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Institut für Allgemeinmedizin
Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie,
Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege
Prof. Dr. Hendrik van den Bussche
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Institut für Allgemeinmedizin
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Institut für Allgemeinmedizin
1. Sozialversicherung, gesetzliche
Krankenversicherung und Finanzierung
des Gesundheitswesen
2. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 1) Ambulante
Versorgung
3. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 2) Stationäre
Versorgung
4 Öffentliches Gesundheitswesen/Gesundheitsökonomie
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Institut für Allgemeinmedizin
Bezugsgrößen des Gesundheitssystems
biologische und
genetische
Dispositionen
Gesundheitssystem
Gesundheit
natürliche und
soziale Umwelt
gesundheitsbezogener
Lifestyle
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Institut für Allgemeinmedizin
Definition eines Gesundheitssystems
Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen,
Maßnahmen und Programme für eine:
 Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden
 Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung
 professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie
 Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und
Beeinträchtigungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Typologie von Gesundheitssystemen
Marktwirtschaftliches System  out-of-pocket-money
Staatliches System

Steuern
Sozialversicherungssystem

Beiträge
Gemischtes System  Beiträge + Steuern + Selbstbeteiligung
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Institut für Allgemeinmedizin
Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1
Sozialversicherungselemente (Beiträge):
• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
• Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)
• Gesetzliche Rentenversicherung (GRV)
 Staatliche Elemente (Steuern)
• Krankenhaus-Investitionskosten
• Lehre und Forschung
• Subventionen (Krankenversicherung der Rentner)
• Sozialhilfe
• Beamtenbeihilfe
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Institut für Allgemeinmedizin
Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2
Private Elemente:
• Das System der privaten Krankenversicherung (PKV)
• Selbstbeteiligung in der GKV
• Out-of-pocket money:
o Nichterstattung bei Arzneimitteln
o Wellness, Fitness etc.
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Institut für Allgemeinmedizin
Finanzierungsverhältnis in Deutschland
 Sozialversicherung: 68%
 Steuern: 11%
 Private Quellen: 17%
• Out of pocket: 10%
• PKV: 7%
 Rest: 4%
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Institut für Allgemeinmedizin
Finanzierungsprinzipien eines
Gesundheitssystems
 (Sozial)-Versicherungsprinzip
 Versorgungsprinzip
 Fürsorgeprinzip
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Institut für Allgemeinmedizin
Unterschiede zwischen Versicherungs- und
Sozialversicherungsprinzip
Versicherungsprinzip
• Risikoabhängiger Beitrag
• Versicherungsfreiheit
• Geldleistungsprinzip
• Rechtsanspruch auf
Leistungen
Sozialversicherungsprinzip
• Einkommensabhängiger
Beitrag
• Versicherungszwang bis
Versicherungspflichtgrenze
• Sachleistungsprinzip
• Rechtsanspruch auf
Leistungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Versorgungs- und Fürsorgeprinzip
Versorgungsprinzip
• Bedarfsprinzip
• Keine Mitgliedschaft
• Geld- und Sachleistungen
• Rechtsanspruch
Fürsorgeprinzip
• Bedürftigkeitsprinzip
• Keine Mitgliedschaft
• Sachleistungen
• Behördlicher
Ermessensspielraum
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Institut für Allgemeinmedizin
Das stark vereinfachte Beziehungsgeflecht
Bundest ag
und Bun desrat
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Landesv erbän de der KK
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Kassenär zt lich e
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Versich er te
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Vergütungsgrundsätze
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Vergütungsgrundsätze
Landesminist erium
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Gesun dh eit
Ges etz gebung
Krankenhausplan Investitionen
Bundesminist erium
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o h ne ambulan te P f lege, Heil- un d Hilfsmitt el, P har mazeut ik a un d Reh abilitat io n
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Institut für Allgemeinmedizin
Finanzströme in deutschen Gesundheitswesen
Kas s e nŠr z tliche
V e r e inigunge n
GesamtvergŸtung
Fallpauschalen
Pr ivat e
Kr ank e nve r s iche r e r
PrŠmien 8 %
Zuzahlungen
BeitrŠge 61 %
Zuzahlungen
Ge s e tz liche
Kr ank e nk as s e n
Kostenerstattung
Investitionen
Preise
(FestbetrŠge)
Bunde s - und
Lande s re gie r unge n
Steuern 11 %
Kr a nke nhŠus e r 33 %
Apot he ke n
13 %
Einzelleistungsvergütung
Honorar
Alle
Ausgaben
…f f e nt l.
Ge s undhe it s die ns t
2%
PraxisgebŸhr
Ve r t r ags Šr z t e 14 %
Bevšlkerung und Arbeitgeber
Patienten
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Institut für Allgemeinmedizin
Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des
deutschen Gesundheitswesens
„Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer
Frau täglich 10.000 DM zum Ausgeben, dann
würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So
viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr
(für das Gesundheitswesen) 500 aus.“
(DER SPIEGEL 43/2001)
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Institut für Allgemeinmedizin
Umverteilungen im
Sozialversicherungssystem
 Von Gesunden zu Kranken
 Von Jungen zu Alten („Generationengerechtigkeit“)
 Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern
 Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig
Beschäftigten
 Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten
 Von Ledigen zu Familien
 Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen
 Von der GKV zur GRV, zur PKV, zur Sozialhilfe
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Institut für Allgemeinmedizin
Umverteilungsaspekte ...
... verursachen manchmal mehr Probleme und
Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer
Maßnahme selber
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Player
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Player (I)
Die Leistungsanbieter: Kassenärztliche Vereinigungen,
Krankenhausträger (Kommunen und Kirchen),
Pharmaindustrie, Apotheken, sonstige Berufe,
Heilmittelhersteller, Transporteure, Berufsverbände,
Gewerkschaften, Patientenverbände etc. etc.
Die gesamte Welt der Politik: Bund, Länder, Städtetag,
Parteien, Länderminsterien (Bundesrat)
Die Wissenschaft: Fakultäten, wissenschaftliche
Vereinigungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Player (II)
 Gemeinsame Bundesausschuss (seit GMG 2004)
 Krankenkassen, Leistungserbringer, Unparteiische und Patientenvertreter
(beratend).
 Konkretisiert den Leistungskatalog der GKV (incl. DMP)
 Das „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“
(IQWiG)
 Nutzen-Bewertung von Interventionen (Arzneimitteln)
 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen
 Gutachten und Empfehlungen
 Sozialgerichte
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Krankenkassen





Primärkassen und Ersatzkassen
Unterschiedliche regionale Reichweite
Unterschiedlicher Beitragseinzug
Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung
Wettbewerb
• um die „guten Risiken“
• nicht im Sachleistungsbereich
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Institut für Allgemeinmedizin
Krankenkassenstruktur (Anzahl)
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Institut für Allgemeinmedizin
Krankenkassenstruktur (Marktanteil)
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Institut für Allgemeinmedizin
Der Krankenkassenbeitrag




Einkommensproportional
Aktuell: ca. 15 %
Bis Beitragsbemessungsgrenze: ca. 3600 €
Beitragsbemessungsgrenze GKV = 75% der BBG
der RV
 Arbeitgeberanteil abgeführt je nach Kassenart
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Institut für Allgemeinmedizin
GKV in % BIP und Kassenbeitrag
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Institut für Allgemeinmedizin
Kostenstruktur GKV
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Institut für Allgemeinmedizin
Hauptprobleme
 Stetig steigende Nachfrage = stetig steigende
Kosten
 Unzureichende Einnahmen der GKV
 Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen
bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise
geringem Outcome)
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Institut für Allgemeinmedizin
Stetig steigende Nachfrage
Zunahme des Versorgungsbedarfs und des
Behandlungsaufwands, insbes. durch
chronische Krankheiten und Alter
Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und
der Therapie
(Weiterhin wachsendes) Überangebot an
Behandlungskapazitäten
Zunehmender „moral hazard“?
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Institut für Allgemeinmedizin
Altersstruktur Bevölkerung
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Institut für Allgemeinmedizin
Folgen eines Überangebots?
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Institut für Allgemeinmedizin
Ebenso: Häufigkeit von
Röntgenuntersuchungen?
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Institut für Allgemeinmedizin
Unzureichende Einnahmen der GKV
 Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des
Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre
ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem
Lohn)
 Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätigkeiten,
Ich-AGs etc.
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Institut für Allgemeinmedizin
Indiaktoren der Einnahmeentwicklung
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Institut für Allgemeinmedizin
Gesundheitsausgaben in % des BIP
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Institut für Allgemeinmedizin
Gesundheitsausgaben pro Kopf 2004
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Institut für Allgemeinmedizin
Gesundheitsausgaben pro Kopf 2003
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Institut für Allgemeinmedizin
Effizienzprobleme des Gesundheitssystems
 Ausrichtung des Versorgungssystems auf
Akutkrankheiten („cure“ anstatt „care“)
 Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen
belastetes Versorgungssystem (z.B.
Doppeluntersuchungen)
 Steigende Erwartungen der Gesellschaft und
der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung
und Qualitätssicherung
 Neue Versorgungsformen treten zutage
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Institut für Allgemeinmedizin
Fazit
 Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig
beeinflussbar
 Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus
Staat)
 Probleme und Streit werden andauern
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Institut für Allgemeinmedizin
Lösungsansätze
 Einnahmesteigerungen
 Kostenverlagerungen
 Leistungsmengenverringerung („Rationierung“)
 Rationalisierung der Strukturen und Prozesse
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 1: Steigerung der Einnahmen
innerhalb der GKV-Logik
 Erhöhung des Beitragssatzes
 Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze
Abschaffung PKV
 Abschaffung von Sondersystemen (z.B. Beihilfen für
Beamte)
 Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze
 Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.B.
Vermögen)
 Bürgerversicherung
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 2: Steigerung der Einnahmen
außerhalb der GKV-Logik
 Abschaffung der Familienmitversicherung
(risikounabhängige) Kopfpauschale
 Risikoabhängiger Beitragssatz („Fliegen und Saufen“)
 Steuerfinanzierung
Nationaler Gesundheitsdienst
 Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren)
 Zusätzliche Kapitaldeckung („Riester II“)
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 3: Verlagerung der Kosten
 Erhöhung der gegebenen Selbstbeteiligung
 Neue Formen der Selbstbeteiligung
(Praxisgebühr)
 Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife
 Null-Runden
 Festpreise für Medikamente
 „Zwangsspenden“ der Pharmaindustrie
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 1
 Durch Verknappung der Ressourcen
 Zulassungsbeschränkungen bei den
Leistungsanbietern (z.B. Vertragsärzte)
 Begrenzung der Berechtigung (z.B. Verlängerung von
Wartezeiten, altersabhängige „Selektion“)
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung 2
 Durch Begrenzung des Leistungsspektrums:
 Ausschluss Zahnersatz
 Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.B.
Unfälle im privaten Bereich, „Bagatellkrankheiten“)
 Herausnahme „versicherungsfremder“ Leistungen
(Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.)
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Institut für Allgemeinmedizin
Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und
Prozesse
 Kontrahierungsfreiheit der Kassen („uneinheitlich und getrennt“)
 Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte
Versorgung
 Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.B DRGs)
 Verschärfter Wettbewerb (z.B. zwischen ambulant und stationär)
 Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien
 Positivliste für Arzneimittel
 Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien
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Institut für Allgemeinmedizin
Was kommt nun?: Der Gesundheitsfonds
 Staatlich festgesetzter, festgeschriebener, einheitlicher Beitragssatz
bei morbiditätsorientiertem Risikoausgleich
 Steueranteil (steigend)
 „Zusätzliche Prämie“ bis maximal 1% des verfügbaren Einkommens
in weniger effizienten Kassen
 Rückerstattung im umgekehrten Fall
 Rasche Wechselmöglichkeit der Kasse
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