Transcript Presentación de PowerPoint

Psicopatología y
neurodesarrollo en la
presentación de las
psicosis
J.L. Pedreira Massa
Psiquiatría Infancia y Adolescencia
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
De los dilemas actuales
Gabriel Celaya
(El último recuerdo)
En los malos momentos, no os pongáis a
llorar,
porque os harán callar
con la limosnita de un poco de pan.
En los malos momentos, decid que no
entendéis.
Y tras escuchar,
decid, porque es verdad, que seguís sin
entender.
Cuando os digan que el problema va a
T. Asperger
P. esquizoide
Wolff
Autismo
alto nivel
Autismo
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
Autismo
no especificado
MDD
Cohen y Towin
MID
Rapoport
Fuente: C. Ballesteros, 2005
DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LA
INFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Paralelismo con el adulto: Demencia
precoz… demencia precocisima
Diferenciación: esquizofrenia infantil
Esquizofrenia en la infancia
Esquizofrenia
CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA.
S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964)
ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Niño Esquizofrénico Nuclear
Demencia Precocísima
Autismo Infanti
Desarrollo Atípico
Niño Inusualmente Sensitivo
Psicosis Simbiótica
Protofrenia
Funciones del Yo Desviadas
SUBNORMALIDAD MENTAL CON
PSICOSIS
Pfropf-esquizofrenia
Psicosis Catatónica de la Idiocia
Psicosis Larvada de la Idiocia
DEPRIVACION SENSORIAL
Sordera
Ceguera
ESTADOS ORGANICOS CON PSICOSIS
Trastorno de Heller
Psicosis Toxica
Fenilcetonuria
Psicosis Epiléptica
Esclerosis Tuberosa
Lipoidosis Cerebral
Retraso Desarrollo del Habla
Psicosis Infecciosas
Sífilis congénita
Encefalitis letárgica
NEUROSIS
Deprivación Emocional
Depresión Anaclítica
Pseudo-Esquizofrenia
Psicosis Límite
PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA
démence précoce (Morel)
catatonía (Kahlbaum)
hebefrenia (Hecker)
dementia praecox
Kraepelin
demencia precocísima (Sancte de Santis, 1906)
Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico.
Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis,
infecciones intestinales. (Etiología infecciosa)
Factores inherentes al desarrollo del niño.
Niños frenasténicos (deficientes)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
DEMENTIA INFANTILIS de Heller
(Zapper, 1921)
Comienzo 3-4 años
Déficit lenguaje hasta su desaparición
Inquietud, fobias o alucinaciones al inicio
Deterioro intelectual progresivo muy rápido hasta la
demenciación.
Facies inteligente preservada largo tiempo
No signos neurológicos
Desarrollo físico normal, sin signos de organicidad
Kanner, Tratado de Psiquiatría
(1935): la esquizofrenia infantil
constituye una reacción
parergástica.
Peculiaridades en la conducta no
extremadamente
patológicas, pensamiento y afectividad
bizarros e incongruentes comparables a
estadios arcaicos de la evolución.
Criterios diagnósticos para
esquizofrenia infantil.
(Potter, 1933)
Retracción generalizada del interés por el entorno.
Pensamiento, afectividad y actividad dereística.
Perturbaciones del pensamiento: bloqueo,
simbolización, condensación, perseveración,
incoherencia y escasez progresiva hasta el
mutismo.
Perturbación de las relaciones emocionales.
Afectividad disminuida, rígida o distorsionada.
Alteraciones de la conducta: hiperactividad
incesante o hipoactividad hasta la inmovilidad,
presencia de conductas bizarras tendentes a la
perseveración o estereotipia.
Despert (1941)
Esquizofrenia infantil
“una enfermedad procesual del ego en la que la
pérdida de contacto con la realidad es coincidente
con o determinada por la aparición de
pensamiento autístico y acompañada por
fenómenos específicos de regresión y
disociación”.
Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)
Bender (1942)
Esquizofrenia infantil
versus
Psicosis infantiles
ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTIL
1860
1900
1906
1908
1911
MOREL
KRAEPELIN
DE SANCTIS
HELLER
BLEULER
DÉMENCE PRÉCOCE
DEMENTIA PRAECOX
DEMENTIA PRAECOCISIMA
DEMENTIA INFANTILIS
ESQUIZOFRENIAS
1929
1939
KASANIN Y KAUFMAN
BROMBERG Y BERGMAN
PFROPFHEBEPHRENIA
PFROPFCHIZOPHRENIA
1932
KRAMER Y POLLNOW
SÍNDROME HIPERCINÉTICO
1938
1942
DESPERT
BENDER
ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA
1943
1949
KANNER
BERGMAN Y ESCALONA
AUTISMO INFANTIL PRECOZ
SENSIBILIDAD ANORMAL
1949
1952
RANK Y PUTNAM
MAHLER
NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICO
PSICOSIS SIMBIÓTICA
1965
ASPERGER
PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGER
1957
LEONHARD
ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANA
DSM-IV, CIE-10
ESQUIZOFRENIA
PSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICO
Relación con la deficiencia mental
Kraepelin.
Niños frenasténicos
(de Sanctis)
Distinción entre esquizofrenia en la infancia y
esquizofrenia infantil.
Relación con la deficiencia mental.
Relación con el autismo infantil precoz.
Continuidad / discontinuidad.
Endogeneidad-psicogeneidad.
Posiciones etiopatogénicas
ENDOGENEIDAD:
Kraepelin
PSICOGENEIDAD:
Teorías psicodinámicas
MIXTAS:
Bender
plasticidad
trastorno psicobiológico total
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)
1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas.
2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal.
3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relación
con su uso convencional.
4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constancia
del mismo.
5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) que
implican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.
6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.
7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrollado
más allá de un nivel propio de las primeras etapas.
8.- Alteración de la motricidad.
9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales o
habilidades normales, casi normales o excepcionales.
Esquizofrenia reconsiderada
Rutter (1965)
La esquizofrenia de inicio en la infancia es
equivalente a la esquizofrenia en el adulto.
El término “esquizofrenia” es adecuado.
“Austictic Disturbance of Afective Contact”
COMENTARIO (Kanner, 1943)
“ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias y
ecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenos
básicos de la esquizofrenia. Pero a
pesar de las remarcables
similitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos los
casos de esquizofrenia de la infancia…
Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innata
inhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado,
contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otros
llegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”
“La
naturaleza
manifestaciones
básica
está
de
sus
estrechamente
relacionada con la naturaleza básica de
la esquizofrenia infantil, que la hace
indistinguible de ella, especialmente de
los casos con inicio insidioso”
Kanner, 1949
“El niño esquizofrénico, ya comience como
autista o simbiótico, psicótico en la infancia
o en la pubertad, pseudopsicopático o
pseudoneurótico en la adolescencia sigue un
curso vital hacia la esquizofrenia. Llega a
ser un adulto esquizofrénico a menos que la
enfermedad orgánico-cerebral domine el
cuadro clínico”
L. Bender, 1947
“Algunos niños psicóticos menores de 5
años, que pueden ser diagnosticados de
psicosis atípicas o autistas en el DSM-III,
posteriormente
desarrollan
un
cuadro
clínico que reúne todos los criterios de
esquizofrenia”
B. Fish, 1981
“Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944
“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmente
interesante.
Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su apariencia
física, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultado
características y graves dificultades en la integración social”…
“El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido se
refiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en los
pacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente una
de las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica.
…El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describo
aquí.
…A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de la
personalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado de psicopatía…”
Conclusiones:
…”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudes
con la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad
desintegrada de Jaensch y sobre todo la personalidad introvertida de Jung.”
PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)
“El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallar
normas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticos
psiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas como
Psicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949)
Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960).
Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, que
realizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominó
Psicopatía autística de la infancia.
En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría de Personalidad
esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller, 1946; Nannarello,
1953; Bellak, 1958)”
SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIA
Wolff, 1964-1995
1. Aislamiento.
2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos y
sentimientos de los otros.
3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes
4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides.
5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendo
mostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes.
*
*
*
6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad.
Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia)
Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos
¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996)
“PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925
• Actitud autista:
Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desde
la infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.
• Vida emocional:
Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmer
denomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad.
• Afectación motriz:
Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias.
Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural;
Rarezas y falta de modulación del lenguaje.
• Pensamiento excéntrico, extravagante, raro:
a. Tendencia a la abstracción y esquematización
b. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda
• Otras características:
a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquica
y dificultad para adaptarse a lo nuevo.
b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro.
c. Neologismos rítmicos y estereotipados.
d. Comportamientos compulsivos
e. Sugestibilidad aumentada.
“PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)
Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución)
*
*
*
Las fronteras de las psicosis de la infancia :
1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia.
Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger está
relacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquiera
de los dos trastornos?
¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adultode T. de personalidad esquizoide?
2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)
3. Estados bordeline:
Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia)
Personalidad inestable
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/1
Síndrome clínico
Edad de manifestación y curso
Relación con esquizofrenia
Grupo 1
Manifestación precoz desde el primer año
de vida y curso crónico
No tienen relación con esquizofrenia
Posible manifestación anterior a los tres
años
Posible relación con esquizofrenia
Autismo (Kanner, 1943)
Psicosis pseudodefectual (Bender,
1947, 1959)
Tipo no-iniciado (Despert, 1938)
Catatonía infantil precoz (Leonhard,
1986)
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/2
Síndrome clínico
Edad de manifestación y curso
Relación con esquizofrenia
Grupo 2
Manifestación 3-5 años de vida con curso
agudo y conductas regresivas
Relación cuestionable con
esquizofrenia
La manifestación más frecuente es con
anterioridad a los 6 años de vida
Posible relación con esquizofrenia
Demencia infantil (Heller, 1908)
Demencia precocísima (DeSanctis,
1908)
Esquizofrenia pseudoneurótica
(Bender, 1947, 1959)
Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)
Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,
1952)
Síndrome de Asperger (Asperger,
1944, 1968)
Infantil precoz (Leonhard, 1986)
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
Síndromes clínicos de la psicosis
de infancia y adolescencia/3
Síndrome clínico
Edad de manifestación y curso
Relación con esquizofrenia
Grupo 3
Psicosis de inicio tardío (infancia tardía y
Relación con esquizofrenia de la
prepubertad) con fluctuaciones y curso subagudo adolescencia y también con la de la
edad adulta (Anthony, 1958, 1962;
Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)
Psiosis infantil de inicio tardío
(Kolvin, 1971)
Esquizofrenia pseudopsicopática
(Bender, 1959)
Esquizofrenia prepuberal
Manifestaciones en etapa prepuberal
Clara relación con esquizofrenia
Manifestaciones clínicas durante pubertad y
adolescencia
Clara relación con esquizofrenia
(Stutte, 1969; Eggers, 1973)
Grupo 4
Esquizofrenia en la adolescencia
Fuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
PSICOSIS INFANTILES PRECOCES
Fuente: C. Ballesteros, 2005
CUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORES
MALHER
TUSTIN
DUCHE STORK
DIATKINE
MISES
Autismo
infantil
atológico
Autismo
primario
anormal
Autismo
infantil
precoz
Autismo de
Kanner
Psicosis
autistas
Psicosis
Autismo
Psicosis de
simbióticas secundario desarrollo
encapsulado
Psicosis
precoces
Autismo
secundario
regresivo
Prepsicosis
LANG
Psicosis de Disarmonía
manifestación evolutiva
deficitaria
Disarmonía
evolutiva
de estructura
psicótica
Parapsicosis
EVOLUCIÓN
HISTÓRICO-CONCEPTUAL
Precursores (adultomorfas/formas específicas)
Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia)
Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM)
Estudios actuales:
1. Relación autismo - esquizofrenia
Autismo
Esquizofrenia
S. autistas precursores de esquizofrenia
2. Otros estados límites con las psicosis
T. Asperger
P. esquizoide
Wolff
Autismo
alto nivel
Autismo
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
Autismo
no especificado
MDD
Cohen y Towin
MID
Rapoport
Fuente: C. Ballesteros, 2005
¿Qué grandes grupos…?

Investigaciones recientes muestran que en niños
con esquizofrenia los síntomas positivos
aumentan linealmente con la edad y están
asociados a CI mayores de 85
 Los síntomas negativos están asociados a daños
cerebrales
 Las diferencias de desarrollo del lenguaje y el
conocimiento pueden afectar el nivel y calidad de
la presentación de los síntomas
¿Cuál es la epidemiología?

Hay pocos datos respecto a la epidemiología del
trastorno esquizofrénico en la infancia
 La prevalencia general sería del 1%, en la edad
de 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaran
hospitalización alguna vez
 No es habitual que este trastorno aparezca en la
infancia
 No se cree que haya aumentado la frecuencia de
trastorno en los últimos años
Prevalencia…

En las clases socioeconómicas no
favorecidas la incidencia es más alta
 La posibilidad y el riesgo de aparición de
esquizofrenia en un niño es mucho más alta
si tiene parientes esquizofrénicos
– Si el niño tiene un solo pariente su probabilidad
de aparición pasa del 1 % al 13%
– Si tiene dos parientes afectos, la probabilidad
aumenta hasta 35/44%
¿Cómo se distribuye?

La esquizofrenia afecta a ambos sexos por
igual
 En los trastornos de inicio temprano se
observa un aumento de afectación en niños
(2:1)
 Parece ser que la edad de aparición es de 5
años antes en niños que en niñas y se va
igualando con los años
¿Cómo cursa el trastorno
esquizofrénico?

El inicio es insidioso, observándose un inicio
agudo en casi el 25% de los casos
 Es bastante extraño que el trastorno aparezca antes
de los 13 años
– Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en la
infancia

Normalmente, se inicia en la segunda mitad de la
adolescencia o al principio de la edad adulta,
siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años
¿Qué rol ejerce la genética?

La genética ejerce un rol importante pero no
explica por sí sola el desarrollo de la enfermedad
 En la población general el riesgo de padecer la
enfermedad es de un 1%
 Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgo
de un 14%
 Si los dos padres lo están el riesgo se convierte
en un 25%
Genética...

Los estudios de gemelos muestran:
– En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8%
– En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgo
del otro gemelo es de un 10%
– En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un
40-50%
Genética...

Los estudios genéticos muestran una
implicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10,
13 y 15
 Pese al rol claro de la genética en la
esquizofrenia, existen otros factores que
juegan un papel determinante en el
desarrollo de la enfermedad
Locus genéticos de esquizofrenias y
trastornos bipolares
18q22
21q21
4p16
12q24
18p11.2
13q32
10p14
22q11-13
Fuente: Möller, 2006
6p22
6q21
8p22
Cómo trabajan los genes
DNA
Transcripción
mRNA
Impacto de factores
de transacción y
cis-acting factors,
enhancers y
silenciadores
(all made up of DNA)
Influencias genéticas
Translación
Folding
Polipéptidos
Proteinas
Influencia de otros
genes y células
del entorno
Influencias del entorno y
efectos de esas posibilidades
Expresión del gen
Fuente: M. Rutter, 2006
MODELOS DE VARIACIONES EN LA
HERIDABILIDAD SEGUN LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I
(Fuente Shanahan & Hofer, 2005)
1.
2.
Modelo de variación relativa
(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDO
en el contexto de un entorno que media de forma
masiva los efectos de los riesgos y, a la inversa,
que los efectos del entorno contarán menos en la
varianza en el contexto de un mayor riesgo de los
factores genéticos)
Modelo estrés-diátesis que refleja GxE
(Predice que la heredabilidad irá
INCREMENTANDO en el contexto de riesgos
ambientales porque incorporará GxE)
Fuente: M. Rutter, 2006
MODELOS DE VARIACIONES EN LA
HERIDABILIDAD SEGUN LAS
CIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II
(Fuente
3.
4.
Shanahan & Hofer, 2005)
Modelo bio-ecológico propone que determinadas
saituaciones del entorno próximo actualizan
influencias genéticas
(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOI
en el contexto de entornos constreñidos)
Modelo de entorno constreñido/oportunidades
(Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDO
en el contexto de buenas oportunidades y
DISMINUYENDO en el contexto de entornos
constreñidos)
Fuente: M. Rutter, 2006
CONCLUSIONES EN LA VARIACION
EN LA HEREDABILIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
Replication needed before there can be any conclusions on
the generality of the type of effect found
Important reminder that heritability estimates are time and
sample specific
La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no está
necesariamente mediada por los factores del entorno de
forma completa
La variación no implica una interacción entre una
susceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgo
ambiental específico
Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían ser
operativos (incluyendo los efectos de restringir el rango)
Fuente: M. Rutter, 2006
TIPOS DE CORRELACION
GEN-ENTORNO (rGE)
Pasiva:
Activa:
Evocativa:
Los genes parentales influencian las
conductas parentales que juegan un papel
determinando qué estímulos del entorno
recibe el niño
Genes del niño influencian la conducta del
niño que juega un papel determinando
cómo los niños modulan y seleccionan
sus propios entornos
Genes del niño influencian las conductas
infantiles que juegan un papel en evocar
diferentes tipos de respuestas en los otros
Fuente: M. Rutter, 2006
%Trastorno esquizofreniforme
ESQUIZOFRENIA:
USO DE CANNABIS INTERACCIONES
CON GENOTIPO (Caspi et al., 2005)
20
COMT genotype
Met/Met
Met/Val
15
Val/Val
10
5
0
Adolescentes no consumen
Adolescentes consumen
Fuente: M. Rutter, 2006
IMPLICATIONES DE LA INTERACCION
ENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICA
IDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DEL
ENTORNO
Sugiere que el mecanismo biológico postulado
puede ser válido y que el gen y el entorno
medible operan de una forma similar en el
recorrido causal
Fuente: M. Rutter, 2006
LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LA
HEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA Y
AHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARA
ESTUDIAR AL PROCESO CAUSAL
Si el interés es el recorrido causal se deben
focalizar más hacia hipótesis específicas, y las
estrategias de genética molecular deben
combinarse con otras metodologías biológicas.
Resulta crucial, la investigación genética debe
dirigirse hacia la susceptibilidad de los genes
“para” los trastornos mentales, lo que debe
incluir estudios de los mecanismos de riesgo
del entorno, y debe estudiar de forma
prioritaria la interacción genes-entorno
Fuente: M. Rutter, 2006
LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN EL
FUNCIONAMIENTO MENTAL SON
SUSTANCIALES
Potente heredabilidad
Aproximado
%
Autismo
90
Esquizofrenia
80
Trastorno Bipolar
80
TDAH
70
Inteligencia
60
Fuente: M. Rutter, 2006
GENETIC INFLUENCES ON MENTAL
FUNCTIONING ARE SUBSTANTIAL
Moderado/Modesto Efecto genético
Heredabilidad
Aproximado
%
Depresión mayor
40
Ansiedad generalizada
30
Parentalidad
30
Acontecimientos vitales
20
Fuente: M. Rutter, 2006
¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES
ESTAR BASADAS EN FUENTES
FIDEDIGNAS?
Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidad
PERO
1.
La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlaciones
e interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la coacción de genes y entorno
2.
Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cada
conjunto genes o mezcla de entonos se modifica
3.
La medida de los efectos de la heredabilidad genética en la
población varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genes
y no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo que
sólo es una variable intermediaria)
4.
La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de los
efctos genéticos en el rastro concreto del nivel individual
Fuente: M. Rutter, 2006
Modelos de desarrollo genético y
heredabilidad
Modelo de predeterminación genética
Fuente: Lewontin (1984 y 2001)
“Programa” genético
Factor ambiental 1
Plan A
Organismo A
Factor ambiental 2
Plan B
Factor ambiental 3
Organismo B
Modelo de desarrollo ambiental
Reglas genéticas generales
Factor 1
Ambiente A
Factor2
Organismo A
Factor3
Factor 1
Ambiente B
Factor2
Factor3
Organismo B
Modelos de desarrollo genético y
heredabilidad
Modelo de desarrollo por interacción
Fuente: Lewontin (1984, 2001)
Ruido del desarrollo
Tipo A
Organismo 1
Organismo 2
Genes
Tipo B
Organismo 3
Organismo 4
Organismo 5
Tipo I
Organismo 6
Organismo 7
Ambiente
Organismo 8
Tipo II
Organismo 9
Organismo 10
La genética de los trastornos mentales/1

Factores de riesgo de origen genético hacia la
esquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornos
bipolares y los sujetos normales:
– La diferencia estadística no llegaba a ser significativa
para ninguno de los grupos
– Lo que le hace concluir que las diferencias son
meramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo.

Multifactorialidad en el desencadenamiento de los
trastornos mentales:
– Interacción de la genética con factores ambientales para
que la enfermedad aparezca
– Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad a
determinada enfermedad mental de forma genética.
J. Van Oos & cols. (1998)
La genética de los trastornos mentales/2

Plantea continuum entre la población sana y
la población con trastornos mentales:
– La transmisión genética: depende de las cargas
genéticas
– La heredabilidad de los procesos: depende de la
interacción del contexto ambiental con esa
carga genética.
J. Van Oos & cols. (1998)
F. neuropsicológicos
F. neurobiológicos
GENOTIPOS
Factores genéticos
(A. Psicopatológicos familiares)
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Multifinalidad
ENDOFENOTIPOS
Equifinalidad
Neurodesarrollo
Factores ambientales
FENOTIPOS
Cuadros clínicos
Modelo estrés-vulnerabilidad
Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006
+ve
Factores predisponentes
Factores protectores
-ve
Episodio
Psicótico
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
Modelo estrés-vulnerabilidad
Factores precipitantes
Factores
Factores protectores
Fuente: Möller, 2006
+ve
Episodio
Psicótico
P
e
r
p
e
predisponentes
t
u
•Anomalías dopaminérgicas
a
•Déficit cognitivos (información, procesamiento)
d
o
•Hiperactividad autónoma hacia los estímulos
r
e
aversivos
s
-ve
•Rasgos de personalidad esquizotípìca
Modelo estrés-vulnerabilidad
Fuente: Möller, 2006
Episodio
Psicótico
•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar
•Sobreestimulación social del entorno
•Acontecimientos vitales estresantes
Factores precipitantes
+ve
Factores predisponentes
Factores protectores
-ve
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
Modelo estrés-vulnerabilidad
Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006
+ve
Factores predisponentes
•Elevada capacidad de procesamiento
•Hiperarausal tónico y autonómico
•Dificultades para procesar los estímulos sociales
Factores protectores
-vesociales
•Dificultades en el procesamiento de las crisis
•Disrupción en las habilidades de interacción social
•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés del
entorno
Episodio
Psicótico
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
Modelo estrés-vulnerabilidad
Factores precipitantes
Fuente: Möller, 2006
+ve
Factores predisponentes
Factores protectores
-ve
•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)
•Familia contenedora
•Intervenciones psicosociales
Episodio
Psicótico
P
e
r
p
e
t
u
a
d
o
r
e
s
Problemas generales de las conclusiones
retrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollo
para anormalidades estructurales del MRI en adulto


Los estudios de neuroimagen que pueden definir
anomalías, que tienen necesariamente su origen en el
neurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puede
aportar una indicación indirecta que una lesión precoz del
neurodesarrollo es etiológicamente relevante en una
relativa proporción de pacientes con esquizofrenia
No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales graves
MRI observadas en adultos, después del incio de la
enfermedad, pudiera depender de una interacción entre el
tipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollo
del feto desde etapas precoces de la gestación al
nacimiento
Fuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006
Progresiva reducción del volumen
cerebral en pacientes esquizofrénicos
adolescentes
13 years
18 years
Fuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006
Maduracióm de la materia gris en niños
y adolescentes sanos y esquizofrénicos
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
Historia natural de la
esquizofrenia
Prodrómico
Premorbido
Inicio/
deterioro
Residual/
estable
Healthy
Severidad
de signos
y síntomas
La vulnerabilidad hacia la esquizofrenia
se debe a una diátesis en el
neurodesarrollo pero su morbilidad y
deterioro se deben a la progresión
patofisiológica tras su inicio
Gestación/nacimiento 10 Pubertad
20
30
40
Años
Fuente: Möller, 2006
50
Esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo y neuroprogresivo
Prolongación
Estresores
inespecíficos
Hipótesis de
Neurotoxicidad
Cambios
neurogenerativos
Fase activa de
la esquizofrenia
Bases del
Neurodesarrollo
Irespuesta terapéutica
dificultada
Efectos
neutotóxicos
Factores moduladores
(Terapia, sexo...)
Pobreza en cambios
Fuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006
Influencias genéticas en la
estructura cerebral
En animales de
experimentación
Influencia genética en
nº. de neuronas, peso
cerebral y volumen
Cambios cerebrales
en trastonos such como
esquizofrenia, qué tiene
de genétic loading
La identificación de la influencia genética en la morfología cerebral:
Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico?
Fuente: Möller, 2006
IL1ß y su papel en la respuesta
al estrés en el cerebro
inhibición de secreción IL1ß reduce
el daño traumático en mice
inhibición de IL1ß delays onset of Corea
Huntington en ratones
Elevadas concentraciones IL1ß incrementa la
probabilidad de apoptosis en neuronas vulnerables
Fuerte inmunoreactividad IL1ß hacia
placas ß-amyloide en E. Alzheimer
Fuente: Möller, 2006
alteracionse de parámetros
inmunológicos en esquizofrenia
Genes involucrados en el
proceso de neurodesarrollo
La susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalías
genéticas y cromosómicas, particularmente en las
poblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1,
22g11DS), está asociada con anomalías premórbidas
del neurodesarrollo
Genes candidatos de gravedad para la esquizofrenia
(e.g. dysbindin) están asociados con habilidades
cognitivas bajas (lower) tanto en poblaciones
esquizofrénicas como en otras poblaciones
pediátricas
Fuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
Patogénesis de la
esquizofrenia
Agresiones del entorno (estresores, toxinas)
Estresores
Maturativos
Entorno
Trastorno
psicótico
Genes
Susceptibilidad
múltiple de cada
alelo de efecto
débil
Programación
celular
Expresión de la
acción de genes y
proteinas
Funciones
Sistema neural
comportamentales
Conectividad
Trastornos en
anormal en
Desarrollo celular
percepción,
Múltiples subtle circuitos locales y
información
anomalías en en macrocircuitos
procesamiento,
inducción,
regulación del
patterning,
humor y cognición
sinaptogénesis
Fuente: Möller, 2006
Proceso
Neurodegenerativo
Proceso Neurodesarrollo
Modelo neurobiológico
de la esquizofrenia Fuente: Möller, 2006
Expresión
DNA,
Genética
Infección
prenatal
Complicaciones
al nacimiento
Nutrición
“Primer hito“
Alteración Neurodesarrollo
Conexión anatómico-funcional alterada
Déficit Cognitivo
„Segundo Hito“
Genética
Metabolismo
Estres, Life Events
Psicosis aguda
Síndrome Deficitario
„Tercer Hito“
Factores Neurotóxic
os
e.g. glutamato,
mecanismos
Períodos sensibles del desarrollo :
• Periodos en el curso de la vida del organismo que son
extremadamente óptimos para el desarrollo, o muy
vulnerables a la agresión
• Tienden a coincidir con períodos de rápida organización
o reorganización cerebral.
• Durante estos períodos las experiencias tienen una
influencia máxima.
PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO
¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?
Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo
- 1er Trimestre de gestación (cierre del tubo neural)
(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)
Periodo sensible para la aparición del Trastorno
- Crecimiento del cerebro (3 años)
- Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años)
- Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años)
- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años
(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)
*
*
*
Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral
1. 18 meses a 4 años
2. 6 años a 10 años
Implican cambios cognitivos y emocionales
3. 10 años a los 12 años
(Ciccetti, 1998)
4. 12 años a los 16 años
Aproximación conceptual / 2
Pródromos de la esquizofrenia

Definiciones:
– “grupo heterogéneo de conductas asociadas
cronológicamente al inicio de las psicosis”
– “intérvalo entre la aparición de conductas
inusuales y la de síntomas psicóticos”
– “periodo de alteraciones prepsicóticas que
representan una desviación de la experiencia y
conducta previas”
Pródromos de la Esquizofrenia:
Características
 pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!)
 difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad
 heterogéneo de signos y síntomas
 de inicio gradual
 incluyen cambios en la conducta externa, pero
originariamente en la experiencia interna y
el pensamiento del sujeto
 existe una gran dificultad del adolescente para percibir,
interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos
(incluso retrospectivamente)
GATIAN
DE CLERAMBAULT
(l872 - 1934)
“Podemos decir que llegado el momento
en el que el delirio aparece, la psicosis es ya
antigua”
Perfil clínico del paciente de
riesgo /1





Riesgo genético (conocido o no)
Edad de riesgo: 15-25 años
Quejas: trastornos del sueño, disforia, menor
tolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”)
Aislamiento social, pérdida de relaciones,
desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”)
Distanciamiento de los demás y de la realidad
(“ensimismado, ausente”)

Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)
Perfil clínico del paciente de
riesgo/2

Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no se
quita la misma ropa”)


Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”)
Ideas inusuales
Ideas bizarras/de
referencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”)
 Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra,
está enfadado siempre.., no se fía de nadie”)


Cambios perceptivos
Discurso vago, confuso, tangencial, escasas
asociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”)
Casi psicosis (?)
Fenomenología / 1

Síntomas básicos:
– “alteraciones sutiles que experimenta el individuo
relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla,
la percepción y el movimiento”
– “vivenciados como déficits o alteraciones en distintas
áreas cognitivas”
– “que fluctúan en severidad y frecuencia en función de
las demandas externas y del estrés del paciente”
G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
De los síntomas básicos a los síntomas de
esquizofrenia:
Irritación basal > Externalización > Concretización
deficiencia inicial
Irritación basal
quejas subjetivas de alteraciones de
percepción y comprensión
despersonalización / desrealización
alopsíquica
fenómeno intermedio
Externalización
despersonalización / desrealización
alopsíquica
percepciones delirantes aún no
concretadas
fenómeno final
Concretización
percepciones delirantes
G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
Fenomenología / 3

Recorrido hacia la psicosis
–
–
–
Sentimientos de extrañeza o
familiaridad: alternancia
Concernimiento: súbita percepción
que diferencia al sujeto del grupo
social
Centralidad: sentimiento de constituir
el centro de la realidad
GH. Grivois, 1998
Familiaridad y extrañeza

Delirio de Capgras (la
ilusión de los sosias o de
los dobles): una persona
familiar ha sido
reemplazada por un
impostor
 Delirio de Frégoli:
perseguidores o personas
familiares pueden asumir
el disfraz de extraños
Fenomenología / 4

Esquizofrenia incipiente:
– Trema: ↑ tensión, sensación de
vivencia inminente
– Fase apofánica



Significado especial del entorno
Reconocimiento vs extrañamiento
No transposición (empatía)
– Anastrofé
 Todo gira en torno a él
– Fase apocalíptica / consolidación
K. Conrad, 1958
Las doce dimensiones
prodrómicas/1

Experiencia prodrómica
–
Distorsión de la percepción de uno mismo
“Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida”
–
Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas
“Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitaba
nuevos conceptos sobre el mundo”
–
Alteraciones de tipo neurótico
– Alteraciones formales del pensamiento
“Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadas
ideas para poder comunicarlas”
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Las doce dimensiones
prodrómicas / 2

Experiencia prodrómica
–
Ideas delirantes atenuadas
“Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo”
–
Pérdida del control interno
“Un caos interno”
–
Intentos de aliviar el distrés
“Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo la
tensión con drogas y alcohol”
–
Alteraciones de la percepción
“Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornos
de las personas
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Las doce dimensiones
prodrómicas / 3

Conducta prodrómica
– Abandonar la escuela, universidad, trabajo
– Marcada pérdida de interés en actividades
– Extrema evitación y aislamiento social
– Cambio en apariencia y conducta general
P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
Dimensiones nucleares

Cambio en la percepción de uno mismo y de los
demás
“Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y
carente de emoción” (Chapman)
– “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron)
– “Experiencia terrorífica de saber que los elementos
humanos pierden todo su significado” (Cutting)
–

Afán por el significado
“Atribución aberrante del entorno, mediada por la
dopamina” (Kapur)
“Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecían
vivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”
–
Del pródromo a la
cristalización

Invasión progresiva del delirio (Ey)
–
Evidencias que confirman las intuiciones
– Esquemas cognitivos delirantes : sistema
ideológico

Racionalismo mórbido (Minkowski)
“Sentí como si encajaran todas las piezas del
rompecabezas”
Trastornos premórbidos

Anomalías del desarollo psicomotor :
– Mirada global e hipotonía
– Retraso adquisición de la marcha
– Dispraxías
más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no
persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker
1999)




Hiperactividad
Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal
Trs lenguage oral y escrito
Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)
Formas de Inicio: Fase
Prodrómica









Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos
inapropiados): 71%
Retraimiento social: 65%
Disminución de los rendimientos escolares: 65%
Bizarría del comportamiento: 59%
Ausencia de initiativas: 53%
Lenguage vago o pobre: 47%
Pensamientos extraños ou mágicos : 35%
Experiencia sensorial extraña: 35%
Incurie: 29%
Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias según
McGlashan y Johannenssen
FECUNDACIÓN Y
NACIMIENTO
I
ETAPA
PREMORBOSA
PRIMEROS SÍNTOMAS
Y SIGNOS
II
ETAPA
PRODRÓMICA
FORMAS de INICIO
PRIMEROS
TRATAMIENTOS
REMISIÓN
CLÍNICA
PRIMEROS SIGNOS
DE RECAÍDA
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
III
ETAPA”ACTIVA”
NO TRATADA
Vulnerabilidad a la
esquizofrenia
de procesos,
? Déficit
primario
? Déficit de
procesos,
secundario
IV
ETAPA “ACTIVA”
TRATADA
V
ETAPA RESIDUAL
VI
ETAPA
PRODRÓMICA
DE RECAÍDA
VII
ETAPA DE
RECAÍDA
Etapa de duración del
estado psicótico no tratada
Etapa de duración
evolutiva no tratada
Devenir

Estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta
proporción significativa pero diferente según estudios
reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las
EI de inicio agudo.
Extremar la prudencia
 Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia
sobre una forma crónica, respuesta parcial a los
neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es
anterior a 7 años, alteración marcada del
funcionamiento (75%) Jacobsen 1998
Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006
Diagnósticos diferenciales

Con los TGD
– Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica o
–
–
–
–
en el contacto social)
Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,
comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento)
Pero personas con autismo reúnen también los criterios para
esquizofrénia (Konstantareas 2001)
¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo
(Cantor 1982)
Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado
rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso
(Minshen 2001)
Acoger el paradigma de la complejidad
(Edgar Morin) frente al paradigma
de la simplificación
Pensar la esquizofrenia en su complejidad
(multidimensional, englobadora,
abierta, asumiendo incertidumbre)
Si no esperas lo inesperado,
no lo encontrarás
Heráclito
PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOS
Estudio UCLA (Watkins et al. 1988. Asarnov et al. 1994)
Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses.
De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCL
Se observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas,
antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños:
1. Los pacientes con problemas de lenguaje más graves tenían
síntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguaje
peculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses).
Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años).
Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento,
incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado y
posteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años)
2. Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentaban
también alteraciones del desarrollo pero más leves.
El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años.
Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva,
afecto restringido, suspicacia, síntomas depresivos.
ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Secuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infancia
Edad
Psicopatología
0 - 30 meses
Déficits importantes
en el desarrollo del lenguaje
Retraso en los hitos motores
Mala coordinación motriz
31 meses 5 a 11 meses
Problemas del habla
Escaso rendimiento escolar
“Soñar despierto”
Hiperactivo
Impulsivo
Dificultad de concentración
Labilidad emocional extrema
Apego y abrazos inapropiados
Reacciones de ira injustificadas
6 a – 8a, 11 meses
9a – 11a, 11 meses Alucinaciones
Delirios
T. formal del pensamiento
Afecto inadecuado
(Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988)
Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994
Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigación
Diagnóstico
Esquizofrenia
Trastorno de afectación multidimensional
(Multidimmensionally Impaired Disorder, MID)
Trastorno Bipolar
Depresión mayor
S. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp.
T. esquizotípico de personalidad
TDAH / T. de conducta / T. negativista desafiante
T. disociativo NE
T. obsesivo-compulsivo
T. esquizoafectivo
Psicosis orgánica
N
28
21
11
8
7
4
7
4
2
2
3
¿Es correcto “Espectro”?/1

Etimología: Spectrum
 Significados latinos:
– Figura
– Imagen
– Representación

Imagen coloreada que produce la luz
descompuesta por su paso a través de un
prisma
Fuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
¿Es correcto “Espectro”?/2



Fantasma: Imagen de una persona muerta
Física: Distribución de la intensidad de una radiación en función
de una magnitud característica (longitud de onda, energía,
frecuencia, masa)
– Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en su
distribución
– Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la
descomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otro
cuerpo refractor
– Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol
– Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre
400-700 nm. de longitud de onda
Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que es
activo un antibiótico
Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
¿Es correcto “Espectro”?/3

Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal,
generalmente horrible, que alguien ve en su
imaginación, a veces como si fuera real.
 Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos.
 Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadez
o decadencia física.
 Física: Serie de las frecuencias de una radicación
dispersada, que resultan en orden creciente.
Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
¿Es correcto “Espectro”?/4



Banda matizada de los colores del iris, que resulta de la
descomposición de la luz blanca a través de un prisma
o de otro cuerpo refractor
Distribución de la intensidad de una radiación en
función de una magnitud característica (longitud de
onda, energía, frecuencia, masa).
Opiniones, emociones, objetivos, etc de
rangos diferentes, especialmente cuando
uno de los extremos del rango es
considerado como opuesto a otro de los
extremos.
Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
Casuística estudiada de
autismo y psicosis infantil
8
7
Características generales
investigación:
Autismo
Psicosis
6
*Prevalencia anual con
RACP
5
4
*Criterios PBP: media
3
*N total = 221
2
*Niños: 147 (66.5%)
1
*Niñas: 74 (33.5%)
0
Autismo
Psicosis
Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
*Tasa Prevalencia: 14.8%
*Tasa frecuentación: 78.5%
Fenomenología estadísticamente
significativa presente en psicosis y
autismo en relación con resto
demanda psiquiátrica
Fenomenología
p
Probabilidad
Rabietas
Inquietud
Retraso lenguaje
Cóleras
Reacción ansiedad diurna
Reacción ansiedad relaciones interpersonales
Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo
Reacción ansiedad generalizada y difusa
Malos tratos institucionales
Retraso psicomotor
Retraso madurativo global
Reacción ansiedad tipo fóbico
Disforia en todos los contextos
Estereotipias y ecolalias
Bulimia e hiperfagia
< 0.1
< 0.05
< 0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.01
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.07(*)
0.03(*)
0.01(*)
0.003(*)
0.002(*)
0.001(*)
0.006(*)
0.004(*)
0.002(*)
1.310 E-90(*)
6.730 E-11(*)
1.475 E-09(*)
1.441 E-09
7.822 E-11
1.398 E-06
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Criterio psicopatológico y
discapacidad en el autismo/1

Cumple los criterios de discapacidad de la CIF de
la OMS: Las condiciones de salud están muy
afectadas
– Alteración de funciones y estructuras corporales
(tanto en disfunciones posibles estructurales y
funcionales)
– Alteración de actividades
– Alteración en participación social
– Disfunción de factores personales y ambientales
Nivel intelectual en el
autismo y psicosis
infantiles
Autismo
Psicosis
Normal
0
2
Resto demanda
psiquiátrica
157
Límite
0
1
34
Retraso mental discreto
0
0
6
Retraso mental moderado
0
1
2
Retraso mental grave
3
0
0
Retraso mental profundo
1
0
0
Afectado por el déficit
2
4
6
Grados de libertad: 12
Significativo para p< 0.001
Criterio psicopatológico y
discapacidad en el autismo/2

Discapacidad intelectual:
– No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues la
disfunción cognitiva y social es tan relevante que
distorsiona los resultados medibles... No aporta casi
nada
– Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer alguna
habilidad más o menos específica), pero en general
destacan en pocas áreas del desarrollo
Dificultades práxicas en
autismo y psicosis infantil
Dificultades práxicas
p
Dificultades escolares
< 0.01
Probabilida
d
0.08(*)
Déficit de atención
< 0.05
0.02(*)
Disarmonía verbal<0.001
manipulativa
Dificultades espacio-temporales < 0.001
0.0007(*)
0.00002(*)
(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
Criterio psicopatológico y
discapacidad en el autismo/3

Discapacidad práxica y funcional:
– Integra las informaciones de forma deficitaria
– Distorsión cognitiva es clave
– Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lo
nuevo
– Alteración de casi todas las funciones mentales
superiores
S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA
• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo y
Esquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990.
• Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger que desarrollaron
una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing y Shah,
1994), considerada ésta clásicamente como propia de la
esquizofrenia.
• El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia y
adultez, a veces provocados por estrés, con características de T.
esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989).
• Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad y
duración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, 2003.
(Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento son
raros)
COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS
· Esquizofrenia
(Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999)
· Psicosis recurrente.
(Gillberg, 1985)
· Catonía
(Wing y Shah, 2000)
· “Paranoia”
(Blakshaw et al, 2001)
· T. Bipolar
(Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)
SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIA
Se ha observado un pequeño número de niñas
con variantes del S. De Rett (Hagberg y
Sillberg, 1993), particularmente de los que
conservan el habla (Zapella et al. 1997) que
pueden presentar síntomas, semejantes a los
de “inicio de una esquizofrenia infantil”
“SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Algunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son mal
diagnosticados de otros trastornos mentales.
*
*
*
• Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de:
Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger.
Ryan, (1996)
• El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomas
catatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofrenia
catatónica.
Wing y Shah, (2000)
• 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren un
cuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente.
Nylander y Gillberg (2001)
Wing y Potter, 2003
RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOS
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Psicopatología
Funciones específicas / Neuropsicología
Síndrome de Asperger
• P. Esquizoide de la infancia
(Wolff, 1964)
• Semantic – Pragmatic Disorder
(Rapin y Allen, 1983)
• Multiplex Developmental Disorder
• Nonverbal Disability Syndrome
NLD (Rourke, 1989)
MDD (Cohen, 1986)
• Multidimensionally Impaired Disorder
MID (McKenna, Rapoport et al. 1998)
• Right – hemisphere Learning
Problems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)
ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:
T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTE
Autor / año / casos
Hallazgos
%
Cantor y Evans (1982)
N= 30
TGD diagnosticado antes
de los 30 meses
20
Watkins et al. (1988)
UCLA N= 18
Autismo infantil
TGD no especificado
39
17
Russel et al. (1989 - 1994)
Asarnov y Tanguay (1994)
UCLA; N= 35
TGD
Síntomas autísticos
Ecolalias / estereotipias /
intereses inusuales
26
40
Alagaband - Rad et al. (1995)
Estudio NIMH; N= 23
Síntomas de TGD
Autismo
36
13
Sporn, Rapoport et al. (2004)
Estudio NIMH; N= 75
Diagnóstico previo de TGD
25
Fuente: C. Ballesteros, 2005
TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL
“Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 1998
Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precoz
N.I.M.H. 1990- 1996 Kumra, McKenna y Rapoport, (1998)
El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID:
1. Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad,
evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivas
breves, durante períodos de estrés.
2. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionada
a los precipitantes.
3. Dificultades en las relaciones personales.
4. Déficits cognoscitivos.
5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento.
Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO
EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO
DE INICIO MUY PRECOZ?”
(Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I)
N= 75;
ECI sin TGD: N= 55;
ECI con TGD: N= 19
Edad : 6 - 18 años;
Inicio esquizofrenia: < 13 años.
ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético
• El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI),
tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.)
• El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado.
• No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni en
rendimientos cognitivos
• No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS.
• Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS.
• Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto a
otros síntomas de TGD)
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO
EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO
DE INICIO MUY PRECOZ?”
(Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II)
RNM:
• No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamaño
del tálamo y cerebelo.
• Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufrían
TGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal)
Estudio genético:
• Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI
(con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ.
• Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas de
T. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD.
• Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ.
• El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticados
de Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entre
ECI y Autismo.
“T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZO
EN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNO
DE INICIO MUY PRECOZ?”
(Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III)
A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuesta
inespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomas
de TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas en
la esquizofrenia de inicio en la adultez.
Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podría
no ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos,
o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo.
B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgo
distinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo pueden
mostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos,
sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.
ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMO
Los pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomas
inciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas:
• Inicio precoz de los síntomas psicóticos.
• Menor cociente intelectual.
• Mayor gravedad.
• Peor respuesta al tratamiento.
• Peor evolución
Sporn, Rapoport et al. 2004
*
*
*
Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003)
Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997)
Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)
ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICA
Los casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos del
desarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo de
esquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genética
similar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen las
localizaciones más probables para posteriores estudios de ligamento
observados en esquizofrenia infantil y autismo
(p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994)
• Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que en
población general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos.
• La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles que
tienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres de
esquizofrénicos adultos.
(12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956)
No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)
Espectro del funcionamiento psíquico
en las formas clínicas de psicosis en
infancia
Autismo
Déficit
Simbiosis
Disociación
Predominio mecanismos autísticos: Autismo
Autismo
Déficit
Simbiosis
Disociación
Predominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil
Autismo
Déficit
Simbiosis
Disociación
Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbiótica
Autismo
Déficit
Simbiosis
Disociación
Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
Vectores de actividad psíquica:
Tendencias estructurales +
desestructurantes
Vector dominante (-):
Evitación de toda
relación y sentimientos y
percepciones asociadas
Autismo
Simbiosis
Desliga correspondencia
entre persona, afecto
asociado y
representación simbólica
Desune toda ligazón mental
Déficit
Vector dominante (-):
Destrucción de toda
representación mental y
vivencias afectivas
asociadas
Vector dominante (+):
Investimiento de la
relación humana y
afectos asociados
Disociación
Vector dominante (+):
Hiperintelectualización
Ejes gnosológicos de división estructural
de entidades clínicas
Desinvestimiento
relacional
Autismo
Investimiento
relacional
Simbiosis
LDV2
LDH1
Desinvestimiento
intelectual
LDH2
Déficit
Disociación
Investimiento intelectual
LDV1
LDV1: Investimiento actividad menta
LDV2: Investimiento relación humana
LDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)
LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)
Correlación entre polos evolutivos
psicosis infantil y entidades
clínicas psicosis edad adulta
Polo catatónico
Polo neurótico
Autismo
Simbiosis
Formas narcisistas
(border line):
- Mayor permeabilidad
afectiva y de relación
Formas hebefrenocatatónicas
Formas esquizoides:
Déficit
Disociación
Formas hebefrénicas
- Mayor
hiperintelectualización
-Menos permeabilidad
afectiva y relacional
Polo deficitario
Polo paranoide
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
•Niñ@ <5 años
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
¿Antecedentes familiares?
SI
¿Periodo desarrollo
normal?
SI
NO
*Manchas café con leche
*Neurofibromas
Déficit auditivo
NO
NO
SI
SI
PEA alterado:
Pérdida progresiva
funciones mentales
NO
Sordera perceptiva
Trastornos
desintegrativos
EEG alterado:
Síndrome Landau-Kleffner
Neurofibromatosis
•TOC grave
•Síndrome Gilles
de la Tourette
•Mutismo electivo
NO
Psicopatología
•Esquizofrenia infantil
Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2
•Niñ@ <5 años
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
•Deterioro interacción social
•Deterioro cualitativo comunicación
•Actividades e intereses restringidos
•Rubeola congénita
Afecciones
gestacionales
NO
¿Periodo desarrollo
normal?
•Citomegalovirus
SI
•Toxoplasmosis
NO
¿Alteración
metabólica?
Metabolopatía
congénita
SI
NO
Alteración cromosómica,
cultivo sin folatos
SI
NO
CI armónicamente
disminuido
Síndrome X frágil
SI
Retraso mental
SI
SI
Alteración
NO
Deprivación psicosocial grave
SPECT
alterado
NO
lenguaje
NO
NO
Audiomudez/
Disfasia
desarrollo
Autismo
•Síndrome
Asperger
T. Asperger
P. esquizoide
Wolff
Autismo
alto nivel
Autismo
PSICOSIS DE LA
INFANCIA
Autismo
no especificado
MDD
Cohen y Towin
MID
Rapoport
Fuente: C. Ballesteros, 2005
Síntomas prodrómicos en
primera crisis psicótica en
infancia y adolescencia









Reducción manifiesta de concentración y
atención
Reducción de motivación y energía en su forma
de funcionar
Humor depresivo
Trastorno del sueño
Ansiedad/angustia
Aislamiento y/o disfunción social
Fuente. A.R. Yung &
H.J. Jackson (1999)
Suspicacia
Deterioro de su funcionamiento personal
Irritabilidad
Impacto del primer brote
psicótico
Fuente: J.L. Pedreira, 2004
Precocidad
Intensidad
•Eficacia
•Pronóstico
•Adherencia terapéutica
Continuidad
*Menor duración crisis
*Menor deterioro postcrisis
*Mayor espacio inter-crisis
Cronicidad
Cuestiones abiertas al debate
Investigar en las bases:
* Vulnerabilidad
* Temperamento
Investigar procesos
•Riesgo
•Formas de presentación
¿Cuánto está sustentado
en la genética?
¿Cuáles son las
relaciones entre los
factores detectados y
la presentación clínica?
¿Cómo se modifica
por el entorno?
¿Dónde podemos
incidir para intentar
modificarlo?
¿Dónde situamos
la predictibilidad?
¿Existe especificidad
de riesgos para trastornos?
Investigar resultados
•Personalidad
•Resiliencia
¿Cómo detectar la
posibilidad de resiliencia?
¿Se pueden identificar
“rasgos” de personalidad
mórbida?
¿Qué influye en qué,
cómo lo hace,
cuánto tiene de impacto?