Transcript ppt, 1 MB
Manejo de la hiperplasia benigna de próstata Vol 20, nº 3 2012 http://www.osakidetza.euskadi.net Sumario INTRODUCCIÓN VALORACIÓN INICIAL TRATAMIENTO • Espera vigilada (“watchful waiting”) • Tratamiento farmacológico - Alfa-bloqueantes - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) - Tratamiento combinado - Fitoterapia - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5 • Tratamiento quirúrgico http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (I) • • • La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología común en varones de edad avanzada. Problema de salud importante y costes económicos muy elevados. En la mayoría de los pacientes, la valoración inicial, el seguimiento y tratamiento pueden hacerse desde la atención primaria. http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (II) • • • La HBP consiste en: aumento del tamaño de la próstata (componente estático) y aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico). La prevalencia aumenta con la edad (criterios histológicos en más del 50% de los hombres >50 años y en el 90% de los >90 años. Los cambios histológicos no siempre se relacionan con la presencia de sintomatología. http://www.osakidetza.euskadi.net Introducción (III) • Los síntomas relacionados son totalmente inespecíficos. • Las complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) son poco frecuentes. http://www.osakidetza.euskadi.net Valoración inicial (I) • • • • • Anamnesis Exploración física (tacto rectal y palpación abdominal) Análisis de orina por tira reactiva Creatinina sérica (si sospecha de insuficiencia renal) PSA: - En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. - No está indicado de rutina. En algunas guías se contempla su determinación informando al paciente de forma objetiva de los beneficios y riesgos (falsos positivos y exploraciones complementarias innecesarias). http://www.osakidetza.euskadi.net Valoración inicial (II) • Escala IPSS (International Prostatic Sympton Score) - Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento. - Es un cuestionario autoadministrado y validado al castellano. - Permite graduar los síntomas: – según la gravedad: leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos). – según la afectación de la calidad de vida: ligera, moderada e importante. http://www.osakidetza.euskadi.net Tratamiento (I) • • Objetivos: disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones. Opciones terapéuticas: – Espera vigilada (“watchful waiting”) – Tratamiento farmacológico – Tratamiento quirúrgico http://www.osakidetza.euskadi.net Espera vigilada (“Watchful waiting”) • • • • En pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de la calidad de vida. Incluye información al paciente sobre la naturaleza banal de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario. Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban. Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénicodietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico. http://www.osakidetza.euskadi.net Tratamiento farmacológico • • • En pacientes con síntomas de moderados a severos (IPSS ≥ 8) y/o que no mejoran de forma satisfactoria con las modificaciones en el estilo de vida. ≈60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico. Opciones de tratamiento: • • • • • - Alfa-bloqueantes - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) - Tratamiento combinado - Fitoterapia - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5 http://www.osakidetza.euskadi.net Alfa-bloqueantes • • • • • Mejoran la sintomatología y el flujo urinario. Durante el primer año de tratamiento, son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología. Los diferentes alfa-bloqueantes tiene una eficacia similar en la mejoría de los síntomas y la tasa del flujo urinario y la efectividad generalmente es máxima al mes de iniciar el tratamiento. Disminuyen la puntuación del IPSS entre 3 y 6 puntos. No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata. http://www.osakidetza.euskadi.net Alfa-bloqueantes (II) • • • • • Rápido inicio de acción. Posibilidad de uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas. Elección según comorbilidad del paciente. No se recomienda la utilización de los alfa-bloqueantes como tratamiento de la HTA en monoterapia. Silodosina: – No presenta diferencias de eficacia con otros fármacos de su grupo. – Mayor incidencia de eyaculación retrógrada . – Coste superior. http://www.osakidetza.euskadi.net 5-ARI • • • Disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes. Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. Provocan un descenso en los niveles de PSA hasta en un 50% de su valor inicial a partir de los 6 meses, factor a tener en cuenta en la interpretación de los resultados de PSA. http://www.osakidetza.euskadi.net 5-ARI (II) • • Los pacientes en tratamiento con finasterida deberían ser advertidos del posible aumento del riesgo de cáncer de mama (evidencia no concluyente). Riesgo de cáncer de próstata de alto grado: Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE). – Se observó un descenso en la incidencia de cáncer de próstata, principalmente a expensas de los cánceres de bajo grado, pero por el contrario, se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado. http://www.osakidetza.euskadi.net Tratamiento combinado • Alfa-bloqueante + 5-ARI: – Síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o cifras de PSA mayor o igual de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión. – Las combinaciones a dosis fijas no parecen aconsejables durante las fases iniciales del tratamiento. • Alfa-bloqueante + anticolinérgico: – Síntomas irritativos o de llenado y ausencia de síntomas obstructivos graves con volumen residual postmiccional bajo. – Precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado. http://www.osakidetza.euskadi.net Tratamiento de la HBP http://www.osakidetza.euskadi.net Fitoterapia • • • No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida. Serenoa repens (Sabal serrulata o palmera enana), Pygeum africanum son los más estudiados. Las principales guías de práctica clínica no recomiendan el uso de fitoterapia. http://www.osakidetza.euskadi.net Otros tratamientos farmacológicos • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 – Mejorías significativas en comparados con placebo. la sintomatología – Efecto a largo plazo es desconocido. – Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo para el tratamiento sintomático de la HBP pero en Europa no tiene esta indicación autorizada. http://www.osakidetza.euskadi.net http://www.osakidetza.euskadi.net Tratamiento quirúrgico • Las indicaciones son: - Síntomas refractarios a tratamiento farmacológico en presencia de complicaciones importantes: - Retención urinaria permanente o recurrente Hematuria refractaria a tratamiento farmacológico Insuficiencia renal o litiasis vesical Uropatía obstructiva supra y/o infravesical http://www.osakidetza.euskadi.net Ideas clave Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénicodietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico. Durante el primer año de tratamiento, los alfa-bloqueantes son más eficaces que los 5-ARI en mejorar la sintomatología. Los alfa-bloqueantes mejoran los síntomas sin modificar el tamaño de la próstata y no tienen efecto sobre el PSA. Los 5-ARI son más eficaces en hombres con próstatas grandes y reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año. La fitoterapia no está recomendada. http://www.osakidetza.euskadi.net Para mas información y bibliografía… • INFAC Vol 20, Nº 3 2012 Eskerrik asko!! http://www.osakidetza.euskadi.net