2) Stationäre Versorgung
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Transcript 2) Stationäre Versorgung
Institut für Allgemeinmedizin
Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie,
Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege
Prof. Dr. Hendrik van den Bussche
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Institut für Allgemeinmedizin
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Institut für Allgemeinmedizin
1. Sozialversicherung, gesetzliche
Krankenversicherung und Finanzierung des
Gesundheitswesen
2. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung
3. Sektoren und Einrichtungen des
Gesundheitswesens: 2) Stationäre
Versorgung
4. Gesundheitsökonomie
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Institut für Allgemeinmedizin
Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus?
Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum,
Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des
deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine
Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und
pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder
Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert
werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in
denen die zu versorgenden Personen untergebracht
und verpflegt werden können.
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger und Arten stationärer Versorgung
Arten:
• Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH)
• Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke)
• Reha-Kliniken
Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser:
• Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der
Betten
• Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der
Betten
• Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger der stationären Versorgung
Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit
1993:
• Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30%
• Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20%
• Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%
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Häuser, Betten und Tage seit 1993
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Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken
1993: 2350
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2003: 2200
= -6%
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Stufen der stationären Versorgung
•Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betten
o Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner
•Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betten
o Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner
•Maximalversorgung: ca. 1000 Betten
o Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner
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Institut für Allgemeinmedizin
Der Krankenhausplan
Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des
Landes
Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung,
anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen
Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung:
• Land: Investitionskosten
• Kassen: Betriebskosten
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Kennzahlen 1990 - 2004
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Institut für Allgemeinmedizin
Charakteristika der stationären
Versorgung in Deutschland
Trennung („Abschottung“) von der ambulanten
Versorgung
Unterschiedliche Trägerschaft
Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform
(Angestellte- oder Beamte)
Marktmodell der Facharztweiterbildung
Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege
(dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“
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Bettendichte im internationalen Vergleich
700
600
500
400
300
200
100
0
Deutschland
Frankreich
Finland
England
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Verweildauer in Tagen im internationalen
Vergleich
14,5 1980
Deutschland
8,5
Großbritannien
6,2
Vereinigte
Staaten
Finnland
2000
9,6
7,6
5,9*
8,8
4,4
* Angaben 1999
Q uel le: OECD Heal th Data 2002, Paris .
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Anteil der Krankenhauskosten im internationalen
Vergleich
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Finanzierung des Krankenhauses
Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993)
Budgetierung es ante nach tagesgleichen
Pflegesätzen (ab 1993)
Fallpauschalen (ab 2004-2009)
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Institut für Allgemeinmedizin
Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung
PrŠmien 8 %
Zuzahlungen
Kostenerstattung
Pr ivat e
Kr ank e nve r s iche r e r
Ge s e t zliche
Kr ank e nk as s e n
BeitrŠge 61 %
Steuern 11 %
Bunde s - un d
Lande sr e gie r unge n
Fallpauschalen
Investitionen
Kr a nk e nhŠus e r 33 %
Bevšlkerung und Arbeitgebe r
Patienten
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Die aktuelle Zukunft: Die DRGs
DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene
Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen
Hauptdiagnosegruppen (N > 23)
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Diagnosebezogene Fallgruppen
(Diagnosis Related Groups)
Gruppierungskriterien:
• Hauptdiagnose nach ICD-10
• Nebendiagnosen nach ICD-10
• Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ,
nichtoperativ, sonstige)
• Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)
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DRG-Code
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Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt
ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“
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DRG-Code
Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern
Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem
Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne
äußerst schwere Begleiterkrankungen“
• F = Hauptdiagnosegruppe
• 60 = Prozedur
• B = Schweregrad der DRG
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Fallpauschalensystem (DRG)
Weitere eingehende Faktoren:
• Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht,
Beatmungsdauer
• Grenzverweildauern
• Entlassungsart (anderes KH?)
• Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte,
Beteiligung an Notfallversorgung
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Berechnungsmodus des DRG-Budgets
Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem
Ressourcenaufwand ein Relativgewicht
(Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CWWert)
Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis
ausgehandelt
Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“
eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landesbzw. bundeseinheitlichen Fallwert
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Berechnungsmodus der DRG-Budgets
Preis = Relativgewicht x Basisfallwert
• RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis 5.400
Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x
Fallzahl x Strukturkomponente
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Berechnungsmodus des DRG-Budgets
Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index
(CMI) eines KH/einer Abteilung
• = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 =
0,3% aufwändiger als Durchschnitt)
• = in der Übergangsphase Grundlage für
Budgetverhandlungen
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Die vermuteten Folgen 1
Verweildauerkürzung
Belohnung der Wirtschaftlichkeit
Konzentrationsprozesse, Spezialisierung,
Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund
• (Portalkliniken)
• Integrierte Versorgung
Verlagerung von stationär zu ambulant
Transmurale Leistungserbringung
Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen
Krankenhausplan und Kassen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die vermuteten Folgen 2
Aber auch:
• Qualitätssenkung?
• Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und
Drehtürmedizin?
• Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen
Handelns?
Transparenz und Betriebsvergleiche
USA: Keine Kostensenkung insgesamt
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Die unvermuteten Folgen
Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren
Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12
%in den letztern 10 Jahren
Insgesamt : - 8%
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Personalstruktur 1993 - 2004
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Folgen für den ärztlichen Dienst
Behandlungspfade und Leitlinien
Case management
Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin
Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit:
• Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische
Verrichtungen
• Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung,
Rehabilitation, Geriatrie
• Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung,
Entlassung etc.
Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand
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Die Leiden der Krankenhausärzte
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