Transcript Ostéoporose : que dire aux patientes

OSTEOPOROSES
QUE DIRE AUX PATIENTES ?
Sylvie Miconnet
Didier Clerc
Vaux De Cernay; 25.03.2010
DEFINITION DE L ’OSTEOPOROSE
L’ostéoporose est définie comme une maladie générale du squelette caractérisée par
une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fractures
Os normal
Ostéoporose
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001
Les fractures ostéoporotiques
sont très fréquentes
Sites de fracture
Femmes %
Hommes %
Fémur proximal
10
5
Vertèbre (clinique)
16
5
Avant bras, partie distale
16
2
Tous sites confondus
39
13
Melton et al. J Bone Miner Res 1992
Risque fracturaire durant la vie restante
Population caucasienne à l'âge de 50 ans
Type de fracture
Avant-bras
Hanche
Rachis
Humérus proximal
Autres
Hommes
Femmes
4,6
10,7
20,8
22,9
8,3
4,1
15,1
12,9
22,4
46,4
Johnell et al. Osteoporos Int 2005
Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans
Wasnich RD, 1999
40
Incidence
annuelle
pour
1000
femmes
Vertèbre
30
20
Fémur
Poignet
10
50
60
70
80 ans
Le pronostic des fractures ostéoporotiques
est mauvais
Après une fracture de l‘ESF
20% des patients décèdent dans l'année
(contre 7% des témoins même âge)
50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur
autonomie
DargentMolina P.
Rev Med
Interne. 2004
Toutes les fractures ostéoporotiques
augmentent la mortalité
Risque majeur de surmortalité dans les 5 années suivant la fracture,
pouvant rester élevé jusqu’à 10 ans
Bliuc D et al. JAMA 2009;301(5):513-521
Le taux de récidive est très élevé
A partir de 75 ans, le taux de récidive, après une première
fracture ostéoporotique est, dans un délai de 5 ans, de :
- 36.4 % chez les hommes
- 92.4% chez les femmes
Une récidive sur 5 survient
dans l’année qui suit la première fracture
La récidive fracturaire est précoce
Cohorte de Maastricht
4140 femmes
ménopausées de 50 à 90
ans avec fracture
Près d’1/4 des fractures incidentes surviennent dans
l’année et plus d’1/2 dans les 5 ans
Van Geel et al. Ann Rheum Dis 2009, 68: 99-102
L’ostéoporose coûte très cher
Hospitalisations due à l’ostéoporose fracturaire
Lippuner et al. Osteoporosis Int 1997
L’ostéoporose est insuffisamment
prise en charge !
Le point de vue des patients
L’ostéoporose n’est pas considérée comme une
pathologie grave
Enquête TNS Healthcare en mai 2007
Interview par internet : 4016 personnes de 50 à 65 ans
Faibles prise de conscience et connaissance de
l’ostéoporose chez les patients atteints de fracture
385 patients avec des fractures de fragilité
« Avez-vous déjà entendu parler de l’ostéoporose ? »
NON : 20 %
OUI : 80 %
« Pensez-vous que votre fracture peut être due à la fragilité de vos
os ? »
NON : 73 %
OUI : 27 %
Chevalley et al. Osteoporos Int 2002
Mauvaise perception du risque de fracture
L’étude GLOW

Étude observationnelle prospective, multi-centrique pour le suivi des femmes de
> 55 ans recrutées en médecine générale.

Menée dans 10 pays d’Amérique du Nord, Europe et Australie


Allemagne, Australie, Belgique, Canada, Espagne, France, Hollande, Italie,
Royaume-Uni, et USA
60393 patientes (âge moyen 68 ans) ont été recrutées par 706 médecins
généralistes.
Hooven FH et al. Osteoporosis Int 2009 (in press)
Mauvaise perception du risque de fracture


La majeure partie des femmes qui ont des facteurs de risque de
fracture ne perçoivent pas leur risque comme accru

64 % des femmes ayant un ATCD de fracture considèrent que
leur risque d’avoir une autre fracture est plus faible que celui
des femmes du même âge.

Parmi les femmes diagnostiquées comme ostéoporotiques, 55 %
croient qu’elles n’ont pas un risque accru de fracture
Seulement 25 % des 17938 femmes ayant un index de fracture
élevé (index de Black  5) sont conscientes d’avoir un risque accru
de fracture
Hooven FH et al. Osteoporosis Int 2009 (in press)
Le point de vue des médecins
Les médecins ratent-ils l’occasion ?

Parmi 1.162 femmes avec fractures du radius distal, à 6 mois

23 % prennent des médicaments contre l’ostéoporose

2,8 % ont eu une DXA

1,7 % ont eu une DXA et prennent un traitement contre l’OP
883 (76 %) ne bénéficient ni de DXA ni de traitement contre l’OP

Parmi 1.654 patients (âge>50 ans) admis à l’hôpital pour une fracture résultant d’une chute
(50 % FESF), à 1 an

247 (15 %) prennent des médicaments contre l’ostéoporose

Femmes : 3 fois plus de chance de recevoir un traitement que les hommes (19 % contre 5
%)
Freedman et al. J Bone Joint Surg 2000, Panneman et al. Osteoporos Int. 2004
2ème RAISON :
Les patientes ostéoporotiques
ne prennent pas leur traitement !
Pourcentage de patients non-observants
L’ostéoporose est une maladie chronique comme une autre…
Tuck-Sherman C, Eye for Pharma Patient Compliance Conference
Feb 2005
Pourcentage de patients arrêtant le traitement
à un an
Herings RMC, Chronic pharmacotherapy forever 2002.
Data drom Dutch PHARMO Database
Quelle situation en France ?



Deux cohortes

1363 femmes avec bisphosphonates quotidiens (69,7 ans)

3969 femmes avec bisphosphonates hebdomadaires (69,7 ans)
Une observance > 80 % n’est obtenue que chez

29,0 % pour le traitement quotidien

37,4 % pour le traitement hebdomadaire
La persistance à 2 ans

31,5 % des patientes suivant le traitement quotidien

41,1 % des patientes suivant le traitement hebdomadaire
Fardellone et al, J Bone Miner Res. 2005
Les conséquences néfastes de ce défaut d’observance sont
parfaitement démontrées
n = 35.537 femmes de plus de 45 ans sous bisphosphonates
Observance < 80 %
 25 % d’efficacité
Observance < 50 %
Perte de l’efficacité
Siris ES et al,Mayo Clin Proc.
Faible persistance…
réduction moindre du risque de fracture
Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006;81:1013-22
Les raisons susceptibles d’expliquer ce défaut d’observance
thérapeutique sont très nombreuses
%
30
Maladie asymptomatique
Risques mal perçus
24%
Objectifs mal compris
Résultats DMO inconnus
20%
20
17%
14%
10%
10%
10
0
Oubli Peur d’effets
indésirables
Prix
(USA)
Pas
intérêt
Pharmacie
Autres
Boston consulting group 2003
Quelles solutions pour
améliorer l’observance au
cours de l’ostéoporose ?
La réponse de l’industrie :
changement de la galénique…
Persistance sous traitement à administration hebdomadaire ou
quotidienne
Patients achieving MPR 80%
at 1 year (%)
100
80
60
13% increase
100
100
80
80
Daily
Weekly
15% increase
60
60
11% increase
40
40
40
20
20
20
NDC Health1
0
IMS Mediplus2
0
Studies
1Recker
0
IHCIS
3
RR, et al. Mayo Clin Proc 2005;80:856–61
2Bartl R, et al. Osteoporos Int 2005;16(Suppl. 3):S45 (Abstract P195)
Une des réponses des soignants :
l’information comme solution pour améliorer
l’observance au cours de l’ostéoporose ?
Amélioration de l’observance par la délivrance
d’une brochure
745 femmes allant débuter un
traitement contre l’ostéoporose
OUI
Brochure éducative
NON
A un an, pas de différence sur l’adhésion au
traitement entre les 2 groupes de femmes
Guillera M et al. The OPTIMA study. Osteoporos Int 2006
Plaidoyer pour une
éducation thérapeutique
dans l’ostéoporose !
« Il est plus important de connaître les personnes atteintes
d’une maladie que les maladies même de la personne »
Hippocrate
Amélioration de l’observance
La solution par l’infirmière !
75 femmes allant débuter un
traitement par raloxifène
A = soins
usuels
25 patientes
Visite M6
B = infirmières
25 patientes
Visite M3, M6,
M9
C = biologie
25 patientes
Bio M3, M6,
M9
Critère : taux d’observance à 1 an
Clowes JA et al. J Clin Endocrinol Metab 2004
Un suivi régulier par une infirmière permet
d’améliorer de 57% l’adhésion au traitement
Adhérence  75 %
Persistance
0
Clowes JA et al. J Clin Endocrinol Metab 2004
Mieux que le simple dialogue…
l’éducation thérapeutique
Avantages
Inconvénients
• Efficacité démontrée
• Protocoles pas clairs
• Faible coût
• Quels acteurs ?
• Paramédical
Des progrès à venir avec une standardisation
de l’éducation des patientes ostéoporotiques …
L’éducation
thérapeutique doit
faire partie
intégrante de la
prise en charge de
l’ostéoporose
Observation
• Une femme âgée de 69 ans consulte devant un tassement
vertébral mis en évidence de façon fortuite à l’occasion d’ un
ASP effectué pour douleurs abdominales. Elle s’étonne de
n’avoir aucune douleur.
• Son ostéodensitométrie montre un T-score lombaire à - 2DS,
fémoral à -2.7
• ATCD : asthme traité par corticoïde, mère ayant présent une
fracture du col fémoral
• Alcool = 0, fume 15 cigarettes/jour depuis l’âge de 20 ans
• 1 à 2 laitages quotidiens, pas d’activité physique en dehors du
yoga, ne sort pas tous les jours du fait d ’une gonarthrose
QUE LUI DIRE, QUE FAIRE ?
ATTENTION !!!
TOUTE OSTEOPOROSE
N’EST PAS PRIMITIVE OU
BENIGNE
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D ’OSTEOPOROSE ?
Améliorer les connaissances de la patiente
Améliorer les connaissances de la patiente
1.
Expliquer la maladie avec des mots simples
Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de taille sont plus facile à
comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux…
2.
Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec un compte-rendu lisible
pour le profane… et s’assurer qu’elle a compris le résultat !
3.
Etablir le lien entre densité osseuse basse et les ATCD de fracture
Améliorer les connaissances de la patiente
4.
Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la
solidité osseuse et réduit le risque de fracture
5.
Informer les patientes dès le début du traitement

la durée envisagée de traitement

les modalités de prise

les objectifs thérapeutiques

les effets indésirables attendus… mais bénins

les conseils hygiéno-diététiques en favorisant la prise en charge personnelle

les moyens de suivi (douleurs, taille +++)
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D’OSTEOPOROSE ?
Apports calciques
Apports calciques
• Effet du calcium en fonction de l’âge
• Apports nutritionnels conseillés (cf diapo)
Apports calciques
Comment évaluer les apports calciques ?
- questionnaire de Fardellone (en ligne GRIO,
cf photocopie)
- consommation de laitage (cf vitamine D)
Apports calciques
Apports calciques
Apports calciques
• Comment évaluer les apports calciques ?
- questionnaire de Fardellone (en ligne GRIO, cf
photocopie)
- consommation de laitage (cf vitamine D)
• Eaux minérales (cf photocopie)
• Aliments allègés en graisse
• Régime végétarien, lait de soja
• Pas de risque cardio-vasculaire démontré
• Comment supplémenter (cf vit D)
Apports calciques
LE CALCIUM NE FAIT PAS
GROSSIR
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D’OSTEOPOROSE ?
Vitamine D
Vitamine D
• Effets de la vitamine D
• La vitamine D est surtout synthétisée par
la peau  ensoleillement +++
• Les aliments contenant de la vitamine D
restent peu nombreux et pauvres en
substrat
Vitamine D
Ration quotidienne nécessaire pour couvrir les besoins
•
•
•
•
•
•
•
Huile de foie de morue : 1.5 cuillère à café
Girolles : 12 portions de 60 g
Hareng au vinaigre : 2 portions de 60 g
Sardines à l’huile : 20 sardines
Œuf dur : 22 œufs moyens
Foie de veau : 50 tranches de 100 g
Beurre : 5 plaquettes de 250 g
Vitamine D
En France, l’insuffisance en vitamine D
(concentrations de 25OH-vitD inférieures à
30 ng/ml soit 75 nmol/l) est extrêmement
fréquente et doit être corrigée
Vitamine D
Vitamine D
Les apports nutritionnels conseillés
pour la vitamine D (400 UI/jour)
pour les sujets de moins de 65 ans et
de 600 UI/jour pour les plus de 65
ans sont insuffisants pour atteindre
des concentrations de 25OH-vitD
supérieures à 30 ng/ml.
Vitamine D. Maintien
Pas de laitage
Pas de laitages
1 à 2 laitages
1 à 2 laitages
Au moins 3
laitages
 3 laitages
1 g + 800 UI de
cholécalciférol
1 g + 800 UI
cholecalciférol
1 g + 800 UI
cholécalciférol
500 mg + 800 UI
cholécalciférol
Continuer + 800
UI
Recommander
de
continuer + 800 UI
cholécalciférol
cholécalciférol
Ou 100 00 UI de vit D3 per os tous les 2 à 3 mois
Vitamine D. Correction d’une
carence
• < 10 ng/ml : 4 ampoules de 100 000 UI de D3,
1 toutes les 2 semaines
• 10 [c] < 20 ng/ml : 3 ampoules de 100 000 UI
de D3, 1 toutes les 2 semaines
• 20 [c] < 30 ng/ml : 2 ampoules de 100 000 UI
de D3 à 15 jours d’intervalle
Dans tous les cas vérification de la correction +++
Autres conseils hygiénodiététiques
• Alimentation
- fibres, protéines, sel, café, phosphates
- 3 repas /jour sans négliger le petit déjeuner, sans
sauter de repas ni grignoter
• Boire 1.5 litres d’eau par jour
• Tabac
• Alcool
• Ensoleillement : 1 heure par jour, tête et bras nus,
sans excès de protection
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D’OSTEOPOROSE ?
Choisir un traitement de fond
Les traitements à disposition
• Bisphosphonates
- quotidiens, mensuels, trimestriels ou annuels
- per os ou IV
• THS percutané
• SERM per os
• ranélate de strontium
• Parathormone SC quotidienne
Interroger les patientes sur leur style de vie et
leurs attentes
Pour choisir le traitement répondant le mieux possible aux
préférence de la patiente ++

Symptôme de la ménopause

THS

Risque de cancer du sein

raloxifène

Vie pratique

BP mensuel

Patiente qui dit oublier

BP injectable
Conseils de prise
• Apprendre aux patients comment prendre les différents
comprimés afin d’améliorer l’adhésion au traitement.
• Exemple : les Bisphosphonates.
– Avaler les comprimés à jeun, en position assise ou debout
– Avec un grand verre d’eau
– Attendre avant de manger : temps variable selon le
bisphosphonate (de ½ h à 2h)
Ces conseils permettent de diminuer les effets secondaires
associés à la prise de bisphosphonates et en particulier le
risque d’érosion oesophagienne.
– Ostéonécrose de la mâchoire (soins dentaires)
Répondre aux questions
• Faudra-t-il refaire des radiographies ?
- douleurs
- perte de taille +++ de 2 à 3 cm
• Faudra-t-il faire des examens biologiques ?
• Faudra-t-il refaire une ostéodensitométrie ?
Programmer des consultations
1.
La plupart des patientes arrêtent leur traitement dans les six
premiers mois… en fixant des RDV à l’avance
M3 : tolérance du traitement et information
M6 : observance +++
M12 : observance, tolérance et efficacité
Puis une consultation annuelle dédiée à l’ostéoporose
2.
Dialoguer avec la patiente

Pour obtenir une augmentation du niveau d’information

Pour évaluer avec un peu de subtilité l’observance
Six questions pour évaluer l’observance
1.
Quel jour prenez-vous votre traitement ?
2.
A quelle heure ?
3.
Vous le prenez avec votre café du matin ?
4.
L’avez-vous arrêter en raison de troubles digestifs ?
5.
Vous arrive-t-il de l’oublier ?
6.
Avez-vous confiance dans ce traitement ?
Après avoir évaluer l’observance…
1.
La patiente avait mal compris les enjeux : la pédagogie va suffire
2.
La patiente a compris les enjeux… mais oublie parfois la prise
Proposer des outils : montre, calendrier, carnet de suivi…
Proposer la voie injectable
3.
La patiente a toute les raisons de ne pas observer le traitement
 Difficultés psychosociales ou
 Longue liste de
 Trouble des
familiales +++
pathologies et traitements
fonctions supérieures
 Maladies digestives
Proposer une
thérapeutique
injectable
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D’OSTEOPOROSE ?
Chutes
Chutes
Chutes
Chutes. Habitat
•
•
•
•
•
•
Connaître ses limites +++
Kinésithérapie (équilibre, renforcement musculaire)
Vision (verres progressifs…)
Médicaments : diurétiques, psychotropes…
Hypotension orthostatique
Lumières, fils téléphone ou autres, tapis, salle de
bains, baignoire…
• Chaussage (talons, antidérapants, contrefort…)
Chutes
Chutes
Chutes
QUE DIRE A UNE PATIENTE
ATTEINTE D’OSTEOPOROSE ?
Exercice physique
Exercice physique
• Efficacité démontrée
• Activité en charge (saut > course > marche)
• Activité en décharge (contraction et
musculation soutenues, résistances notables)
• Rééducation ciblée
• Gymnastique douce, stretching et yoga de peu
d’utilité
• Attention à la suractivité !
Exercice physique
Définition de l’éducation
thérapeutique
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique est un
« processus permanent, intégré dans les soins,
centré sur le patient, qui doit permettre aux
patients d’acquérir et de conserver les capacités
et les compétences qui les aident à vivre avec
leur maladie de façon optimale »