Transcript PTH - Médica Sur

Enfermedad de glándulas
Paratiroides
®
La concentración de Ca sérico, típicamente esta elevada
en:
1.
2.
Estenosis pilórica
a)
Verdadero
b)
Falso
Carcinomatosis
3.
Hipoparatiroidismo
4.
Sarcoidosis crónica
®
Características clínicas típicas de hiperparatiroidismo
primario, incluye:
5.
Histológicamente hay hiperplasia de todas las
glándulas paratiroides
6.
Osteítis fibrosa al momento de la presentación
7.
Hay complicaciones como pseudogota e
hipertensión
8.
Diabetes insípida nefrogénica
a)
Verdadero
b)
Falso
®
Hallazgos bioquímicos de hiperparatiroidismo incluye:
9.
Concentración disminuida de 1,25dihydroxycholecalciferol
a)
Verdadero
b)
Falso
10. Hipercalciuria e hiperfosfaturia
11. Incremento de fosfatasa alcalina con involucro
óseo
12. Incremento de calcio sérico y PTH
®
Causas de hipercalcemia incluye:
13. Carcinomas secretadores de péptidos PTH like
14. Enfermedad de Addison severa
a)
Verdadero
b)
Falso
15. Hipotiroidismo severo
®
16. Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?
a)
La acción de la PTH es la reabsorción ósea de calcio.
b)
La acción de la PTH consiste en la resorción de calcio y síntesis 1, 25dihidroxivitamina
c)
Excreción de fosforo por túbulo colector
d)
Síntesis de calcitonina
®
17. La secreción de PTH esta regulada principalmente
por:
a)
Calcio ionizado
b)
Calcio únido a albúmina
c)
Niveles de calcitonina
d)
A y B son correctas
e)
Ninguna de las anteriores
®
18. La reabsorción de calcio a nivel renal se lleva a cabo
en:
a)
Túbulo proximal
b)
Túbulo distal
c)
Asa de Henle
d)
Túbulo colector
®
19. Con respecto a la calcitonina,
aseveraciones son correctas, EXCEPTO:
a)
Es antagonista de la PTH
b)
Marcador tumoral
c)
Es útil en el tratamiento de Enf. De Paget
d)
Estimula la eliminación renal de calcio
e)
Ninguna de las anteriores
las siguientes
®
20. Causas de hipoparatiroidismo primario adquirido,
EXCEPTO:
a)
Hemosiderosis
b)
Iatrogénica
c)
Infecciones
d)
Yodo
®
Enfermedad de glándulas
Paratiroides
®
Fisiología
•
Glándulas paratiroides:
-
-
-
Localizadas por detrás de la glándula tiroides.
Producen PTH
• Mantener concentraciones de Ca+ extracelular.
–
Hueso: Resorción de calcio.
–
Riñón: Reabsorción en túbulo distal de calcio y síntesis de
vitamina D; inhibición del trasporte de fósforo en túbulo
proximal
 Intestino absorción de Ca
Sensor de calcio y vitamina D  Receptor nuclear  inhiben síntesis
y liberación de PTH.
Su producción se encuentra principalmente regulada por Ca+
ionizado.
®
Fisiología
•
Glándulas paratiroides:
-
-
-
-
Los osteoblastos tienen receptores para PTH no así los osteoclastos.
Los osteoclastos se activan indirectamente por citocinas producidas
por los osteoblastos.
Preproparatiroidea
Proparatiroidea
PTH
115 aminoácidos
90 aminoácidos
84 aminoácidos
La 1,25 (OH)2 D3 suprime la transcripción de PTH
Hígado y riñón
A > [Ca]p > proteolisis de PTH
La fracción ionizada es el determinante principal de la síntesis de
PTH.
®
Fisiología
•
Glándulas paratiroides:
-
CALCITONINA
•
•
•
•
•
Hormona peptídica hipocalcémica
La tiroides es la principal fuente
Antagonista de la PTH
Marcador tumoral
Tx de hipercalcemia en enfermedad de Paget e hipercalcemia
grave
®
Hipercalcemia
•
Diagnósticos diferenciales:
Exceso de PTH
• Hiperparatiroidismo
primario por adenoma,
hiperplasia o
carcinoma.
• Tratamiento con Litio
• Hipercalcemia
hipercalciúrica familiar.
Exceso de Vitamina
D
• Intoxicación por
vitamina D
• Enfermedades
granulomatosas
(Sarcoidosis)
• Síndrome de Williams
(hipercalcemia de la
infancia)
Tumores
• Osteólisis: mama,
mieloma.
• Paraneoplásica por
PTHrp: epidermoides,
renal.
• Paraneoplásica por
vitamina D: linfomas.
®
Hipercalcemia
•
•
•
Enfermedad paratiroidea principal causa
Enfermedades malignas (2ª causa más frecuente)
Clínicamente:
-
-
-
Si Ca > 11.5 a 12:
Depresión
Confusión mental
Anorexia
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Hpotonía
Hipercalcemia grave
Aumento de la diuresis
> 15 mg/dL
Acortamiento QT
Arritmias cardíacas.
Asociada a niveles normales o altos de fosfatos
Calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón
®
Hipercalcemia
•
Diagnósticos diferenciales:
Aumento del recambio óseo
•
•
•
•
Hipertiroidismo
Exceso de vitamina A
Tiazidas
Inmovilización prolongada
En la IRC
• Hiperparatiroidismo secundario
grave
• Intoxicación por aluminio
®
Hipercalcemia
Tratamiento
Inicio
Duración
Mecanismo
Hidratación S. S.
Horas
Durante la infusión
Hidratación +
Furosemide
Horas
Durante la infusión
Aumenta pérdidas urinarias de
calcio
Calcitonina
(IV, SC, IM)
Horas
2-3 días
Aumenta flujo de Ca hacia el
hueso
Disminuye
resorción ósea
GRAVE
Diálisis
Horas
mg / 100 mLde Ca
Durante su uso y 15 Extracción
sig 24 a 48 hrs
Bifosfonatis
(IV o VO)
1-2
días
14 días
Disminuye resorción ósea por
disminuir actividad de ostoclasto
Glucocorticoides
3-4
días
Semanas
Acción desinflamtaoria y control
de tumor de base, control de
Vitamina D.
Aumenta pérdidas urinarias de
LEVEcalcio
12 mg / 100 mL
®
Hiperparatiroidismo primario
Causa más frecuente de hipercalcemia.
0.05-0.1%, se desarrolla 4v >en mujeres que en hombres.
80-85% adenoma único o múltiple.
15-20% hiperplasia
Formas familiares: MEN
Carcinoma poco frecuente
Clinicamente:
•
•
•
•
•
•
•
-
-
Asintomático
Osteítis fibrosa quística (FORMA MAS GRAVE)
Nefrolitiasis (oxalato de Ca y fosfato cálcico)
50 – 70% Hipertensión arterial
Ulcera péptica y gastritis (más frecuente)
Colelitiasis y pancreatitis, Cefalea, gota, debilidad muscular proximal,
estreñimiento, condrocalcinosis.
®
Hiperparatiroidismo primario
Diagnóstico:
•
-
-
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
PTH elevada
Vitamina D elevada
Acidosis metabólica
Hipercalciuria
Para localizar;
•
•
•
•
No es necesario imagen, más factible exploración quiúrgica
(búsqueda de adenoma).
USG y Gamagrafia Tc-sestamibi
TC e IRM
Localización intraoperatoria (medir PTH)
®
Hiperparatiroidismo primario
Tratamiento:
•
-
-
Médico
Estrogenos (↓desmineralización ósea)
Quirúrgico
•
Curativo
Workshop 2002
Menores de 50 años
Hipocalcemia PO
En 24 hrs
Se normaliza en 3-5 días
Checar Mg (PTH)
Mayores de 50 años
Ca+ > 1 mg/dL por arriba de límite superior (11.5
mg/dL)
Historia de episodio de hipercalcemia letal, enfermedad
neuromuscular grave o fracturas.
Disminución de DepCr > 30%
Nefrolitiasis recidivante
Calciuria > 400 mg/día
Reducción de masa ósea > 2.5 desviaciones (t score)
®
Hipercalcemia hipercaciúrica familiar
•
•
•
•
Mutación en el receptor de Ca de paratiroides y túbulo distal.
Autosómica dominante.
Edad temprana
Asintomáticos
•
Diagnostico:
-
-
•
Excreción urinaria de Ca y Mg disminuida
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
PTH elevada
Metabolismo de Vit D normal
Tratamiento:
-
No se recomienta tratamiento.
®
Hipercalcemia neoplásica
•
•
•
•
•
•
•
Segunda causa más común de hipercalcemia.
Grave y díficil de tratar.
Multifactorial
Signo de mal pronóstico.
A veces es la manifestación de un tumor oculto.
Mecanismos:
- Destrucción ósea local. Destrucción osteolítica (prostaglandina E, factor
activador de osteoclastos, TNF, IL- 1, linfotoxina).
- Mediación humoral. Resorción osteoclástica. (PTHrP, en tumores
epidermoides), aumento de niveles de 1,25 (OH)2 D3 (linfoma estirpe B)
Diagnostico:
-
-
•
Tx
-
Hipercalcemia + Síndrome de desgaste
Hipercalcemia con niveles de PTH bajos o indetectables.
Concentraciones normales o bajas de vitamina D
Niveles de PTHrP elevados
Control de enfermedad de base.
®
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.
•
Hipersecreción de PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones de la
hormona.
- Insuficienciarenal crónica
- Osteomalacia (déficit de vit.D, escasa ingesta o exposición insuficiente a la luz
solar; malabsorción intestinal; tratamiento anticonvulsivo; trastornos del
metabolismo de la vitamina D)
- Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a la acción de la PTH).
•
Inicialmente Hipocalcemia:
- Retención de fósforo y disminución de los niveles de 1,25 (OH)2 D3, por
escasa síntesis.
- Ambos trastornos disminuyen la respuesta ósea a la PTH
- Aumento de secreción de PTH  Hiperplasia de paratiroides  Autonomía
(Hiperpara terciario)
®
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.
•
Clínicamente
- Dolor óseo
- Calcificaciones ectópicas
- Prurito
- Osteodistrofia renal
•
Tratamiento
- Reducción de la ingesta de fosfato en la dieta
- Reducción en la administración de antiácidos no absorbibles que disminuyen
la absorción intestinal de fósforo (hidróxido de aluminio) o antiácidos que
contengan calcio
- Calcitriol (inhibe la secreción de PTH).
• 0.25 a 2ug/día
- Cirugía si existe crecimiento importante de las glándulas paratiroides.
®
Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.
•
Hiperparatiroidismo tercario
HiperPTH secundario
 Hipocalcemia
 Estimulación para > producción de PTH
 hiperplasia de glándula
 Hipercalcemia e hiperfosfatemi
-
•
Tratamiento quirúrgico
®
Abordaje
Historia clínica
Confirmar [Ca+]
Hipercalcemia
PTH↑
Aguda (o desconocido)
HiperPTH primario
MEN??
Crónica (meses)
PTH↓
PTH↓
Tumor maligno
Medir PTHrP
Evaluación clínica
Estudio
Neg
Otras causas
Enf granulomatosas
FHH
Fármacos
Inmovilización
Intox Vit A
ISR
Hipertiroiismo
PTH↑
Hiper PTH primario,
secundario o terciario
MEN
®
Hipocalcemia
•
•
Crónica, Menos frecuente que la hipercalcemia.
Transitori:
-
Sepsis
Quemaduras
IRA
Politransfusión con sangre citrada
Pancreatitis aguda
Causas de hipocalcemia
Ausencia de PTH
Hipoparatiroidismo primario o adquirido
Hipomagnesemia
Ineficacia de PTH
IRC
Ausencia o ineficacia de vitamina:
desnutrición, malabsorción, anticomiciales
Pseudohipoparatiroidismo
Superación de la actividad de PTH
Hiperfosfatemia grave: lisis tumoral,
rabdomiólisis
Síndrome de hueso hambriento
®
Hipocalcemia
•
Clínicamente:
- Síntomas neuromusculares y neurológicos más frecuentes (crónica)
- Espasmos carpopedales, espasmos musculares, espasmos laríngeos y
convulsiones.
- Paro cardiorespiratorio
- Aumento de PIC y papiledema
- Irritabilidad
- Trastornos de la memoria
- Depresión
- Psicosis
- QT prolongado, inversión de onda T
- Arritmias
- Espasmos intestinales
- Trousseau y Chvostek
- Cataratas
®
Hipoparatiroidismo
•
Postquirúrgico:
- Causa más frecuente de déficit dePTH
- Distinguir HipoPTH permanente vs hipoPTH funcional
•
HipoPTH transitorio.
- Hipomagnesemia = hipoPTH funcional.
•
Hipoparatiroidismo idiopático.
- Poco frecuente
- Existen dos variedades:
• Defecto aislado de la función paratiroidea
• Asociada a PGA tipo 1.
®
Hipoparatiroidismo
•
Formas poco frecuentes de déficit dePTH.
-
Síndrome de Di George (agenesia de las glándulas paratiroideas, asociado a
una displasia tímica y malformaciones cardiovasculares.
Síndrome de Kearn-Sayre (hipoPTH, degeneración retiniana, ataxia,
oftalmoplejia y miopatía)
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson (por infiltración de Cu).
HipoPTH transitorio post I-131
Metástasis tumorales en las glándulas paratiroides.
®
Pseudohipoparatiroidismo
•
•
Trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano diana a la
acción de la PTH.
Existen dos formas:
-
Pseudohipoparatiroidismo tipo I (Ia y Ib)
• Tipo Ia.
– Defecto en la función de la proteína Gs
• Hipotiroidismo
• Amenorrea
• Diabetes ínsipida nefrogénica
– Forma más frecuente
– Estatura baja
– Cara redondeada
– Obesidad
– Acortamiento del 4º y 5º metacarpiano.
– Retraso mental (s/n)
– “Osteodistrofia hereditaria de Albright”.
– Ca ↓ P↑ pero PTH ↑
®
Pseudohipoparatiroidismo
-
• Pseudopseudohipoparatiroidismo
– Características de osteodistrofia deAlbright
– Normocalcémico
– Respuesta normal a la infusión con PTH
• Tipo Ib
– Sin características somáticas asociadas a osteodistrofia
– Se desconoce fisiopatología
• Proteína G normal
• Existe incapacidad de sintetizar AMPC nfrogénico en respuesta
aPTH
Pseudohipoparatiroidismo tipo II
• Muy raro
• Sin características de osteodistrofia
• Hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH ↑
– Defecto más allá de la producción de AMPc.
®
Pseudohipoparatiroidismo
PTH
AC
Gs
PHipoPTH Ia
PHipoPTH Ib
AMPc
PHipoPTH II
®
Hipomagnesemia
•
Mecanismos:
- Alteración de la secreción de PTH
- Disminución de la respuesta periférica a esta
•
Clasificación:
- Primaria:
• Defectos en absorción intestinal o renal (hereditario)
- Secundaria:
• Más frecuente
• Déficit nutricional, enfermedades intestinales y renales adquiridas,
diuréticos.
• Causas más comunes: alcoholismo crónico,
Tratamiento
- Magnesio IV (déficits severos o con hipocalcemia severa)
- Suplementos orales de magnesio
•
®
Otras causas de hipocalcemia
•
Insuficiencia renal crónica
•
Déficit de vitamina D
•
Anticonvulsivos (↑ transformación hepática de vit. D en compuestos inactivos)
- Difenilhidantoína tiene además un efecto inhibitorio sobre la absorción
intestinal de calcio.
•
Raquitismo dependiente de vitamina D.
•
Hiperfosfatemia aguda y grave
- Situaciones de gran destrucción celular, hipotermia, insuficiencia hepática
aguda,yenfermedades malignas hematológicas.
•
Malabsorción intestinal
- Asocia a hipofosfatemia
®
Diagnostico
Características diferenciales del hipoparatiroidismo
y el pseudoparatiroidismo.
Respuesta
PTH
AMPc
Déficit de
Respuesta
subunidad
P
G
Tipo
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
AHO
HipoPTH
Sí
No
Baja
+
+
No
Pseudohipo Ia
Sí
Si
Alta
-
-
Sí
Pseudohipo Ib
Sí
No
Alta
-
-
No
Pseudohipo II
Sí
No
Alta
+
-
No
Pseudopseudo
No
Si
NL
+
+
Sí
®
Tratamiento
•
Agudo
-
Ca sérico < 8 mg/100 ml  Síntomas
Gluconato de calcio
• 0.5 – 2 mg/Kg/h o 30 – 100 ml/hr (1 mg/ml)
-
Calcitriol
• 0.5 - 1 ug/día
• Si fue iatrogénica y después de unos meses normocalcemia?? 
función PTH normal
®
Tratamiento
•
Crónico
- Vitamina D
• Colecalciferol (D3) (2 000 U/día)
• Ergocalciferol (D2)
• Calcitriol
– Vida media más corta y es más potente
- Suplementos de calcio
• 2 – 3 gr calcio elemental/día
•
-
Diuréticos tiacídicos
• Reducen eliminación urinaria de Ca
• Protege la formación de litos renales
®