www.neurologija.bg.ac.rs

www.neurologija.bg.ac.rs

Autor: Dr Milan Madžgalj Mentor: Prof. Dr Dragoslav Sokić

Prikaz slučaja psihoze u okviru epilepsije

www.neurologija.bg.ac.rs

Obavezno dosadni ali važni podaci

• Maksimović Snežana, desnoruka, 21 godina • Lična anamneza: pad niz stepenice bez gubitka svesti (6 meseci) • Završila srednju trgovinsku školu, kao vrlo dobar đak • Porodična anamneza:

Otac je izvršio suicid tako što je ušao u kuću, isterao trudnu suprugu iz stana, legao na ručnu bombu i aktivirao je ispred svojih grudi

• Početak epilepsije: treća godina života; Trajanje: 18 godina Fenobarbiton 100 mg Klonazepam 4 mg Valproat 1500 mg Levetiracetam 4000 mg Sertralin 200 mg Karbamazepin 1200 mg Lamotrigin 300 mg Topiramat 350 mg Pregabalin 600 mg Alprezalom 1,5 mg

www.neurologija.bg.ac.rs

Opis napada:

• Napad počinje sa mučninom koja se penje od pupka naviše, zatim sledi stezanje desne ruke (savija se u laktu i u ručju), bez motornih fenomena na licu ili nogama • Trajanje napada: oko jedan minut, bez pada • Postiktalno: ne seća napada, ali može da se seti aure • Učestalost napada: od 1-14 x mesečno • Izolovane aure: oko 10 puta mesečno

3 1996 4 5 6 6 5 7 200 8 7 8 10 9 11 12 13 13 14 9 2005 2010 2013 ?

www.neurologija.bg.ac.rs

Prednji temporalni šiljci odlično koreliraju sa patologijom u temporalnom režnju

Hipokampalna skleroza desno

• Epigastrična aura

www.neurologija.bg.ac.rs

• Dijaleptički napad • Automotorni napad – Oralni automatizmi – Imobilnost desne ruke – Automatizmi leve ruke • Postiktalno stanje – Konfuzijski automatizmi – Brisanje nosa ‚Napadi iz desnog temporalnog režnja

R www.neurologija.bg.ac.rs

MRI endokranijuma (2011): hipokampalna skleroza desno

R

www.neurologija.bg.ac.rs

PET hipometabolizam; SPECT: iktalna hiperperfuzija desno temporalno

R R SPM analiza R R R

www.neurologija.bg.ac.rs

Neuropsihološki nalaz je „dobar“. Za lečenje pacijentkinje nije dobro

Neuropsihološke FUNfunkcije Qt – 76 (Granična): IQ v – 77 ; IQ m – 85 Pa žnja i koncentracija (WMS-R, TMT A, B) Egzekutivne funkcije (WCST, RCF, VITI) Verb. fluentnost (Thurston) Govrno jezički status (BNT, BDAE, čitanje, pisanje...) Verbalno pamćenje (RAVLT) Vizuelno pamćenje (RCF) Vizuokonstr. i vizuospac.

* * Uredan nalaz LOW (~2 SD)

* Usporena Vizuelni raspon lošiji od verbalnog!

* Lako redukovano i FF i KF

Deficit MODER.

(3-4 SD) HIGH (>4 SD)

* EG i vizuognostičke

* *

Inverzija crteža Velika mogućnost da se posle operacije pogorša figuralna (vizuelna) memorija

www.neurologija.bg.ac.rs

Zaključak epileptološkog Konzilijuma (30.april 2013. god)

• • Hipoteza – Epilepsija desnog temporalnog režnja na terenu skleroze desnog hipokampusa i kortikalne displazije desnog temporalnog pola – Procenjeno je da je pacijentkinja dobar kandidat za operaciju

Parcijalna prednja desna temporalna lobektomija sa amigdalohipokampektonijom je urađena 06. juna 2013.

godine na Klinici za Neurohirgiju KCS

www.neurologija.bg.ac.rs

Od 06.06.2013. – 30.09.2014. (

15 m

): Remisija: Ni jedan epileptički napad

Leva temporalna lobektomija i amigdalohipekampektomija Hipokampalna skleroza Blumcke tip 1A

www.neurologija.bg.ac.rs

Postoperativni tok: Akutna psihoza

• Dan posle operacije, primećeno je da je pacijentkinja plačljiva: “

Ne mogu da shvatim ni da prihvatim da sam operisana i da sada više nemam epilepsiju

.“ – shvaćeno kao akutna anksiozna reakcija: Rivotril 3x0,5 mg – nakon toga se osećala dobro, epizode se nisu ponavljale, a u interpersonalnim relacijama je bila kooperativna • Posle 3 nedelje, kod kuće, majka primećuje da je plačljiva, odbija razgovare sa ukućanima, zatvarala se u sobu, odbijala hranu – postaje fizički agresivna, agitirana, pretila suicidom – popela se na terasu, pretila da će se ubiti; majka je sprečila – u toku transporta do bolnice bila verbalno i fizički agresivna

www.neurologija.bg.ac.rs

Postoperativni tok

• U trenutku hospitalizacije, pacijentkinja je agresivna, ali uz psihološku prinudu prihvata hospitalizaciju – Konultativni pregled psihologa: Aktuelno, ispitanica na manifestnom planu imponuje lako konfuzno, ali sa uspostavljenom distancom u odnosu na simptome i racionalnom obradom koja ukazuje na uspostavljanje kontrole nad emocionalnim sadržajima. Prema psihološkim mernim instrumentima postoji potencijal za dekompenzaciju sa diskontrolom impulsa i labavim granicama prema intra i interpsihičkim konfliktima na terenu karakterološkog obrasca i nedovoljno zrelih ego odbrana (disocijacija, premeštanje afekta). Predlaže se psihosocijalna prodrška u cilju socijalne integracije i u pokušaju prevazilaženja intrapsihičkih i interpersonalnih problema, uz nastavak terapije antipsihoticima usled potencijala za novu dekompenzaciju (naglašena struktura ličnosti, imaturitetne ego odbrane).

• Inicijalno lečena antipsihotikom (Haldol, amp 1 i.m.) i sedativom, nakon čega je nastavljena terapija Risperidon tbl (2mg+2mg+0) i Rivotril, tbl (3x0,3mg)

www.neurologija.bg.ac.rs

Postoperativni tok

• Dan posle uvođenja antipsihotika pacijentkinja sedirana, emotivno stabilna i indiferentna prema prethodnim događajima. • Navedeni događaj je shvaćen kao akutna psihotična epizoda posle hirurškog lečnja farmakorezistentne epilepsije temporalnog režnja. • Etiologija psihoze nije utvrđena i prognoza tada nije bila jasna • Nagoveštaj je bio da se možda radi o akutnoj postoperativnoj psihozi (analogija sa postiktalnom psihozom)

www.neurologija.bg.ac.rs

Prva kontrola: (02.09.13.god., tri meseca nakon operacije)

• Na terapiji: – Keppra 2000+0+2000 mg, – Topamax 100+0+100mg, – Lyrica 300+0+300mg, – Risperidon 2+2+2 mg, – Zoloft 100 mg ujutru, – Rivotril 3x0,5 mg. • Dobro podnosi lekove. • Stanje je poboljšano. • Od početka avgusta 2013. godine je adekvatnog ponašanja, dosta je usporena u motorici. • Ponašanje je prikladno.

www.neurologija.bg.ac.rs

Druga kontrola (27.dec.14.god, 6 meseci nakon operacije)

• Terapija: Keppra tbl 1500+0+2000mg, Zoloft tbl 50mg 1x1, Rivotril tbl 3x0.5mg, Rissar tbl 2mg+1mg+1mg • U prethodnom periodu obustavljena Lyrica i Topamax i nije imala smetnje posle toga.

• Stanje je poboljšano. • Lako se nasmeje, oseća zadovoljstvo i sa malim lepim stvarima. • Lako je usporena u motorici, negira neadekvatne misli. • Ponašanje je prikladno

www.neurologija.bg.ac.rs

Treća kontola (16.Maj 14.god, godinu dana nakon operacije)

• Zoloft isključen u februaru 2014. god. i posle toga se i dalje osećala dobro, šta više, manje je bila pospana i zamorena.

• Dalja terapija: Keppra tbl 2x1500mg, Rivotril tbl 3x0.5mg, Rissar a 1mg tbl ½ uveče, Zoloft tbl a 50mg 1x1 • Pribrana je i razumna, nema psihopatoloških fenomena • Emocionalno je adekvatna i uravnotežena • Nije imala napade.

www.neurologija.bg.ac.rs

Konačan ishog

• Sa tačke gledišta zdravstvenog stanja, pacijentkinja je, kao svaka mlada i zdrava osoba, sposobna za sve generativne i nupcione zadatke. • Ako odluči, sposobna je da osnuje bračnu zajednicu. • Nema kontrainidkacija da ostane u drugom stanju i da iznese trudnoću i da se porodi. • Zbog primene Keppre nema rizika od povećanog teratogenog oštećenja u odnosu na očekivani rizik kod zdrave mlade populacije žena.