Transcript CAT-devant-une-OP-qui-evolue

Conduite à tenir devant
une ostéoporose qui
évolue mal…
Erick Legrand
Service de Rhumatologie
Inserm U922
CHU Angers
L’évolution de l’ostéoporose n’est pas
toujours favorable
De nombreuses fractures
vertébrales et périphériques
surviennent au cours de l’ostéoporose traitée
par des thérapeutiques modernes
Au cours des essais randomisés
Dans la vraie vie
Après 5 ans de Risédronate
50
(fx=107)
Contrôle
*
Risédronate 5 mg
*
49 %
40
50 %
30
(fx=65)
20
10
0
ans
0
1
2
3
4
5
* p < 0.001
Hosking D. et al., P.577W, ECTS 2001
Zolédronate 5 mg/an en perfusion de 15 mn vs placebo chez 7 736 femmes
Pourcentage de
patientes ayant
une nouvelle
fracture
vertébrale
S Adami, JBMR, 2006
Dans la vraie vie
ICARO Study
 880 patientes ménopausées fracturées
 avec un traitement antirésorptif depuis 1 à 5 ans
 alendronate (53.2%), risédronate (15.8%) ou raloxifène (11.2%)
 suivi médian 2 ans (1- 4.5 ans)
25% des patientes avec une nouvelle fracture
Incidence fracturaire annuelle 8.9%
ICARO Study
Les facteurs associés à cette mauvaise réponse
thérapeutique
1-Le nombre élevé de fractures vertébrales au départ
RR= 2 pour la présence de 2 FV
RR = 6.2 pour la présence de 3 FV
2-Une mauvaise compliance thérapeutique
RR = 1.66 pour une compliance < 75%
3-L’absence de supplémentation en calcium et vit D
RR = 1.98
S Adami, JBMR, 2006
La survenue de fractures sous
traitement
Quelques explications possibles…
1. L’erreur diagnostique initiale
2. Les pathologies associées
3. La survenue de chutes
4. Le défaut d’efficacité thérapeutique
5. Le défaut d’observance thérapeutique
6. Le caractère sévère de l’OP
I-L’erreur diagnostique initiale
Méconnaître
• un Myélome à chaînes légères
• une Ostéomalacie
• une Hyperparathyroïdie
normocalcémique
II- Les pathologies associées
1.Hospitalisation prolongée et immobilisation
2.Endocrinopathie
3.Carence en vitamine D
4.Chimiothérapie
5.Hormonothérapie
6.Corticothérapie
Simonelli C et al. Curr Med Res Opin 2005
• 78 patients
• Age > 50 ans
• Hospitalisés pour
une fracture
ostéoporotique
Etude ATAC : Anastrozole versus tamoxifène
ATAC Trialist’s Group. Cancer 2003
p<0.001
8
7
Fractures (%) 6
5
7.1
(219)
AN 1 mg od
TAM 20 mg od
4.4
(137)
4
3
2
0.5 0.6
(16) (20)
1
0
Toutes
fractures
Hanche
0.9
(28) 0.5
(14)
Rachis
1.5
(46) 1.0
(32)
Poignet
III- La survenue de chutes ou traumatismes
Étude de la DMO à la hanche chez des patients victimes de
fracture traumatique
5
fracture non traumatique
5
RR = 1,6 (1,3-2,0)
4
RR
ou
4
3
3
2
2
1
1
0
0
Q1
Faible
Q2
Q3
Q4
Référence
Quartile de DMO à la hanche totale
RR = 1,6 (1,5-1,9)
Q1
Faible
Q2
Q3
Q4
Référence
Quartile de DMO à la hanche totale
ASBMR 2006 - D’après Mackey DC et al. 1263
IV- Le défaut d’efficacité thérapeutique
Le pouvoir antifracturaire des médicaments est-il
conservé si l’ostéoporose est sévère?
• densité basse
• fracture périphérique
• fracture vertébrale
• fracture de l’ESF
• fractures vertébrales multiples
• fracture vertébrale sévère
• fractures vertébrales sévères et multiples
Risque de nouvelle fracture chez les femmes
avec une fracture sévère à l’inclusion
MORE 3 ans
Fracture Vertebrale
% of Women With at Least
1 New Vertebral Fracture
RR = 0.73 (95% CI 0.54, 0.99)
P=0.046
40
27%
30
Fracture Non vertebrale
40
30
20
20
10
10
0
0
Placebo
Raloxifene
60 mg/d
RH = 0.53 (95% CI 0.29, 0.99)
P=0.04
47%
Placebo
Raloxifene
60 mg/d
Delmas et al. Bone 2003
Risedronate decreases fracture risk in patients
selected solely on the basis of prior vertebral fracture
J. A. Kanis , Osteoporosis Int 2004
FV
prévalentes
Placebo
Risedronate
RR
p
1 FV
33.5%
19. 8%
0.48
<0.001
2 FV
36.8%
21. 1%
0.45
<0.001
3 FV
41.0%
20.8%
0.39
<0.001
4 FV
43.3%
22.9 7%
0.41
<0.001
Teriparatide reduces the fracture risk associated
with increasing number and severity of osteoporotic fractures
Gallagher JC, JCEM 2005
V- Le défaut d’observance thérapeutique est
parfaitement démontré au cours de l’ostéoporose
 Une patiente sur 2 prend 80% des comprimés de BP hebdomadaires
(Recker, Mayo clin Proc 2005)
 20 à 30% arrêtent leur traitement (Alendronate,Raloxifène)
avant 1 an
(Tosteson A, Am J Med 2003)
 40% des femmes arrêtent leur traitement avant 2 ans
 Le défaut d’observance est associé avec une majoration de 25 à
35% du risque de fracture
(Caro JJ, Osteopororis Int 2004)
F. J. A. Penning-van Beest, Osteoporosis Int 2007
Patientes qui prennent
Moins de 20% des cps
Patientes qui prennent
Plus de 90% des cps
F. J. A. Penning-van Beest, Osteoporosis Int 200
Le risque de fracture est liée à la compliance thérapeutique
Compliance
Risque relatif de fracture
> 90%
1
Entre 70-89%
1.26
Entre 50-69%
1.22
Entre 20-49%
1.59
Moins de 20%
1.79
80% de fractures supplémentaires
Les raisons susceptibles d’expliquer ce défaut
d’observance thérapeutique…
1- Les risques réels sont souvent mal perçus par les patientes.
2- Les objectifs du traitement sont mal expliqués (ou mal compris)
par les patientes
3- Le résultat de la densitométrie n'est pas toujours transmis et
n'est probablement pas expliqué en des termes compréhensibles
40% des patientes ostéoporotiques
ne peuvent restituer leur résultat densitométrique,
quelques mois après sa réalisation
(Pickney, Osteoporosis Int 2005)
Les raisons susceptibles d’expliquer ce défaut
d’observance thérapeutique
4- Les effets indésirables du traitement sont la première cause
déclarée d'arrêt du traitement
Mais la situation est encore confuse :
- effets indésirables réels imputables au traitement, dont
l'importance est sous estimée par les médecins
- confusion entre les conséquences de la ménopause, celles de
l'ostéoporose et celles du traitement, en raison d'une information
insuffisante
(Tosteson A, Am J Med 2003)
De la difficulté du dialogue médecin malade…
VI- La sévérité de l’ostéoporose
L’expression fracturaire de l’OP est variable
 Site des fractures vertébrales, périphériques
 Grade des fractures vertébrales
 Nombre de fractures
Les conséquences sont hétérogènes

Risque fracturaire ultérieur

Douleurs et diminution de la qualité de vie

Hospitalisation, chirurgie, complications, décès
1-Nombre de Facteurs de Risque cliniques
J Cauley, JBMR 2007
Un facteur de risque clinique majeur pour la
survenue d’une OP Sévère
La corticothérapie prolongée
Elle provoque un profond déficit de la formation osseuse
en raison des actions directes des GC sur l’ostéoblaste :

Diminution de la prolifération

Stimulation de l’apoptose

Réduction des capacités de synthèse protéique
L’ostéocyte n’aime pas les
glucocorticoïdes (GC)
Mais les GC provoquent également
• une augmentation de taille
de la lacune ostéocytaire
• un halo d’os hypominéralisé périlacunaire
• une réduction de l’élastic modulus
• une diminution de 40% du ratio minéral / matrice
Nancy Lane (JBMR 2006)
Ostéoporose
cortisonique
Amincissement
des travées
Rupture de
piliers
Perforation de
plaques
Au cours de la corticothérapie
Alberto Angeli, Bone 2006
Etude multicentrique italienne
• 551 femmes ménopausées
• Age 65.2 ans, IMC = 25.1
• Sous corticoïdes depuis 4.5 ans
• Sans douleur du rachis
Pourcentages de femmes
avec au moins une fracture
Facteurs prédictifs
< 60 ans
30%
 Age
60-69 ans
33.5%
 Années de ménopause
69 ans
47.9%
 Vascularite
Total
37%
Mais pas la densité osseuse
Corticoïdes
2- Diminution de Densité osseuse
Prévalence de l'ostéoporose vertébrale
densitométrique
dans la population française
% de pop totale
60%
(n=7.232 femmes)
50,9%
50%
42,6%
40%
31,0%
28,3%
30%
19,2%
20%
11,5%
10%
6,7%
0%
45-49 ans
50-54 ans
55-59 ans
60-64 ans
65-69 ans
70-79 ans
45-79 ans
Tranches d’âge
Médecine Thérapeutique, 1997, Claude Ribot
3- Marqueur biologique de gravité (demain)
Nombre de FV par patiente, selon le taux plasmatique de SHBG
p  0,05 par rapport à Q1
3,5
Fractures
vertébrales 3
2,5
2
1,5
1
SHBG plasmatique
(quartiles)
0,5
0
Q1
E Hoppé, SFR 2007
Q2
Q3
Q4
184 femmes ostéoporotiques
4- Désorganisation du réseau osseux (après demain…)
5- Combinaison de paramètres pour estimer le Risque
fracturaire à 5 ou 10 ans
J Kanis, Osteoporosis Int, 2001
Probabilité d’avoir une fracture dans les 10 ans
T-score ESF
+ 1
0
-2
-3
50 ans
2,4 %
3,8 %
9,2 %
14,1 %
65 ans
4 %
6,3 %
15,6 %
23,9 %
75 ans
4,2 %
7 %
19,4 %
30,8 %
6- Combinaison entre fracture et Age
M Van Der Klift, JBMR 2002
Patients > 75 ans
% de patients avec une nouvelle FV
Pas de fracture prévalente
Fracture prévalente
Hommes
Femmes
5.9 %
11.2%
36.4 %
92.4%
6- Certaines fractures
La fracture du fémur est un évènement
trop grave, trop tardif, trop lié au
risque de chute
Les fractures vertébrales…
Le risque de nouvelles Fractures Vertébrales
dépend du nombre de FV prévalentes
RR = 7.3
15
Pourcentage
de survenue
d’une nouvelle
10
Fracture
Vertébrale
5
0
0
1
³1
³2
Nombre de fractures vertébrales prévalentes
Lindsay R et al. JAMA 2001
Le risque de nouvelle fracture dépend de la gravité des
fractures prévalentes, Etude More (groupe placebo,3 ans)
% de femmes avec au moins une nouvelle fracture
SQ Grade
0 (N = 1627)
Vertebrale
Non vertebrale
4.3*
5.5*
1 (N = 429)
10.5*
7.2*
2 (N = 313)
23.6*
7.7*
3 (N = 196)
38.1
1
13.8
1. Incluant clavicule, humerus, poignet, pelvis, ESF, jambe
* P < 0.05 comparé à SQ3
Delmas et al. Bone 2003
Pour définir l’existence d’une ostéoporose sévère…
Association
de facteurs
de risque
cliniques
Fracture vertébrale
+ Fractures NV
+
Age>75 ans
DMO
très basse
Fractures
vertébrales
multiples
+
Corticothérapie
Fracture
vertébrale
unique
OP sévère
Comment améliorer l’efficacité
de la prise en charge?
Un bilan initial complet
incluant la liste des facteurs de risque
et des radiographies
pour ne pas méconnaitre
une OP sévère
I- Quand Evaluer l’Efficacité?
Programmer des Consultations
M3
: tolérance du traitement et information
M6
: observance ++
M12 : observance et efficacité
Puis une consultation annuelle : M24, M36, M48
M 6O (5 ans) : Faut-il continuer le traitement?
II- Comment évaluer l’efficacité?
- Interroger sur les fractures périphériques
- Mesurer la taille
- Radiographies si réduction de taille ou douleurs
Peut-on mieux faire?
Mesurer la densité osseuse?
Mesurer des marqueurs du remodelage?
Faire des radiographies systématiques ?
Etudes randomisées des antirésorptifs chez
la femme ostéoporotique ménopausée *
Risque de fractures vertébrales
LS BMD**
Raloxifène
60 mg/d
Fracture vertébrale (FV) 2.2
à l’inclusion
2.9
Pas de FV à l’inclusion
Alendronate
5/10 mg/d
FV à l’inclusion
pas de FV à l’inclusion
6.2
6.8
Risedronate
5 mg/d
FV à l’inclusion
pas de FV à l’inclusion
4.3
5.9
Calcitonine
200 IU/d
FV à l’inclusion
0.7
0
* Données non comparatives
1Data
Risque Relatif (95% CI)
on file, Eli Lilly & Co.
2Black DM et al. Lancet 348:1535-1541, 1996
3 Cummings SR et al. JAMA 280:2077-2082, 1998
0.5
1.0
ST et al. JAMA 282:1344-1352, 1999
JY et al. Osteoporosis Int 11:83-91, 2000
6Chesnut CH et al.
Am J Med 109:267-276, 2000
4
Harris
5Reginster
Mesurer la densité osseuse sous traitement ?
- Le lien entre le gain de densité osseuse sous traitement et la
réduction du risque de fracture vertébrale ou périphérique est
inconstant
- Les limites, en terme de reproductibilité de la DPX, font qu’il
est difficile, à titre individuel, de définir un échec ou un succès
thérapeutique
Mesurer la densité osseuse en fin de séquence
thérapeutique (4 à 5 ans de traitement)
Mesurer les marqueurs sous traitement ?
- Le lien entre la variation des marqueurs et la réduction du
risque de fracture est établie dans plusieurs essais randomisés
- Mais ces résultats ne sont pas suffisants pour recommander,
de façon générale, l’utilisation des marqueurs dans le suivi
thérapeutique individuel
La modification observée entre deux dosages
est-elle le reflet...
de la variabilité technique?
de la variabilité biologique individuelle?
de l ’évolutivité propre de la pathologie?
des fractures survenues entre temps?
de l ’effet du traitement?
Quand réaliser des radiographies?
Devant toute douleur rachidienne même banale, après 55 ans
Devant une réduction de taille > 3 cm
(par rapport à la taille à 20 ans)
Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux
consultations
- Risque de fracture multiplié par 13
- Sensibilité : 35.5%
- Spécificité : 93.6%
(Siminoski, Osteoporosis Int 2005)
Vers des radiographies systématiques?
 Un quart des fractures vertébrales sont diagnostiqués cliniquement
 Seules 28% des fractures sévères (> 30%)
sont diagnostiqués cliniquement
(Fink HA, JBMR 2005)
 La présence d’une fracture asymptomatique multiplie par
 2.2 le risque de fracture
 1.7 le risque de fracture de l’ESF
 7.4 le risque de fracture vertébrale
 2.7 le risque de décès
(Pongchaiyakul C, JBMR 2005)
Initial
2 ans
4 ans
Quelles solutions pour améliorer
l’observance et l’efficacité
thérapeutique au cours de
l’ostéoporose?
I- Améliorer nos propres connaissances
1- Il est impossible d’obtenir une observance parfaite
Exemple de l’Infection HIV : le traitement anti viral est bien pris
par 75 à 85% seulement des patients
2- La patiente ne dit pas spontanément qu’elle ne prend pas son
traitement : il faut évaluer l’observance lors de chaque consultation
3- Les patientes n’ont pas toujours le même comportement au fil
des mois, en fonction de leur vie personnelle
Brookhart, Am J Med 2007
6 questions pour évaluer l’observance
1.Quel jour prenez vous votre traitement?
2.A quelle heure?
3.Vous le prenez avec votre café du matin?
4.L’avez-vous arrêté en raison de troubles digestifs?
5.Vous arrive t il de l’oublier?
6.Avez-vous confiance dans ce traitement?
II- Améliorer les connaissances de la patiente
1- Expliquer la maladie avec des mots simples
Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont
plus simple à comprendre que ostéoporose, densité minérale
osseuse, capital osseux…
2- Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec un
compte rendu lisible pour le profane; s’assurer qu’elle a compris le
résultat.
3- Etablir le lien entre la densité osseuse basse et les ATCD de
fractures
4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5
ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture
5- Informer les patientes dès la première prescription sur
 La durée envisagée du traitement
 Les modalités de prise
 Les objectifs thérapeutiques
 Les effets indésirables attendus… mais bénins
 Les conseils hygiéno-diététiques en favorisant la prise en
charge personnelle
Accompagner la patiente au cours du
traitement est efficace
L’exemple du programme Forstéo
- Le médecin propose un suivi par des IDE
- L’IDE appelle la patiente chaque mois pendant 1 an
puis tous les 3 mois
Résultats :
2648 patientes suivies
En moyenne 4 FV / patiente
Au bout d’un an : 316 arrêts
Persistance : 85.5% des patientes
III- Traiter tous les facteurs accélérant la
perte osseuse
- Immobilisation : kinésithérapie, marche
- Dénutrition calcique ou protéique
- Tabagisme : organiser un sevrage médicalisé+++
- Surconsommation d’alcool
- Corticothérapie : organiser le sevrage, décider d’un
traitement de fond, recours à une biothérapie,
thérapeutiques locales…
- Traiter la carence en vitamine D et vérifier les taux
IV- Interroger les patientes sur leur style
de vie et leurs attentes
Pour choisir le traitement répondant le mieux possible aux
préférences de la patiente +++
 Symptômes climatériques
THS
 Risque de cancer du sein
Raloxifène
 Vie pratique
BP Mensuel
 Patiente qui dit oublier
BP injectable
Traitement hebdomadaire ou mensuel?
Traitement préféré
100
Patientes (%)
80
*p<0.0001
71*
60
40
29
20
0
ibandronate oral mensuel
(n=211)
alendronate hebdomadaire
(n=88)
1- Hadji P, et al. Osteoporos Int. 2006;17(Suppl. 1):S69 (Abstract P259)
Devant un échec, après avoir évalué l’observance …
1- La patiente avait mal compris les enjeux : la pédagogie va
suffire
2- La patiente a compris les enjeux… mais oublie parfois la prise
Proposer des outils : montre, calendrier, carnet de suivi…
3- La patiente a toutes les raisons de ne pas observer le
traitement
- Difficultés psychosociales ou familiales +++
- Longue liste de pathologies et traitements
- Troubles de fonctions supérieures
- Maladies digestives
Proposer
une thérapeutique
injectable
L’Ibandronate par voie IV
Modification moyenne à
1 an / inlcusion (%)
Augmentation de la DMO lombaire à 1 an et 2 ans
6.4%†
7
6
5
4
4.8%
5.1%†
6.3%†
4.8%
†
3.8%
3
2
1
0
1 an
2 ans
1 an
2 ans
2.5 mg oral 2 mg / 2 mois IV
3 mg / 3 mois IV
Delmas PD et al. Arthr Rheum2006;54(6):1838-46
Lewiecki E al. ASBMR 2006: Abst 1266
1 an
2 ans
Le Zolédronate en perfusion annuelle
Fractures vertébrales
morphométriques
70 %
(62 % ; 76 %)
15
Placebo
ZOL 5 mg
12,8
71 %
(61 % ; 78 %)
10
60 %
(43 % ; 72 %)
5
Fractures de hanche
7,7
3,8
3,7
1,5
2,2
0
0-1
0-2
Années
0-3
3
Incidence cumulée (%)
Pourcentage de patientes ayant
une nouvelle fracture vertébrale
Étude randomisée, en double aveugle, avec le zolédronate 5 mg/an en
perfusion de 15 mn versus placebo chez 7 736 femmes
Placebo (n = 3 861)
ZOL 5 mg (n = 3 875)
40 %
(15 % ; 57 %)
2
1
p = 0,0032
0
0
6
12
18
24
30
36
Délai de survenue de la 1re FESF (mois)
ASBMR 2006 - D’après Black DM