Transcript A vastagbél sebészete

A VASTAG- ÉS VÉGBÉL SEBÉSZI
BETEGSÉGEI
COLON-RECTUM VIZSGÁLATA
• fizikális vizsgálat
• laboratóriumi vizsgálat
• RDV
• endoscopia
• intraluminalis UH
• (Rtg), CT
COLON-RECTUM VIZSGÁLATA
• segmentalis és propulsiv bélmozgás
• felszívódás – H2O, Na
• secretio (10-15 meq K/die)
• bélflóra:
E. coli, Klebsiella, + több száz faj, gombák
• széklet: 70% víz, 15% bacterium
MEGACOLON CONGENITUM
M. Hirschprung (aganglionaris segment),
Down-kórosok 12%-a! MEN IIb
forgási rendellenességek, bélkettőzetek
DIVERTICULOSIS - DIVERTICULITIS
• Rostszegény táplálkozás következménye
• A tünetek a szövődményektől függenek:
vérzés, gyulladás, tályog, peritonitis, sipoly
• Natív has, CT, colonoscopia, irrigoscopia eltűnt
• DD: tumor, M. Crohn, adnexitis etc.
• Th: alapvetően belgyógyászati
sebészi: elektív - acut
- drain, drain + sutura és/vagy stoma
- resectio + Hartmann műtét
- resectio és primer anastomosis
IBD: COLITIS ULCEROSA, M. CROHN
• EPIEMIOLÓGIA, ETIOLÓGIA:
ismeretlen, HLA B27 asszociáció (Bechterew-kór)
• TÜNETEK: tenesmus, alhasi görcsök,véres-nyákos
hasmenés és következményei, láz
• DD: széklet tenyésztés, endoscopia, irrigoscopia
• SZÖVŐDMÉNYEK: vérzés, perforatio, toxicus
megacolon, tumor, sipoly
• Szisztémás elváltozások: erythema nodosum, uveitis,
arthritis, chr.hepatitis, sclerotisaló cholangitis
IBD TERÁPIÁJA
• KONZERVATÍV:
sulphasalazin, steroid, vitaminok, sedativum,
spasmolyticum, azathioprin, metothrexat,
metronidazol
• SEBÉSZI: elektív – acut
• Colitis ulcerosa: resectio
resectio + Hartmann műtét
colectomia
proctocolectomia + J-pouch
• M. Crohn: "takarékos" resectio
COLITIS
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
• Ischaemiás colitis: nem gyulladás, átmeneti, rendszerint
• szegmentalis bélfalischemia: véres széklet, későn stenosis
• Pseudomembranosus colitis: postop. enterocolitis,
paralyticus ileus képe, hányás, hasi fájdalom, tachycardia
Th: antibiotikum?
COLON IRRITABLE
APPENDIX EPIPLOICA GYULLADÁSA
ENDOMETRIOSIS
SUGÁRKÁROSODÁS
A COLON BENIGNUS DAGANATAI
• ADENOMA egyszeres - többszörös
tubularis - villosus - kevert
nyeles - sessilis
forma - nagyság – elfajulás
• POLYPOSIS
colitises pseudopolyposis, familiaris polyposis
Peutz-Jeghers syndroma, Gardner syndroma
Turcot syndroma
• lipoma, fibroma, leiomyoma, schwannoma,
carcinoid (gyakran semimalignus)
A COLON MALIGNUS DAGANATAI
• A bélfal minden alkotóeleméből kialakulhat, de a
mucosából kiinduló carcinomának van a legnagyobb
gyakorlati jelentősége.
• Általában COX-2 pozitívak
•
•
•
•
•
•
•
Adenocarcinoma 95%
Adenocarcinoma muciparum
Adenocarcinoma shigillocellulare
Carcinoma planocellulare
Adenoacanthoma
Kissejtes carcinoma
Carcinoma anaplasticum
A COLORECTALIS RÁK
INCIDENCIÁJA
• 2. leggyakoribb rák a világon, halálozásban a 3.
• Európában 160 000 új beteg évente
• Mo. évente: 6000 új eset 3000 haláleset
• Gyakorisága emelkedő tendenciát mutat
(az USA-ban már enyhe csökkenés)
• Férfi/nő arány azonos, de
rectum: férfi túlsúly, colon: női túlsúly
• Jellemző életkor: 50-70 év között, „jóléti tumor”
• Wnt signaling pathway: Wnt beköt egy
sejtfelszíni receptorhoz, majd a β-catenin aktivál
egy gént a DNS-en: APC
A COLORECTALIS RÁK
EPIDEMIOLÓGIÁJA HAZÁNKBAN
• A colorectalis rákos betegek száma és
halálozása folyamatosan nő (a gyomorráké
csökken)
• Az ország nyugati > és keleti része között
számottevő különbség van
• A daganatok helyének „jobbra tolódása”
Magyarországon is megfigyelhető
VASTAGBÉLRÁK KELETKEZÉSE
• Iniciáció: a sejtek génállományát érintő folyamat, mely a
genom mutációjára vezet
• többlépcsős folyamat, reversibilis és irreversibilis szakkal
•Promóció: olyan tényezők, melyek elősegítik, vagy
gátolják a malignus tumor kialakulását
•Civilizációs tényezők:
– gyógyszerek, vegyszerek, tartósítószerek
•Diétás faktorok
– rostszegény étrend (?) zsiradékok, alkohol,
konyhatechnika (grill, füstölés, pácolás, fagyasztás)
•A táplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma
GENETIKAILAG DETERMINÁLT
VASTAGBÉLRÁKOK
Herediter vastagbélrák:
Herediter nem polypotikus colorectalis carcinoma
(HNPCC)
Lynch I. syndroma
Lynch II. syndroma (cancer family syndroma)
Polyposis syndromákkal összefüggő vastagbélrákok:
Familiaris adenomatosus polyposis (FAP)
Herediter flat adenoma syndroma (HFAS)
Herediter juvenilis polyposis (HJP)
Peutz-Jeghers syndroma (PJS)
Familiáris vastagbélrák:
családi halmozódás az öröklődés bizonyítéka nélkül
PRAECANCEROSISOK
Gyulladásos bélbetegségek:
•
Colitis ulcerosa, Crohn-betegség
Adenomák:
•
A polypus patológiailag bármilyen makroszkóposan
elõemelkedő elváltozást jelöl. (Nem minden polypus
adenoma, és nem minden adenoma polypus)
•
Lehetnek: peduncularis – nyelesek, semipeduncularis
- rövid nyélen ülők és sessilis - széles alapúak
•
Mikroszkópos szerkezet alapján:
tubularis, tubulovillosus és villosus forma
ADENOMA-CARCINOMA SZEKVENCIA
Súlyos dysplasiát mutató adenomából invazív rák fejlődik
A COLORECTALIS RÁK
OSZTÁLYOZÁSA DUKES SZERINT
Stádium
Tumor terjedés
Dukes A
Dukes B1
Dukes B2
Dukes C1
Dukes C2
mucosa, submucosa
a serosát nem éri el
a serosát eléri
Dukes B1 + nycs. metastasis
Dukes B2 + nycs. metastasis
Dukes D
távoli áttét
COLORECTALIS RÁK - TNM
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
M0
M1
nincs primer tumor
in situ cc.
mucosára/submucosára localizált
a serosán nem terjed túl
a szomszédos structurákra ráterjed
a szomszédos structurákon is túl terjed
nyirokcsomó nem érintett
1-3 szomszédos nyirokcsomó érintett
a resectio vonalán túl reg. nycs. involvált
távolabbi regioban involvált nycs.
nincs ismert távoli metastasis
távoli metastasis jelen van
CRC TÜNETEK ÉS LOKALIZÁCIÓ
• Székelési
habitus változása
• Véres széklet (occult, friss vérzés)
• Hasi discomfort érzés
• Általános tünetek: étvágytalanság, fogyás, gyengeség,
subfebrilitás, vérszegénység
• Előrehaladott állapotban: fájdalom, tapintható terime,
görcs, puffadás
• Coecum
• Colon ascendens + j. flexura
• Colon transversum
• Colon descendens + b. flexura
• Sigma
• Rectum
12%
5%
8%
5%
35%
35%
CRC DIAGNOSIS
• Fizikális vizsgálat: hasi asszimetria, tapintható terime,
bélhangok hallgatása
• RDV: ujjal elérhető tapintható tumor, székletnyom?
• Endoszkópia: anoscopia (8-10 cm), rectoscopia (15-30
cm), sigmoideoscopia (70 cm-ig), colonoscopia
• Képalkotó vizsgálatok: (irrigoscopia), UH (pathológiás
kokárda), máj? transrectalis ultrahang (staging)
• CT: áttétek, környezetre terjedés
• Labor: Weber, vérkép, fehérje, májenzimek
Carcinoembrionalis antigén (CEA)
Alfa-foeto-protein (AFP) májáttétek
CA-19-9 (CA-50, CA-195)
Kollagenáz IV.
CRC SZÖVŐDMÉNYEI
• Vérzés (jobb colonfél + rectum tumorai)
• Passage zavar (subileus, ileus)
• Perforatio
• A környezet beszűrésének következményei:
vizeletelfolyás zavarai,
gyomor ürülés zavarai, stb.
• Az áttétek által okozott szövődmények
• Irradiatio okozta szövődmények
CRC – KURATÍV MŰTÉTEK
Resectiók:
• J.o. hemicolectomia: coecum, ascendens, flexura
hepatica
• Segmentalis resectio: transversum, descendens, sigma
• B.o. hemicolectomia: descendens, sigma
• Rectum resectio (Dixon): rectum felső kétharmad
• Rectum exstirpatio (Miles): rectum analis harmad
A kuratív műtétek legfontosabb elvei:
• A resectio az épben történjen:
distalisan 2 cm (rectum), 5 cm (colon)
• A mesenterium ék alakú resectiója, nyirokcsomók
eltávolítása
• Rectum tumornál teljes mesorectum exstirpatio
• A metastasisok együléses vagy halasztott kiirtása
CRC – PALLIATÍV MŰTÉTEK
• Resectiók (legjobb palliáció a resectio)
• Bypass műtétek: pl. ileotransversostomia,
• Tehermentesítő colostoma
• Localis tumor kimetszés (rectum)
• A béllumen átjárhatóvá tétele:
endoszkópos sztent, endoszkópos, vagy
lumen felőli kryo-, laser-, argon tumor
destructio
CRC – ACUT MŰTÉTEK
• Vérzés miatt:
mint a kuratív műtéteknél
• Perforatio miatt:
peritonitisben a bal colonfélen ne készítsünk
anastomosist! Hartmann műtét!
• Ileusban:
intraoperatív bélátmosás (appendicostoma)
+ resectio + anastomosis
Hartmann műtét (tumor resectio, stoma)
COLOSTOMÁK TÍPUSAI
A colostoma helye szerint:
• Coecostoma: ritka, nem tehermentesít
• Transversostoma: bal colonfél tumor
• Sigmoideostoma: rectum tumor
A stoma kiképzése szerint:
• egynyílású - vagy vég colostoma
• kétnyílású - vagy kacs colostoma
Stoma terápia, stoma kellékek
ÚJ MŰTÉTI TECHNIKÁK
• Laparoscopos, vagy laparoscoppal
asszisztált colon resectio
• Transanalis endoscopos műtét:
speciális operatív rectoscoppal,
eszköztárral, speciális video rendszerrel
PROPHYLAXIS + TH + GONDOZÁS
• Gasztroenterológus + sebész + onkológus
• Sebészi kezelés
• Irradiatio (rectum tumorok):
preoperatív - posztoperatív
transcutan - intraluminalis (afterloading)
• Chemotherapia: preoperatív - posztoperatív
• A gondozás célja a tumoros betegeknél a
metastasisok és localis recidivák mielőbbi
felismerése és ezek kezelésének megtervezése
• Gondozási protokollok!
ANORECTUM - ANATÓMIA
ARTÉRIA:
• a. mes. inf. végága az a. haem. sup.
• a. iliaca int.-ból a. haem. media
• a. haem. inf.
VÉNA:
• felső 1/3 portába, alsó 2/3 cavába
NYIROK:
• felső 2/3 v. mes. inf. mentén, alsó 1/3 inguinalis regio
BEIDEGZÉS:
• m. sph. ext. akaratlagos, m. sph. int. vegetatív
plexus mes. inf-ból és hypogastricusból
ANORECTUM
Megbetegedései:
• gyakoriak (két lábon járás!)
• ambulanter vizsgálhatók és (nagyrészt) kezelhetők
• a háziorvosi ellátásban szerepük nagy
Vizsgálat, eszközök:
• anamnesis - inspectio – palpatio
• anoscop - rectoscop – biopsia
• gyűrűző eszköz, ballonos manometer, kryo
PRURITUS ANI
• Etiologia: hygiene - gomba, nodus, fissura, fistula,
bélférgesség, diabetes, psoriasis
• Csak az oki terápia eredményes!
FISSURA ANI
• KIALAKULÁSA - MEGJELENÉSE (acut-chr.)
KEZELÉSE : konzervatív
(hygiene, anaesth, krém, dilatatio)
sebészi: kryoth.
Récamier tágítás
excisio
m. sphinct. int. átmetszése
NODI HAEMORRHOIDALES
• ANATOMIA: vérrel telt érpárnák: belső-külső nodusok
• TÜNETEK: súlyosságtól függően
• DG, SZÖVŐDMÉNYEK : incarceratio, thrombosis
• KEZELÉS: konzervatív
• Sebészi: gumigyűrűs ligatura
kryotherapia
infravörös coagulatio
a plexusok aláöltése (4,7,11 óra) + excisio
ABSCESSUS ANORECTALIS
• OK: analis crypták fertőződése-rendszertelen székürítés
• LOCALISATIO: abscessus perianalis, submucosus,
intermuscularis, ischiorectalis
pelvirectalis
• TÜNETEK: fájdalom, láz, széklet visszatartás
• KEZELÉS: beolvadás esetén sebészi:
„Ubi pus, ibi evacua!”
feltárás: bőrön vagy a rectum falán keresztül
sipoly-járat?
• SZÖVŐDMÉNY: fistula
FISTULA ANI
• ETIOLOGIA: összefügg a tályoggal
• FELOSZTÁSA: infra-, intra-, suprasphinctericus
complett - incomplett
• Goodsall-szabály
• MRI!
• KEZELÉSE SEBÉSZI!
PROLAPSUS RECTI
• ETIOLOGIA: laza kötőszövet, mély peritonealis
áthajlás, laza medencefenék, hasmenés, életkor?
• pseudoprolapsus: mucosa prolabál (IV. fokú nodus)
• incomplett prolapsus: a rectumfal minden rétege
• complett prolapsus: még a peritoneális áthajlás is
• A LÁTVÁNY MAGÁÉRT BESZÉL…
+ INKONTINENTIA
Homosexualis activitás?
• THERÁPIA: sebészi
INCONTINENTIA ALVI
• ETIOLOGIA:
súlyos hasmenés
rectum prolapsus
traumás sphinctersérülés
székletretentio (idős kor, M. Hirschprung)
ideggyógyászati megbetegedések
harántlaesio
• THERAPIA: ok eliminálása!
enyhe esetben konzervatív: salakszegény
étrend, cholinerg gyógyszerek, sphincter torna
• sebészi: rectopexia, plastikai műtétek,
sigmoideostoma
PROCTALGIA FUGAX
• TÜNETEK:
• szubjektívek: rohamszerű perianalis fájdalom,
teltségérzés az ampullában, idegentestérzés,
tenesmus, hyperaestesia, incontinentia
• objektívek: prolapsus, rectocele, fissura
• DG: manometria, elektromyografia (defecatio utáni
reflexcsökkenés, n.pudendus denervatio)
• DIFF. DG.: coccygodynia, prostata betegség, rectum tu.
• THERAPIA: székrendezés, elektrogalvanikus kezelés,
levatoremelő sebészi megoldás
STD
• CONDYLOMA ACUMINATUM:
podophyllin, cryotherapia, sebészi
• DDG: tumor!!
• LYMPHOGRANULOMA VENEREUM:
Chlamydia trachomatis okozza, fistulaveszély!
• Th: konzervatív: tetracyklin, erythromycin
• GONORRHEA: analis coitus - súlyos proctitis
• PERIANALIS FEKÉLYEK: AIDS (homosex.)
CORPUS ALIENUM
• szájon át (étellel, véletlenül)
• analisan (sexualis öntevékenység)
• eltávolítás - leleményesség
• szövődmények esetén: rectotomia post., laparotomia
TUMOR ANI
• LAPHÁMRÁK: a végbélrákok 1-3%-a
Kezdeti stádiumban nehéz a diagnosis
• Th: excisio + adjuvans radiotherápia, Miles műtét
• Prognosis: stádiumtól függő
• MELANOMA MALIGNUM
szerencsére igen ritka, malignitása korai
áttétképzésben mutatkozik meg