbl
Controloc 20 mg 1x1 tbl
Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl
Zoonoza uzrokovana obligatornim intracelularnim
gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii
Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze
Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos
Akutna/ hronična forma
Hemokulture: negativne
Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella
burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q)
PCR: DNA C. burnetii
RF pozitivan u 50%
Titar CIC povišen u 53-100% slučajeva
Endokarditis
Negativne kulture
Seropozitivnost
Preegzistirajuća srčana bolest (bolest
srčanih valvula, reumatska bolest srca,
vještačka valvula)
Imunokompromitirani bolesnici
Coxiella burnetii anti-faza I IgM>1:50
anti-faza II IgG>1:200
↓
akutna Q groznica
↓
TTE lezijath IE
↓
anti-faza I IgG <1:800
↓
TOE + PCR pozitivni th IE
Faza 2
Ig M
Faza 1
IgG
IgG
IgA
0,391 (+>200) Negativan
Negativan
Negativan
01.12.2011.
0,391 (+)
21,1 (prelaz)
Negativan
Negativan
30.12.2011.
1,319 (+)
Negativan
Negativan
Negativan
20.01.2012.
01/2012
Subfebrilan
Eritematozna ospa oko skočnih zglobova
Bolovi u ekstremitetima i zglobovima
TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama
Blaga MR i TR
Terapija: Vankomicin 2x1 g (II dan)
Gentamicin 2x80 mg (II dan)
Rifampicin 2x300 mg(II dan)
Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl
Infektivna klinika 01/2012:
Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa
vezikulobuloznim promjenama na oba skočna
zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice,
petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima
i dlanovima
Celulitis desne ruke
Suspektni subakutni glomerulonefritis
TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i
ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa
Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA
Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje
penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte
TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane AV te
na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane
Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za
kardiohirurški zahvat
Terapija:
Intravenski: Vankomicin
Garamicin (13. dana Tienam)
Peroralno: Rimfapicin
Doxiciklin
Sljedeći dan suspektni ARDS
Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih promjena
obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje
partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran
premještaj u JIT
JIT 01/2012
Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički
ventiliran
Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano
TA 116/68 mmHg, puls 102/min
Temp: 36.6
Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti
Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća
zasjenjenja po tipu ARDS
Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na
dorzumu stopala
Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces 27x28mm)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli
CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u
srčanim šupljinama
Bez indikacija za hirurški tretman
Terapija
Protokol za septični šok (adrenalin, inf. Kristaloida,
hidrokortizon)
Heparin inf. i.v.
Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak)
Tienam 3x1 g i.v.
Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni
parenhim)
Funzol 1x 400 mg p.o.
02./2012:hospitaliziran u Centru za srce
Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih
ekstremiteta,
Dispnoično disanje
Oslabljeno disanje obostrano bazalno
Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu
lijevo
Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta
Nekrotične promjene desnog stopala
Lab:
Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8
c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile
negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i
uveden Medrol u maloj dozi
Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za
kardiohirurški tretman
03/2012
Afebrilan, dobio na TT
Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil.
Nekrotična promjena desnog stopala u nadležnosti
plastičnog hirurga
SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3
EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane;
koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV
degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane
horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max
40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR,
perikard bez izljeva
Zaključak
Simptomi i znaci IE su nespecifični
Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno
pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije
tipična za endokarditis)
Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim
nekrozama u sklopu septičkog stanja
Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za
ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE