Transcript Démence et perte d`autonomie psychique

Démence et perte
d’autonomie psychique
Michaël DODILLE
Neuropsychologue
Centre Médical Felix Mangini
Hauteville (01)
Démence et perte d’autonomie
psychique








Introduction
Vieillissement normal et démence
Le syndrome démentiel : définitions
La démence : une entité nosographique multiple
Les manifestations cognitives de la maladie
d’Alzheimer
Les troubles psycho-comportementaux de la maladie
d’Alzheimer
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer
Conclusion
Introduction

Dementia = perte de l’esprit

Evolution du concept de démence

Syndrome démentiel :


Dégradation globale et progressive des fonctions cognitives
Troubles du comportement

Conséquences sur l’autonomie psychique

Définitions de l’autonomie :


« Faculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert)
« Droit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)
Vieillissement normal et démence



Existence d’un vieillissement normal des
fonctions cognitives
Distinction quantitative et qualitative entre
vieillissement normal et démence
La démence n’est pas un continuum du
vieillissement normal
Vieillissement normal des fonctions
cognitives

4 phénomènes principaux :





Baisse de l’attention sélective
Baisse de l’attention soutenue
Troubles du langage (manque du mot)
Troubles visuo-spatiaux (répérage dans l’espace)
3 facteurs généraux impliqués :



Réduction de la vitesse de traitement de l’information
Dysfonctionnement des processus attentionnels inhibiteurs
Diminution des capacités de mémoire de travail
 DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âge »
Une illustration : la plainte mnésique

Plainte très habituelle chez le sujet âgé

Distinction entre plainte mnésique et trouble de mémoire

70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique

Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte :

6 sujets sur 10 : résultats normaux

4 sujets sur 10 : résultats pathologiques
• Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété ou à la
dépression
• Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de
mémoire
Le syndrome démentiel : définitions

Organisation Mondiale de la Santé :
« altération progressive de la mémoire et de
l’idéation, suffisamment marquée pour
handicaper les activités de tous les jours,
apparue depuis au moins 6 mois et associée à
un trouble d’au moins une des fonctions
suivantes : langage, calcul, jugement,
altération de la pensée abstraite, praxie,
gnosie ou modification de la personnalité »
Le syndrome démentiel : définitions

DSM III-R :
1.
2.
3.
4.
5.
Une altération de la mémoire à court terme et à long
terme,
Au moins une des manifestations suivantes : altération de
la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie,
apraxie, agnosie et altération de la personnalité.
Existence d’un handicap dans les domaines professionnel,
social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations
décrites en 1. et 2.,
Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours
d’un état confusionnel aigu.
Existence d’un facteur organique pouvant être
étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de
tout trouble mental organique pouvant expliquer les
symptômes.
Le syndrome démentiel : définitions


Notion de handicap dans les AVQ présente
dans les 2 définitions précédentes
DSM IV : syndrome caractérisé par des
déficits cognitifs multiples avec prédominance
des troubles de mémoire, les troubles
cognitifs restreignent l’activité du sujet par
rapport à son activité antérieure.
Le syndrome démentiel : définitions

Déficit cognitif global

Evolution progressive et chronique de l’état

Absence de troubles de la vigilance

Se distingue de l’arriération mentale et de la
confusion mentale
La démence : une entité
nosographique multiple



On ne parle plus de démence mais de
syndromes démentiels
Plusieurs étiologies et mécanismes
physiopathologiques sont en cause
Grande variabilité des tableaux cliniques et
des profils évolutifs
La démence : une entité
nosographique multiple

2 grands types de démences :
Démences dégéneratives (60% des démences) :
maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson,
démence à corps de Lewy, démence frontotemporale…
Démences non dégénératives : démence vasculaire,
démence éthylique, démence du SIDA,
hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de
Creutzfeldt-Jakob…
Une illustration de la perte d’autonomie
liée à la démence : la maladie d’Alzheimer


Les manifestations cognitives de la maladie
d’Alzheimer
Les troubles psycho-comportementaux de la
maladie d’Alzheimer

La prise en charge de la maladie d’Alzheimer

Conclusion
Les manifestations cognitives de la
maladie d’Alzheimer

Les troubles de mémoire

Les troubles du langage

Les troubles praxiques

Les troubles gnosiques

Les troubles des fonctions exécutives
Les troubles de mémoire

Mémoire épisodique

Mémoire de travail

Mémoire sémantique

Mémoire implicite
Les troubles de mémoire

Mémoire épisodique
 Les troubles inaugurent la maladie d’Alzheimer
 Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie






d’Alzheimer
Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du rappel
de l’information
Absence d’aide par l’indiçage
Difficultés à mémoriser des éléments nouveaux
Altération des souvenirs d’épisodes vécus
Présence d’un gradient temporel
Participation +++ à la DTS
Les troubles de mémoire

Mémoire de travail
 Permet le maintien et la manipulation à court terme
d’une quantité limitée d’informations
 Impliquée dans le contrôle volontaire de l’attention
 Liens étroits avec les fonctions exécutives
 Atteinte précoce et très importante
 Participation +++ aux difficultés de la VQ
Les troubles de mémoire

Mémoire sémantique
 Permet d’associer différents traits constitutifs à
un concept
 Atteinte constante mais ne survient que dans un
2nd temps
 Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation
lexicale, de complètement de phrases ou de
vocabulaire
Les troubles de mémoire

Mémoire implicite
 Mémoire procédurale
 Effets d’amorçage
 Ce système mnésique reste longtemps
préservé
 La prise en charge peut s’appuyer sur cette
mémoire
Les troubles du langage

Au début de la maladie

A un stade modéré
 Manque du mot fréquent
 Compensation par des périphrases
 Paraphasies sémantiques peu fréquentes





Manque du mot plus fréquent
Paraphasies sémantiques plus fréquentes
Compréhension altérée
Expression écrite altérée
Au stade sévère
 Désintégration complète du langage oral et écrit
 Tableau proche de l’aphasie globale
Les troubles praxiques

Apraxie idéomotrice



Apraxie constructive



Précoce mais se manifeste peu dans le quotidien
Difficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensions
Apraxie idéatoire





Dissociation automatico-volontaire
Peut passer relativement inaperçue
Plus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotrice
Se manifeste dans les AVQ
Difficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simples
Stratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troubles
Apraxie de l’habillage


Fréquente dès le stade moyen d’évolution
Dépendance de plus en plus importante
Les troubles gnosiques

Agnosie visuelle
 Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité
visuelle
 Symptôme particulier : la prosopagnosie
• Difficulté à identifier des visages
• Au stade précoce concerne les personnes peu connues
• Puis extension aux personnes familières (difficile pour
l’entourage)

Anosognosie


Perception erronée du sujet de son propre fonctionnement
cognitif
Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et anosognosie
Les troubles des fonctions
exécutives et du jugement

Classiquement plus tardifs

Peuvent être précoces

Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une
action déterminée

Retentissement socioprofessionnel +++

Troubles du jugement liés à la coexistence de
troubles mnésiques et dysexécutifs
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la relation à
l’autre

Troubles très fréquents mais très variés

Moment de survenue fonction de :



Stade d’évolution de la maladie
Personnalité antérieure
Environnement

Parfois méconnus et souvent sous-estimés

Moins bien tolérés que les troubles cognitifs

Motivent la plupart des placements en institution

Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de l’environnement,
affections somatiques, facteurs iatrogéniques…
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Dépression

Troubles anxieux

Troubles émotionnels

Agressivité

Agitation

Troubles psychotiques

Troubles des conduites élémentaires
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Dépression
 Très fréquemment observée
 Symptômes dépressifs plutôt que dépression majeure
 Peut être un signe précoce de la maladie
 En début d’évolution dépression peut être confondue avec
apathie, désintérêt et irritabilité
 La dépression aggrave la perte d’autonomie
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Troubles anxieux
 Fréquence de l’ordre de 50% des cas
 Un des signes les plus précoces
 Expression varie en fonction du stade d’évolution
• Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des
troubles)
• Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues,
conduites d’opposition…
• Angoisse d’abandon fréquente dans les stades évolués
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Troubles émotionnels
 Relativement spécifiques
 Fréquence de l’ordre de 30% des cas
 Concernent les formes modérées et sévères de la maladie
 2 types de troubles
• Emoussement affectif
• Incontinence émotionnelle
• Peuvent être associés ou non
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Agressivité
 Comportement courant chez les personnes atteintes de la
maladie
 Fréquence des manifestations augmente au cours de
l’évolution
 Facteur déclencheur souvent repérable (ex : changement
d’environnement, maladie somatique, sur-stimulation…)
 Altération cognitive globale  environnement perçu comme
étranger et hostile  réaction agressive
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Agitation
 Trouble du comportement le plus fréquent
 Souvent associé à l’agressivité
 Manifestations variables : comportements stéréotypés, piétinement,
déambulations…
 En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations
élémentaires
 Fugue : 50 à 60% des cas, peut mettre en danger la vie du sujet
 L’agitation a souvent un sens
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Troubles psychotiques
 Fréquence : 25 à 40%
 Apparaissent tardivement
 Survenue corrélée à un déclin cognitif plus rapide
 3 troubles, parfois associés, peuvent être observés
• Idées délirantes (40% des cas environ)
• Troubles de l’identification (25 à 33% des cas)
• Hallucinations (10 à 50% des cas)
Les troubles psycho-comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer

Troubles des conduites élémentaires
 Troubles du comportement alimentaire
 Troubles de la sexualité
 Troubles du rythme veille-sommeil
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer



La maladie prise progressivement le patient de son
autonomie et de sa personnalité, de son identité
Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir
de meilleures conditions de vie au patient
Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs
d’aggravation des troubles et dans information des
familles
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer

Maintien des fonctions cognitives et de
communication

Maintien de l’autonomie

En institution
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer

Maintien des fonctions cognitives et de
communication
 Garder un maximum d’activités et de contacts sociaux
 Accompagner mais sans faire à la place de
 L’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînement
 Amener le patient à faire ce qu’il est capable de faire
 Eviter les situations d’échecs
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer

Maintien de l’autonomie
 Problème du maintien à domicile pour les patients
vivant seuls
 Rapprochement avec les enfants peut être envisagé
dans un nouveau logement
 Capacités d’adaptation doivent être suffisantes
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer

Maintien de l’autonomie
 « Routiniser » la vie quotidienne
 Rendre certaines tâches automatiques
 Aménagement du logement
 Maintien d’une activité physique quotidienne
 Conduire le patient à des horaires réguliers aux toilettes
 Aide à la toilette avec une infirmière à domicile
Prise en charge de la maladie
d’Alzheimer

En institution
 Ne pas infantiliser le patient
 Stimuler, aider et guider dans les AVQ
 Faire à la place de  oubli rapide de comment faire  ne sait
plus faire  perte d’autonomie
 Laisser le patient être acteur dans les AVQ : marche,
habillage, toilette, alimentation
 Soutenir avec des conseils orientés, clairs et calmes
Conclusion

Perte d’autonomie psychique liée à la démence

La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propre
à agir librement, de manière indépendante


Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et
nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette
capacité
Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et
nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui
est aussi un droit