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INFECTIONS GENITALES HAUTES
Licence en Soins et Techniques Infirmiers.
U.E. 2.5 S3
Dr DOMINIQUE ZAGOZDA
Réanimation Polyvalente
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GENERALITES
Les infections génitales hautes sont surtout liées à la
contamination de l’appareil génital par la voie ascendante.
Les agents infectieux peuvent être sexuellement transmis,
comme C. trachomatis ou N. gonorrhoeae, ou provenir de la flore
vaginale, comme les entérobactéries ou les anaérobies.
Les formes non compliquées peuvent présenter un tableau
clinique trompeur. Les prélèvements bactériologiques sont alors
indispensables et une coelioscopie sera réalisée en cas de doute
diagnostique.
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Appareil génital de la femme ( rappel anatomique ).
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Ces infections génitales hautes peuvent se compliquées
d’abcès pelvien ou de péritonite mais la gravité de ces
infections est dominée par les fréquentes séquelles
tubopelviennes irréversibles responsables de :
 douleurs pelviennes chroniques
 stérilité. (++++)
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LES SALPINGITES
 DEFINITION
La salpingite se définit comme étant une infection tubaire
secondaire à l’ascencion de germes provenant du vagin à
travers le col vers l’endomêtre puis les trompes et les
structures adjacentes.
C’est la présentation fréquemment pauci- voire
asymptomatique de ces infections qui fait leur gravité avec
l’apparition progressive de séquelles tubaires à l’origine de
stérilité.
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 EPIDEMIOLOGIE - CIRCONSTANCES DE SURVENUE
L’infection est liée à l’ascencion de germes dans
l’endomètre et les trompes dans les suites d’une IST ou d’une
manœuvre endo-utérine comme :






une hystérographie
une hystéroscopie
un curetage
une IVG
une révision utérine
la pose ou la présence d’un DIU
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La glaire cervicale joue normalement un rôle de barrière
mais la flore vaginale peut devenir pathogène lors de
certaines situations :




lors d’un déséquilibre hormonal
en raison d’une immunodépression
en post-partum
en post-abortum.
La multiplication des partenaires contribue de façon
importante à l’augmentation du risque de salpingite.
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Les principaux germes incriminés sont :
 C. trachomatis (60% des cas),à l’origine d’une
symptomatologie modérée voire fruste.
 N. gonorrhoeae (10%), responsable d’une infection très
bruyante.
 M. hominis et U. urealyticum (5 à 20%)
 Streptocoques, Staphylocoques, entérobactéries dont
surtout E. coli.
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 SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DES SALPINGITES
A une fièvre souvent élevée avec frissons seront associés:
 des douleurs hypogastriques d’apparition récente uni ou bilatérales,
plus ou moins intenses, et irradiant vers les lombes, les cuisses ou les
organes génitaux externes.
 des leucorrhées abondantes , fréquemment purulentes.
 des métrorragies parfois.
 des signes fonctionnels urinaires (pollakiurie ,brûlures mictionnelles).
 des signes discrets d’irritation péritonéale (nausées, ballonnement,
constipation) .
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L’examen de l’abdomen retrouvera une sensibilité ou une
douleur voire une défense de l’hypogastre mais il n’existe aucune
douleur à la palpation des fosses lombaires et le signe de Mc
Burney est négatif.
L’examen gynécologique retrouve une inflammation vulvovaginale et un écoulement purulent et/ou sanglant.
Au TV, la mobilisation utérine est douloureuse. Il génère une
douleur vive aux niveaux des culs de sac latéraux.
Il peut parfois retrouver une masse annexielle.
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De plus en plus fréquemment, le tableau clinique est très
atypique, se résumant à de vagues douleurs pelviennes non
spécifiques, des métrorragies ou une douleur unilatérale.
Une péri hépatite aigüe ( syndrome de Fitz-Hugh-Curtis )
peut révéler la salpingite.
Des arthralgies constituant le Syndrome de FiessengerLeroy-Reiter peuvent traduire l’existence d’une salpingite à
gonocoque.
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 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Bilan biologique standard (NFS, CRP)
 Béta HCG pour éliminer une GEU
 Hémocultures, bien que rarement positives.
 Bactériologie pour recherche de germes intra et extra-cellulaires
(prélèvements au niveau du vagin, du col, du méat urétral, des
orifices des glandes de Skene, de l’anus, mise en culture d’un DIU)
 Prélèvements per-coelioscopiques (péritoine pelvien, au niveau
des pavillons tubaires, du cul de sac de Douglas)
 ECBU
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Des prélèvements seront également réalisés chez le ou les
partenaires. ++++
 l’échographie , qui au mieux sera réalisée par voie endo-vaginale et qui
recherchera une abcédation (pyosalpinx, abcès ovarien ou abcès du Douglas)
 la coelioscopie, qui représente l’examen de choix pour confirmer le diagnostic
de salpingite et pour éliminer tous diagnostics différentiels.
Elle permet de réaliser également un bilan lésionnel pronostique, des
prélèvements microbiologiques multiples ainsi que des gestes à visée
thérapeutique , comme une toilette péritonéale ou le drainage d’un pyosalpinx.
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 PRINCIPALES COMPLICATIONS
Non ou insuffisamment traitées, les salpingites aigües peuvent
se compliquées :
 de pyosalpinx
 de formes graves péritonéales (pelvipéritonite)
 d’une inflammation chronique de la muqueuse tubaire ou
d’adhérences péritubo-ovariennes, facteur de risque de GEU
ou d’infertilité.
 D’algies pelviennes chroniques, de dyspareunie profonde u
d’irrégularité menstruelle.
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Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien.
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Complications à moyen et/ou long terme des salpingites.
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Vue coelioscopique d’un pyosalpinx.
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 TRAITEMENT DES SALPINGITES AIGUES
Le traitement médical des salpingites est une urgence et
doit être initié en hospitalisation.
Il repose sur une poly-antibiothérapie bactéricide à large
spectre et à bonne diffusion intracellulaire administrée par
voie veineuse une fois les prélèvements réalisés puis
réajustée à réception de l’antibiogramme.
Le relais oral de cette antibiothérapie sera réalisé après
48 heures d’apyrexie.
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L’antibiothérapie de 1ère intention repose sur l’une des
associations suivantes :
 Amoxicilline + Aminoside + Métronidazole
 Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole
 Amoxicilline-Acide clavulanique + Doxycycline
 utilisation d’une Fluoroquinolone en cas d’allergie
aux Béta-lactamines.
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Certaines mesures seront associées au traitement ATB :
 ablation d’un DIU.
 contraception orale pour mise au repos des
ovaires.
 protection des rapports sexuels (préservatif).
 dépistage et traitement impératif du ou des
partenaires.
 déclaration obligatoire en cas d’infection
gonococcique.
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LES ENDOMETRITES
 GENERALITES
La pathologie infectieuse de l’utérus se subdivise en :
 infection du col (cervicite)
 infection du corps c.a.d de l’endomètre
(endométrite).
Une annexite correspond à une infection de la trompe de
Fallope (salpingite) et de l’ovaire (ovarite).
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Une endométrite est rarement isolée.
On appelle maladie inflammatoire pelvienne (MIP) l’association
d’une endométrite et d’une annexite, pouvant à l’extrême évoluer
jusqu’à l’abcès tubo-ovarien avec péritonite pelvienne, cause fréquente
de stérilité.
L’inflammation isolée de l’endomètre est appelée endométrite alors
que l’atteinte des couches plus profonde de la paroi utérine correspond à
une endomyométrite.
Il est fondamental en clinique de faire la distinction entre
endométrite puerpérale et endométrite non puerpérale.
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 ENDOMETRITES NON PUERPERALES
Elles se rencontrent essentiellement au cours d’une maladie
inflammatoire pelvienne à germes sexuellement transmissibles.
Le groupe à risque est celui des femmes jeunes (en général de
moins de 25 ans),sexuellement actives et changeant fréquemment
de partenaires ou ayant déjà présenté des maladies sexuelles.
Les autres facteurs de risque sont représentés par les actes intrautérins (curetage, hystéroscopies) ou l’existence d’un corps
étranger (stérilets, tumeurs bénignes ou cancéreuses).
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Une endométrite non puerpérale peut être paucisymptomatique ( manifestations hémorragiques indolores
isolées) ou être révélée par des douleurs pelviennes avec fièvre,
malaise général et pertes vaginales anormales.
L’examen gynécologique réveille une douleur à la
mobilisation du col et à la palpation appuyée des annexes.
L’examen au spéculum retrouve une importante
inflammation du col.
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Les pathogènes les plus fréquemment responsables
d’ENP ou de MIP sont :







C. trachomatis
N. gonorrhoeae
Streptocoques – Staphylocoques
Trichomonas vaginalis
Anaérobies
Actinomyces , en présence d’un stérilet
Mycobactérium tuberculosis.
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Le diagnostic d’endométrite peut être suspecté par
l’échographie transvaginale mais le diagnostic de maladie
inflammatoire pelvienne aigüe sera porté par la
cœlioscopie qui en outre facilitera la réalisation de
prélèvements microbiologiques.
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 ENDOMETRITES PUERPERALES
Elles correspondent aux infections endo-utérines contractées
en suites de couches.
Cliniquement, elles se manifestent par :




une subinvolution utérine
des douleurs utérines
des lochies nauséabondes
de la fièvre associée à une altération de l’état
général
 des céphalées.
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Les facteurs de risque d’endométrite puerpérale sont
dominés par :
 la réalisation d’une césarienne +++++
 une perte des eaux remontant à quelques jours
 de multiples examens vaginaux lors de l’accouchement
 des contrôles ou décollements placentaires manuels ou
instrumentaux.
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L’endométrite puerpérale est le plus souvent plurimicrobienne.
L’infection peut à la fois toucher la mère et le bébé.
Une cervicite à Chlamydiae peut être responsable d’une
conjonctivite et/ou d’une pneumonie atypique chez le nouveauné.
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Le diagnostic d’endométrite puerpérale est avant tout
clinique, l’échographie n’étant pas contributive chez une
patiente en suites de couches.
Si le tableau clinique est préoccupant et si est associée
une douleur utérine latéralisée à droite, l’échographie garde tout
son intérêt pour exclure une thrombose de la veine ovarienne ,
sachant que dans ce contexte l’examen clé reste la TDM.
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Lors que le diagnostic d’endométrite puerpéral est
évoqué, sera réalisé un frottis vaginal pour examen
microbiologique afin notamment de ne pas passer à côté d’une
infection streptococcique ( fièvre puerpérale ).
Il importera également d’exclure une infection urinaire
par la réalisation d’un ECBU.
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 TRAITEMENT DES ENDOMETRITES
En post-partum, le libre écoulement des lochies est
primordial pour prévenir l’infection endométriale.
Un lever précoce et l’allaitement favorisent ce libre
écoulement.
En cas de stase des lochies, il est possible d’avoir recours aux
utéro-toniques.
Par contre en cas d’endométrite puerpérale avérée, les
utéro-toniques sont indispensables. +++++
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Le traitement antibiotique des endométrites repose en
1ère intention sur une association couvrant les entérobactéries,
les bactéries de la flore vaginale et les agents des IST. +++++
Seront utilisés les schémas suivants :
 Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole
pendant 14 jours ( schéma 1)
 Céfoxitine + Doxycycline jusqu’à apyrexie et
amélioration clinique puis relais par le schéma 1
pour une durée totale de 14 jours
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De façon alternative pourraient être prescrites les
associations suivantes :
 Clindamycine + Gentamicine
 Ofloxacine + Métronidazole.
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