Transcript Các loại da - Bệnh Viện Da Liễu

Bệnh án da liễu
BSNT Nguyễn Lê Trà Mi
2011
1
I. Hành chánh
Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC
Tuổi
: 24
Giới
: Nữ
Địa chỉ : Bình Phước
Nghề nghiệp : làm ruộng
Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011






II. Lý do nhập viện

Da nổi đỏ
2
III. Bệnh sử

Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân
nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa.

Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất
hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng
tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác
cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai,
cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các
mảng có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ
sau đó nhô cao lên tróc vảy và để sẹo.

Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2
má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh
nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE
và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít
rồi tái lại.

Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối,
khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều
mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng,
không đau, không ngứa nên nhập viện.
- Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
 Ăn uống được
 Dấu hiệu sinh tồn
 Mạch: 128 lần/phút
 Nhiệt độ: 37,5o C
 Huyết áp: 133/85 mmHg
 Nhịp thở: 18 lần/phút
 Cân nặng: 46kg

Khám lúc nhập viện 2/4/2011
 Hồng
ban tróc vảy rải rác toàn thân
 Hồng ban cánh bướm
 Rụng tóc lan tỏa
Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thống
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc
khám:2/4-12/4/2011
 Bệnh nhân tỉnh, không sốt
 Sang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng,
còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo
teo
 Giảm đau khớp
 Tóc mọc trở lại một số vùng
IV. Tiền căn
Bản thân: chưa phát hiện bất thường
 Gia đình: chưa phát hiện bất thường

V. Lược qua các cơ quan
Bệnh nhân không thấy nóng sốt trong
người
 Ăn uống tiêu tiểu bình thường
 Đau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặn
 Mệt trong người khi ra nắng
 Đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên
 Không yếu cơ, không khó thở, không đau
bụng
 Không tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnh

VI. Khám: lúc 8g ngày
12/04/2011(sau nhập viện 10j)
1. Toàn thân
 Dấu hiệu sinh tồn
- Mạch: 92 lần/phút
- Nhiệt độ: 37o C
- Huyết áp: 120/77 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng: 46kg
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 Không phù 2 chân
 Không hạch ngoại vi
 Kết mạc mắt không vàng
2. Các cơ quan
Mô tả cơ quan bệnh lý:
•
Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm
nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung
đường kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ
tróc, khi cạo lên để lại teo lõm ở vùng trung
tâm, phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh
sáng: trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng
tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu).
•
Sẩn mảng hồng ban dạng đĩa: gồm 3 vòng từ
ngoài vào trong hồng ban, tăng sừng điểm, teo
da, giãn mạch giảm sắc tố ở trong cùng với
đường kính từ 1-2cm, bóp đau nằm rải rác ở
trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay (mặt gấp
và duỗi), khi lành để lại sẹo teo giảm sắc tố
Hồng ban tróc vảy quanh móng chân.
 Hiện tượng Raynaud (-)
 Niêm: không phát hiện các vết trợt ở niêm
mạc má và khẩu cái.
Phần phụ:
Rụng tóc lan tỏa không sẹo không vảy không
hồng ban + rụng tóc khu trú có sẹo giảm
sắc tố ở các tổn thương dạng đĩa ở đỉnh và
thái dương 2 bên
Móng: chưa ghi nhận bất thường

Các cơ quan khác:
Tim mạch: tim đều T1T2 rõ, mạch 90l/ph,
không âm bất thường
Hô hấp: APB đều, rõ, không rale bệnh lý
Tiêu hóa: chưa phát hiện bất thường
Tiết niệu:chưa phát hiện bất thường
Thần kinh:chưa phát hiện bất thường
Khớp: không sưng phù, nóng, đỏ, đau

VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, nhập viện vì da nổi đỏ
TC: lupus đỏ 1 năm điều trị không đều
Các vấn đề:
-
Sang thương đĩa dạng vảy nến ở vùng phơi bày ánh sáng (trán, mặt, ngực
trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn tay (mặt lòng và mặt mu)).
-
Sang thương dạng đĩa nằm rải rác ở trán, da đầu, tai, thái dương, cẳng tay
(mặt gấp và duỗi), bóp đau, khi lành để lại sẹo
-
Nhạy cảm ánh sáng (+)
-
Sưng đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên.
-
Rụng tóc lan tỏa không sẹo và rụng tóc khu trú có sẹo ở các tổn thương
dạng đĩa
-
Raynaud (-)
-
Hồng ban tróc vảy quanh móng chân
-
Các cơ quan khác: tim, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, thận chưa phát hiện bất
thường
VIII. Chẩn đoán ?
IX. Chẩn đoán phân biệt ?
VIII. Chẩn đoán sơ bộ
Lupus đỏ da bán cấp
IX. Chẩn đoán phân biệt
Vẩy nến
Giang mai thời kỳ 2
XI. Cận lâm sàng đề nghị
CTM, VS, đường máu, chức năng gan (SGOT,
SGPT), thận (ure, creatinin), tổng phân tích
nước tiểu
 ANA, anti-sm, anti-ro, ds DNA.
 VDRL
 Giải phẩu bệnh
 Khám đáy mắt, G6PD

XII. Cận lâm sàng đã có
1. Công thức máu
Bạch cầu
Neu
Lym
Hồng cầu
Hb
Hct
Tiểu cầu
21/3
6.700 k/µl
47%
41%
5.14 M/µl
10.7 g/dl
31,2%
364 k/µl
2. Sinh hóa máu (21/3)
 Glu: 5.8 mmol/l
 Ure: 6.2 mmol/l
 Cre: 55,1 µmol/l
 SGOT: 65,2 UI
 SGPT: 58.7 UI
VS: 107mm, 146mm
TPTNT:
BC (-)
HC(-)
Đường (-)
Protein (-)
ANA (-)
Biện luận

Nghĩ lupus đỏ da bán cấp do:
Sẩn mảng hồng ban màu đỏ hồng không tẩm
nhuận giới hạn rõ hình tròn hay đa cung đường
kính 1-4cm bề mặt có vảy trắng dày dễ tróc
Phân bố đối xứng ở vùng phơi bày ánh sáng:
trán, mặt, ngực trên, lưng trên, 2 cẳng tay, bàn
tay (mặt lòng và mặt mu).
Nhạy cảm ánh sáng (+)
Nghĩ chưa chuyển hệ thống do:
Không đủ 4/11 tc ARA (tổn thương dạng đĩa, nhạy
cảm ánh sáng, đau khớp).
Hiện tại qua thăm khám chưa thấy các dấu hiệu
tổn thương các cơ quan khác:
Thận (chức năng thận bt, TPTNT bình thường
nên làm vi đạm niệu)
Thần kinh: không động kinh, không rối loạn tâm
thần
Huyết học: không giảm HC, BC, TC
ANA (-)
Miễn dịch: nên làm lại ANA, DsDNA, anti-sm,
anti-ro để theo dõi

Nghĩ vảy nến do:
Sang thương hồng ban tróc vảy giống vảy
nến nhưng vị trí không đặc hiệu cho vảy
nến (vùng tỳ đè) và khi cạo vảy lên thấy
có teo ở giữa (không thấy có hình ảnh giọt
sương máu). Móng cũng không có tổn
thương đặc hiệu (rỗ móng, tăng sừng dưới
móng,..)
Giải phẩu bệnh sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.
Nghĩ giang mai thời kỳ 2 do
Có sang thương sẩn mảng hồng ban tróc
vảy vị trí lòng bàn tay 2 bên
 Nhưng không hợp lý do: vảy trên sang
thương nhiều, dễ tróc. Không hạch toàn
thân, thời gian tồn tại tổn thương quá lâu
(gần 1 năm).
 Chẩn đoán phân biệt nhờ: TPHA, giải
phẩu bệnh

XIII. Chẩn đoán xác định
Lupus đỏ da bán cấp
Điều trị tại khoa:
4/412/4
Dầu kẽm thoa
Medexa 16mg 2 viên
Medexa 4mg 1v
Omeprazol 20mg 1 viên
Kaleorid leo 0,6g 1 viên
Calcinol
1viên x 3
Vitamin PP 0.5g 1 viên x2
Sang
thương
giảm đỏ,
còn vảy.
Khớp
giảm đau
13/416/4
Dầu kẽm thoa mặt
Fucicort (Betamethasone
valerate cream) thoa tay
Medexa 16mg 2 viên
Omeprazol 20mg 1 viên
Kaleorid leo 0,6g 1 viên
Calcinol
1viên x 3
Vitamin PP 0.5g 1 viên x2
Sang
thương
giảm đỏ,
giảm vảy,
còn sẹo.
Khớp
giảm đau
14/427/4
Tiếp tục thoa dầu kẽm (mặt)
và Fucicort đến ngày 19/4:
chuyển sang eumovate
(Clobetasone butyrate
cream)
Medexa 16mg 1v
Medexa 4mg 3v
Sang
thương
giảm đỏ,
giảm vảy,
còn sẹo.
Điều trị ngày 12/4/2011(lúc làm
bệnh án)
1.
2.
•
•



Bảo vệ da tránh ánh sáng mặt trời: tránh
nắng, bôi kem chống nắng
Thuốc:
Tại chỗ: thoa clobetasol propionate
cream 2l/ngày
Medexa 16mg 2 viên
Chloroquin 250mg 1v
Kaleorid leo 0,6g 1 viên
Calcinol
1viên x 3
3. Theo dõi:
• Các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng hệ thống
(da, cơ quan), thị giác (thị trường, nhìn đổi màu)
• Cận lâm sàng:
Theo dõi SLE: CTM, VS, TPTNT, ANA, dsDNA,
anti sm
Theo dõi dùng KSRTH:
◦ Công thức máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó
mỗi 4-6 tháng: thiếu máu, suy tuỷ
◦ Men gan: 2-4 lần/năm
◦ Khám mắt: khi bắt đầu điều trị, sau đó định kì mỗi 6
tháng, sau đó mỗi năm 1 lần
XIV. Tiên lượng
Gần: khá tốt vì bệnh chỉ biểu hiện ở da chưa
ảnh hưởng hệ thống
Xa: trung bình vì tuy chỉ biểu hiện ở da
nhưng đã có dấu hiệu viêm trên toàn cơ
thể, gần đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hệ
thống.
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN