Δημήτρης Φ. Γιάνναρης MD.

ΑΓΩΝΙΣΤEΣ H ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤEΣ ΣΤΗΝ ΔΙEΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ

ΕΜΒΡΥΟ ART

Αγωνιστές

  Μακρύ πρωτόκολλο έναρξη 21d: διάρκεια D/R 16-18 ημέρες και στη συνέχεια έναρξη διέγερσης.

Μακρύ πρωτόκολλο έναρξη 2d: διάρκεια D/R 16-18 ημέρες και στη συνέχεια έναρξη διέγερσης.

 Μακρύ πρωτόκολλο έναρξη 21d: έναρξη διέγερσης με την έλευση της περιόδου.

  Βραχύ πρωτόκολλο έναρξη αγωνιστή μαζί με την διέγερση από την 2 η ημέρα του κύκλου.

Υπερ-βραχύ έναρξη 2d για 3 ημέρες και στη συνέχεια η διέγερση.

 Depot χορήγηση αγωνιστή κι εν συνεχεία διέγερση Το μακρύ πρωτόκολλο φαίνεται να υπερέχει σαφώς έναντι του βραχέως και υπερβραχέως πρωτοκόλλου (evidence based).

ΕΜΒΡΥΟ ART

Ανταγωνιστές

i.

Έναρξη διέγερσης την 2ηd εν συνεχεία έναρξη ανταγωνιστή: ii.

Όταν το μεγαλύτερο ωοθυλάκιο 14 mm Όταν η Ε2 >1.5pmol/l iii.

Tην 6-7 ημέρα χωρίς κριτήρια Ο ανταγωνιστής χορηγείται είτε σε ημερήσιες είτε σε εφ’άπαξ δόση.

Όλα τα κριτήρια όπως και οι τρόποι χορήγησης έχουν τα ίδια αποτελέσματα (evidence based).

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Πλεονεκτήματα χορήγησης ανταγωνιστή

     Έχει άμεση δράση στην απευαισθητοποίηση της υπόφυσης Η ωρίμανση των ωαρίων μπορεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση GnRH αγωνιστή Μειώνει τη συνολικά χορηγούμενη δόση γοναδοτροπινών.

Μικρότερη ενέσεις σε σύγκριση με το μακρύ πρωτόκολλο αγωνιστών.

διάρκεια θεραπείας λιγότερες Λιγότερες παρενέργειες σε σύγκριση με το μακρύ πρωτόκολλο αγωνιστών (εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα) ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Ενδείξεις χορήγησης πρωτοκόλου ανταγωνιστή

  Πτωχές απαντήτριες σε πρωτόκολλο αγωνιστή (lack of evidence) Εν δυνάμει πτωχές απαντήτριες ( ↑ FSH, ηλικία γυναίκας >38, ↓ AFC, ↑ BMI) (lack of evidence).

  Γυναίκες με κίνδυνο για OHSS (evidence based).

Όλες οι γυναίκες (evidence based).

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Σύγκριση Ανταγωνιστή με LP Αγωνιστή

   Cochrane Database Syst. Rev. 2001; Λιγότερες κυήσεις, μικρότερη επίπτωση OHSS, ίδια επίπτωση στην εκδήλωση πρόωρης αιχμής LH.

Cochrane Database Syst. Rev. 2006; Λιγότερες κυήσεις, μικρότερη επίπτωση OHSS, μικρότερη συνολικά δόση γοναδοτροπινών.

Ανάλογο ποσοστό γεννήσεων συγκρινόμενα πρωτόκολλα στα δύο

Kolibianakis et.al

System. Review and meta-analysis Hum Reprod Update. 2006 Nov-Dec;12(6):651-71

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Σύγκριση αναταγωνιστών και βραχέως πρωτοκόλλου αγωνιστών

 Υψηλότερο ποσοστό κυήσεων στους ανταγωνιστές σε σύγκριση 90 περιστατικών που έλαβαν αγωνιστή και 180 που έλαβαν ανταγωνιστή .(RCT) Jun;23(6):1355-8 Lainas et.al Hum Reprod. 2008 ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Ανταγωνιστής και OHSS

  Το πρωτόκολλο ανταγωνιστή με χρήση αγωνιστή για την ωρίμανση των ωαρίων αντί της χοριακής, προλαμβάνει την εκδήλωση του συνδρόμου σε ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για την εκδήλωσή του

. (RCT) Engmann et.al Fertil Steril. 2008 Jan;89(1):84-91.

εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί μικρότερη δόση χοριακής (5000iu) στις ασθενείς αυτές χωρίσ να επηρεαστεί το ποοστό των κλινικών κυήσεων.

Steril. 2007 Nov;88(5):1382-8.

Kolimbianakis et.al(RCT) Fertil

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Ανταγωνιστής vs Αγωνιστή και BMI



Μελέτη 481 κύκλων IVFμε αγωνιστή και 318 με ανταγωνιστή Όταν το BMI>25 μεταξύ των δύο πρωτοκόλλων καταγρέφηκε το ίδιο περίπου ποσοστό κυήσεων ενώ σε ΒΜΙ<25 υπερείχε ο αγωνιστής.

GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation: the influence of body mass index on in vitro fertilization outcome. Rabinson J., et.al. Fertil Steril. 2008 Feb;89(2):472-4. ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

   Σύγκριση ανταγωνιστή αγωνιστή κατέδειξε ανάλογο πάχος ενδομητρίου υπερηχογραφικά.

Giannaris D.,et.al Clin Exp Obstet Gynecol. 2008;35(3):190-3.

Σύγκριση Οιστραδιόλης και LH μεταξύ των δύο πρωτοκόλλων δεν κατέδειξε διαφορές κατά την ημέρα χορήγησης της χοριακής.

Giannaris D.,et.al 2005

Σύγκριση της συγκέντρωσης του LIF, VEGF στο ωοθυλακικό υγρό μεταξύ των δύο πρωτοκόλλων δεν κατέδειξε διαφορές

Giannaris D.,et.al 2007

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Σύγκριση Αγωνιστή με Ανταγωνιστή στο ΕΜΒΡΥΟ ΑRT-2008

Πρωτόκολλο Κλιν. Κυήσεις/ΕΜ Ν(%) Μ.Ο Ηλικίας

Ανταγωνιστής Αγωνιστής-1 Αγωνιστής-2 13/32 19/46 18/46 40.63

41.30

39.13

36.6

33.6

34.9

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Γιατί Ανταγωνιστή?

Γιατί:  Είναι πιο εύχρηστο πρωτόκολλο και πιο σύντομο.

 Είναι αν όχι ανώτερο το ίδιο αποτελεσματικό με το μακρύ πρωτόκολλο των αγωνιστών  Τελικά τα χρησιμοποιούμενα «φάρμακα» και «ενέσεις» είναι λιγότερα  Είναι το πρωτόκολλο του παρόντος και του μέλλοντος  Εμφανίζει λιγότερες επιπλοκές.

 Είναι ευκολότερο στη λειτουργία του για τον ιατρό (όχι εγκυμοσύνες κατά τη θεραπεία και ανυσηχία για την ασφάλειά τους, όχι κύστεις, όχι διλήματα για την δόση και την διάρκεια της απευαισθητοποίησης κοκ) Orgalutran γιατί είναι πιο εύχρηστο και δε χρειάζεται ανασύσταση, είναι οικονομικότερο στη συσκευασία των 5 ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Πότε ανταγωνιστή?

Όταν:  Μεγάλη ηλικίας γυναίκα  Πτωχή απάντηση στους αγωνιστές  Πιθανότητα για πτωχή απάντηση εξ’αρχής  Πιθανότητα για OHSS (πολυκυστικές ή γυναίκες με ↓ ΒΜΙ και μικρής ηλικίας)  Πάντα ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

Πότε και Γιατί?

Giannaris D.,et.al Clinical pregnancy and delivery of a healthy baby by a 44-year-old woman after a successful in vitro fertilization frozen cycle using her own oocytes.

2008 Jul 31. [Epub ahead of print] Fertil Steril.

Ανταγωνιστής προσπάθεια + 450 iu FSH + + Αντισυλληπτικά μεταφορά δύο εμβρύων + 3 μήνες πριν την κατάψυξη εμβρύων .

ΕΜΒΡΥΟ ΑRΤ

ευχαριστώ

ΕΜΒΡΥΟ ΑΡΤ