Transcript 09-肾脏检查
第十章 肾脏疾病的实验室检测 武汉大学中南医院检验科 涂建成 电话：027-67812989/13507119120 电邮：[email protected] 本章主要学习内容及要求 主要学习内容 肾脏疾病常用的实验室检测 掌握 肾小球、近端肾小管和远端肾小管功能检查 熟悉 肾小管排泌功能检测 了解 肾小管性酸中毒检测 常见肾脏疾病的实验诊断 掌握 肾病综合征、急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 熟悉 IgA肾病、急性肾小球肾炎 了解 急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 第一节 肾脏疾病常用的实验室检测 一、尿液的一般检测 二、肾小球功能的检测 三、近端肾小管功能检测 四、肾小管排泌动能检测 五、远端肾小管功能检测 六、肾小管性酸中毒检测 一、尿液的一般检测 尿的一般理化检查 1. 24h尿量 参考区间：成人 1000～2000ml/24h 临床意义： 1）尿量增多（＞3L） 水摄入过多和尿崩症 2）尿量减少（＜400ml/24h 少尿） （＜100ml/24h 无尿） 肾前性、肾性和肾后性 2. 尿气味 新鲜尿氨臭味： 慢性膀胱炎、尿潴留 烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味： 有机磷中毒 鼠臭味： 苯丙酮酸尿症 3.尿外观 正常： 清澈透明、淡黄至深黄色久置可出现絮状沉淀 异常：（有判断价值） 1）血尿 尿沉渣平均≥3个/HP（镜下血尿 ） 出血量≥1ml/L 2）血红蛋白尿及肌红蛋白尿 3）脓尿及菌尿 4）乳糜尿和脂肪尿 5）胆红素尿 肉眼血尿 4. 尿酸碱度 参考区间：新鲜尿pH多在6.0～6.5之间 5.尿比密 参考区间： 成人 1.015～1.025 晨尿最高 ＞1.020 随机尿＞1.025 提示肾浓缩功能正常 尿的常用化学检查 1. 尿的干化学检查 【试条法（11项）】： pH、蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、 隐血、亚硝酸盐、白细胞、比密、维生素C 通过尿分析仪检测 2.尿糖的一般化学检查 一般尿糖检查均指尿葡萄糖 参考范围如下：定性： 阴性 定量：＜2.78mmol/24h尿 临床意义： 1）血糖过高性糖尿：糖尿病其他内分泌疾病 肝功能不全等 2）血糖正常性糖尿：肾性糖尿 3）暂时性糖尿： 非病理因素引起 4）非葡萄糖性糖尿： 乳糖尿、果糖尿等 3. 尿酮体的一般化学检查 酮体为β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称 检测均是测其中的丙酮和乙酰乙酸 结果判定：定性试验 阴性 临床意义： 糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿 尿蛋白的一般化学检测 每日尿中仅30～130mg的微量蛋白并主要为白蛋白 参考区间：定性：阴性 定量：0～80mg/24h尿 临床意义: 定性阳性或定量＞120mg/24h尿称蛋白尿 轻度：120～500mg/24h尿 中度：500～4000mg/24h尿 重度： ＞ 4000mg/24h尿 尿蛋白分类 1）生理性蛋白尿 2）体位性蛋白尿 3）病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 4）组织性蛋白尿 5）溢出性蛋白尿 尿本-周蛋白检测 本-周蛋白即凝溶蛋白，为免疫球蛋白的轻链肽，分 κ、γ两型。 结果判定：阴性 临床意义： 见于各种可引起血浆本-周蛋白升高的疾病，包括 多数多发性骨髓瘤、部分巨球蛋白血症、肾淀粉 样变性等。 尿微量白蛋白及其他蛋白测定 白蛋白（ALB）为血浆中主要蛋白，正常情况下为 尿蛋白主要成分。 为了解早期变化，推荐以24h尿白蛋白排泄总量， 即白蛋白排泄率（UAE）表示。 参考区间： 尿Alb＜20mg/L，UAE ＜20mg/24h 临床意义：UAE持续超出30mg/24h常作为糖尿病、 高血压、红斑狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感 指标。 尿蛋白电泳检查 尿蛋白类型 分子量范围 主要尿蛋白 尿蛋白特征 临床意义 低分子蛋白 1万～7万 1.5万～4万 白蛋白以下 肾小管性蛋白尿 中分子蛋白 5万～20万 5万～7万 白蛋白上下 肾小球性蛋白尿 高分子蛋白 5万～100万 6万～50万 白蛋白及以下 同上 混合性蛋白 1万～100万 5万～7万 白蛋白为主， 但上下均有 肾小球、肾小管 同时受损 肾小球性蛋白尿检查 肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。 中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。 尿蛋白包括：Alb、Tf、IgG、IgA、IgM、C3、α2-M 等 检查方法 尿蛋白选择性检测，尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 选择性指数（SPI）测定 标本采集：采集24h尿标本及血液标本。 检测 尿液和血浆中不同大小的蛋白质测定采用免疫法。 计算： 临床上多采用尿IgG（分子量150 kD）和尿Tf（分 子量77 kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。 SPI=CIgG/CTF=( 尿IgG /血IgG)/（尿TF /血TF） 尿沉渣检查 1.细胞 尿中细胞可来自血液中经肾小球滤过或泌尿系 统脱落、出血。 1）红细胞 参考范围：玻片法 平均0～3个/HP 定量检查 0 ～10个/μl 临床意义：参见血尿项 2）白细胞及脓细胞：主要是中性粒细胞 参考范围：玻片法 平均0～5个/HP 定量检查 0 ～10个/μl 临床意义： 几乎各种泌尿系统、前列腺、精囊疾患均可见其增多， 细菌性炎症时，增加显著，并大量出现脓细胞。 二、肾小球功能的检测 （一）肾小球功能试验分类 1. 肾小球过滤功能检查（物质排泄能力） 肾小球滤过率测定： 菊粉清除率、内生肌酐 清除率试验和放射性核素肾小球滤过率测定同位素。 血液中相关物质浓度的测定：血肌酐、血尿素 和血尿酸；血胱抑素测定 滤过分数。 （一）肾小球功能试验分类 肾小球屏障功能检查（物质保留能力） 尿蛋白检查 尿细胞成分检查 （二）常见肾小球功能检测指标 1. 2. 3. 4. 5. 肾小球率过滤率 血肌酐血清、尿素氮和尿酸 血清胱抑素（Cys C） 2微球蛋白(2-MG) 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 6. 尿蛋白选择性指数 1. 肾小球滤过率 肾小球率过滤（glomerular filtration rate，GFR） 在单位时间(min) 内通过肾小球滤过血浆量(ml)。 GFR=20%肾血浆流量=125ml/min GFR是肾功能的重要指标之一。 测定途径 GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方 法间接反映。 肾小球滤液的生成机理及因素 肾小球滤液生成与细胞外液生成相似 ① ③ ② ② 决定肾小球滤过作用的主要因素 结构基础：滤过膜滤过面积和通透性; 动力基础：有效滤过压; 物质基础：肾血流量。 肾小球滤过膜滤过面积和通透性 滤过面积：肾单位总数达200万个，面积约1.5m2。 通透性 结构与屏障: 三层滤过结构形成滤过膜， 两个滤过屏障 肾小球滤过膜滤过面积和通透性 孔径屏障（size barrier） 孔径大小：内皮C(100nm) ＞ 基底膜＞上皮C层 (7nm)； 物质分子量：＜1.5万自由通过，＞7万不能滤 过。 电荷屏障(charge barrier ) 膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易 通过。 滤过因素与病理生化表现 结构异常： 动力异常： 有效滤过压↓——低血压、尿路结石 物质供应异常： 滤过膜滤过面积↓和通透性↑——肾病 肾血流量↓——肾缺血 病理生化表现 排泄能力：少尿或无尿； 保留能力：滤液成分变化 滤过功能主要评价指标 评估滤过能力的指标——量 排泄能力评价 评估屏障能力的指标——质 保留能力评价 肾小球滤过率测定物质 反映GFR的理想物质特点 不与血浆蛋白结合 ， 分子量小， 能被肾小球自由滤过，不被肾小管重吸收和分泌， 有稳定的生成速度和循环水平。 常用测定物质 菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51CrEDTA等； 肾小球滤过率测定方法 1. 菊粉清除率（inulin clearance rate, Cin） 为目前测定GFR的“金标准”，可准确反映肾小球滤 过率。 菊粉是外源性物质；须静脉滴注保持血中浓度，易引 起发热；收集尿液、测定方法繁杂。 肾小球滤过率测定方法 2. 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate , Ccr） 为临床常规方法，它具有简便易行的优点。 人体肌肉以l mg/min 速度将肌酐排入血中，血浆内 生肌酐比较稳定，不受蛋白摄入的影响， 不被肾小 管重吸收 。 内生肌酐清除率试验原理 原理及计算公式： 肾小球滤过率=被清除处理的血液量 Ccr UCr V/PCr 血液1 血液2 滤过 尿液 肾清除值计算依据与标准化 计算依据 血液中被清除物质的含量[Cs×P]（mg/min） =尿液中物质的排泄量[（mg/ml）×V（ml/min）] 即 Cs=U×V/P 肾清除值计算依据与标准化 标准化 Cs（ml/min.m2）=(UV/P) ×(1.73/A) 1.73/A称校正系数；体表面积A可用公式计算或查计 算图表获取。 A（m2）=0.0061身高cm+(0.0128体重kg-0.1529) 内生肌酐清除率试验（CCr） 标本采集 3h短时间法：试验前饮水300-400ml ， 60min排尿 弃之。开始后30min采血，60min收集尿液。 24h长时间法：试验前限制蛋白饮食、茶、咖啡 等摄入2-3日。早晨7：00排尿弃之后试验开始， 当日采血，次日早晨7：00收集尿液。 检测 尿量，测血、尿肌酐值；测身高、量体重。 肌酐清除率CCr= 肾小球滤过率GFR= UV/P 计算法与参考区间 计算法：Cockroft-Gault方程 男性：CCr=（140-年龄）×体重/72×血肌酐 女性：CCr=（140-年龄）×体重/85×血肌酐 参考区间 男性：82～122 ml/min 女性：75～105 ml/min CCr评估肾小球滤过功能 ＜80 ml/min 提示肾功能有损伤。 50～80 ml/min 为肾功能不全代偿期； 25～50 ml/min 为肾功能不全失代偿期； ＜25 ml/min 为肾功能衰竭期（尿毒症期）； 10 ml/min 为尿毒症终末期。 放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚， 敏感性与菊粉相仿。 参考区间:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点：一定的辐射剂量，仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料 2. 血清血尿素、肌酐、尿酸 评价 SCr、Urea和UA浓度检测方法简便，仍是临床常用的肾功 能监测指标。 指甲肌酐测定可了解3个月前血肌酐水平和肾功能状态。 参考区间 血肌酐 44μmol/L～133μmol/L。 血尿素 1.8 mmoI/L～6.8mmoI/L。 血尿酸 （男性）148.7μmol/L～416.4μmol/L， （女性）89.2μmol/L～356.9μmol/L。 血清尿素和血清肌酐浓度与GFR的关系 临床意义 肾功能不全的代偿期 尿素轻度增高(＞7.0mmol/L)， 肌酐可不增高或轻度增高； 肾功能衰竭失代偿期 尿素中度增高 (17.9 mmol/L～21.4mmol/L)， 肌酐也中度增高 (442.0μmol/L)； 尿毒症 尿素＞21.4mmol/L，肌酐可达1.8 mmol/L， 为尿毒症诊断指标之一。 3. 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 胱抑素（cystatin C，cys ） 属非糖基化的碱性蛋白质，pH9.5,分子量约13 kD，属 半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin 超家族成员； 机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处 在相对衡定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近 曲小管重吸收和分解。 参考区间： 血浆1.0mg/L(0.6 mg/L～2.5mg/L) 临床意义： 反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。 在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能 损害 Cystatin C 在体液中的分布 Blood plasma: 0.96 mg/L CSF: 5.8 mg/L (3.2 – 12.5) Urine: 0.095 mg/L (0.033 – 0.29) Saliva: 1.8 mg/L Seminal plasma: 51.0 mg/L Amniotic fluid: 1.0 mg/L Tears: 2.4 mg/L Milk: 3.4 mg/L Clin BioChem 2005;38:1-8 J Biol Chem 1986;261(24):11282-9 胱抑素C估测GFR换算表 Cystatin C (mg/L) 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 – 1.6 1.7 – 1.8 1.9 – 2.0 2.1 – 2.3 2.4 – 2.6 2.7 – 3.0 3.1 – 4.0 GFR (mL/min/1.73 m2) 200 154 123 101 85 72 62 55 48 41 33 28 23 18 15 10 Clin Chem 2005;51:1420-31 估算GFR－－结论 胱抑素C 提供快速、简单和可靠的肾功能预测方法 如在接触病人的第一刻就可以评估 优于以肌酐为基础的评估 一个简单的公式适用于从4个月到93岁的成人 只需要用血浆/清样本，10分钟内得到GFR的结果 不再需要收集24小事尿，不需要调节体重、身高和性别。 胱抑素C 的临床应用 肾小球滤过率的标志 估测GFR 参考区间 儿童/婴儿 肌肉量 先兆子鹼 （Preeclampsia） 糖尿病（Diabetes） 急性肾功能损伤（Acute Kidney Injury） 肾移植（Kidney Transplants） 肿瘤（Cancer） 冠心病（Coronary Heart Disease） 尿胱抑素C 其它 4. 2微球蛋白(2-MG) 原理： 体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小 球，几乎完全被肾小管重吸收。 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点： 炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、 肾小管功能障碍也影响。 β2-微球蛋白特性 β2-m代谢特点 分子量11 800 主要由淋巴细胞产生，但肿瘤细胞合成能力 非常强。肾小球可滤过，但约99.9%在近端小管重吸收降解。 参考区间 尿β2-m：0.03mg/L～0.14mg/L； Cβ2-m：23 ml/min～62ml/min； Cβ2-m /CALB比值：100～300。 血β2-m ：1.28mg/L～1.95mg/L。 β2-微球蛋白检测的临床意义 尿β2-m：近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。 β2-m清除率(Cβ2-m) 鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。 重吸收率减少l0%，尿中β2-m排泄量增加30倍左右，因而 Cβ2-m呈高值； Cβ2-m /CALB比值：可鉴别肾小管或肾小球损伤。 血清β2-m：能较好地了解肾小球滤过功能。 恶性肿瘤及各种炎症时，血和尿β2-m升高。 5. 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 尿微量蛋白：指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋 白。尿Alb、Ig G、Ig A和Ig M被检测量：ng/ml水平。 参考区间 晨尿Alb ： 1.4 mg/L～11.6mg/L、 随机尿Alb：2.2 mg/g～7.4mg/g.Cr 尿IgG: 0.1mg/L～0.5mg/L 尿IgA: 0.4 mg/L～1.0 mg/L 尿 IgM: 0.02 mg/L～0.04 mg/L。 临床意义 有助于肾小球病变的早期诊断。 在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的 含量可发生变化。 可推测肾小球病变的严重性。 肾小球轻度病变时尿中Alb增高； 当肾小球进一步受损时，尿IgG及IgA增高； 肾小球严重病变时尿中IgM增高。 尿中Alb 及IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中 IgM出现对预测肾衰有重要价值。 二、肾小管功能检查 肾小管和集合管功能检测 肾小管重吸收功能检查 肾小管排泌功能检查 肾小管/集合管水、电解质调节功能检查 肾小管/集合管酸碱调节功能检查 血液1 重吸收 排泌 血液2 滤过 尿液 (一)近曲小管重吸收功能检查 尿中物质排出量测定 尿α1MG、β2-MG、尿酶、葡萄糖、氨基酸、钠等。 重吸收率（TRS）测定 排泄分数（Fe）测定 TRS指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率。 Fe指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总量 的比率，通常测定钠的排泄分数。 最大重吸收量测定 葡萄糖最大重吸收量试验（TmG） 重吸收率与排泄分数关系 排泄分数＝尿排出量/滤过总量 重吸收率＝(滤过总量－尿排出量)/滤过总量 排泄分数＋重吸收率＝1 。 血液1 重吸收 血液2 滤过 尿液 α1微球蛋白（ α1MG） α1微球蛋白（ α1 -microglobulin), 肝脏和淋巴细胞 合成，糖蛋白，分子量26kD，分为游离和与IgA或者白 蛋白结合两种形式，游离自由通过肾小球并几乎全部在 近曲小管重吸收。结合的不能通过肾小球滤过。尿液中 极为微量。 参考区间： 成人尿<15mg/24h尿， 或者<10mg/g Ucr； 成人血清游离为10-30mg。 α1微球蛋白（ α1MG） 临床意义： 1）尿α1MG升高提示近端小管受损，肾损伤和糖尿病并发症肾病 的预测和观察； 2）血清α1MG升高提示滤过功能受损，比Cr更敏感，Cr低于 100ml/min时，血清升高，见早期肾小球损伤、原发性肾小球肾 炎等； 3）血和尿液同时升高提示肾小球滤过和肾小管重吸收均受损； 4）血清水平降低提示合成减少，常见于重症肝炎、肝坏死等。 是针对肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 β2–微球蛋白 （见前肾小球检测指标） 临床意义： 1.尿β2-MG升高： ① β2-MG 增多较敏感反映近端肾小管重吸收功 能受损。 ② 肾移植后 2.血清β2-MG升高： ① 肾小球滤过功能受损，潴留于血中。 ② IgG肾病、恶性肿瘤、炎性疾病。 葡萄糖最大重吸收量试验 (tubular maximal glucose reabsorptive capacity , TmG) 原理及计算公式： 肾小管重吸收=滤过量-尿排出量 = CxP-UV 血液1 重吸收 血液2 滤过 尿液 葡萄糖最大重吸收量试验（TmG） 机理：正常尿液不含葡萄糖，肾小管100%重吸收-有阈 值，超出部分从尿液排出，此时的重吸收量即 TmG。 标本采集和检测: 通过口服、输液使血液糖浓度处于较高状态（应超过 160-180mg/dl的肾糖阈），收集2h尿量，并采血。 测定血、尿中G和菊粉的含量。 计算：Tm G=肾小球滤液G量-尿液G量 U×V = P× Cin – 葡萄糖最大重吸收量试验（TmG） 量 = P× Cin – U×V 参考区间： 成人男性：300-450mg/min；女性：250-359mg/min 意义: TmG降低所致为肾性糖尿。反映有功能的肾小管的数 量和质量,反映储备功能。 糖尿病患者慎做此试验 三、肾小管排泌功能检查 酚红排泄试验（PSP） 判断近端小管排泌功能的粗略指标，临床较少用 对氨基马尿酸最大排泄量试验（TmPAH） 测定近端小管主动排泌功能的方法之一 排泄分数Fe计算 锂清除率Cli试验 酚红排泄试验（PSP） 标本采集 PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。 试验前2h应禁烟、茶 ； 饮水300-400ml,30min后排 尿弃之。 试验时注射6g/L的酚红1ml，测定2h内尿酚红量 检测 测定尿中酚红含量。 计算 排泄分数——排出率（%） 参考区间与临床意义 静脉法 肌肉法 min range(%) x(%) min x(%) 15 25～50 35 40 25 30 40～60 50 70 40 60 50～75 65 120 55 120 55～85 70 C2h降低：肾小管排泄功能降低 ＜50%轻度损害,＜40%中度损害 ＜25%重度损害,＜10%严重损害 C2h升高：阻塞性肝病 对氨基马尿酸最大排泄量试验原理 原理及计算公式： 肾小管排泌（Tm）=尿排出量-滤过量 = UV-CxP 血液1 排泌 血液2 滤过 尿液 对氨基马尿酸最大排泄量试验（TmPAH） 标本采集和检测 静滴PAH到600mg/L时，收集2h尿量，并采血。 测定血、尿中PAH和菊粉的含量。 计算 TmPAH=尿PAH总量-肾小球滤液PAH量=UV-PCin 参考区间：成人60-90mg/min 意义： 反映有功能的肾小管的数量和质量。 四、肾小管和集合管水 、电解质调 节功能检查 尿量、尿比重测定 尿渗透量测定 尿浓缩和稀释试验 渗透量清除值试验（Cosm） 自由水清除值试验（CH2O） （一）尿量 、 尿比重 衡量肾脏浓缩稀释功能，判断肾远端小管功能指标。 尿量 正常：1000-2000ml/24h；昼：夜=3-4：1。 夜尿>750ml，常提示早期肾功能不全或水肿表现。 尿比重 Dmax＞1.025，表示肾小管浓缩功能正常。 夜尿最高比重<1.018 或最高与最低尿比重之差< 0.009提示肾浓缩稀释功能严重受损； 尿比重固定于1.010～1.012称为等渗尿，表示肾浓 缩稀释功能完全丧失。 尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断。 （二）尿渗透压 尿渗透压能更好地反映肾浓缩稀释功能。 尿比重受尿液内溶质颗粒数目、密度、溶解度等因素影响； 尿渗透压只与溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，与溶 质的分子量、微粒大小无关。 尿渗透压多用冰点下降法测定 尿渗透量 尿：40-1400mOsm/KgH2O(24h)；血：280-310mOsm/KgH2O； 尿：血=2-4：1（肾小管浓缩指数） 尿渗透压 高于血浆渗透压：为高渗尿，表示尿己浓缩 低于血浆渗透压：为低渗尿，表示尿己稀释 等于血浆渗透压：为等渗尿，表示肾脏浓缩稀释 功能严重受损 （三）尿浓缩稀释试验 在日常或特定条件(饮水或禁水)下，再按一定方法收集受试 者尿液测定尿量、渗透压或比重，以判断肾脏对尿液的浓缩 稀释功能。 正常饮食条件下浓缩稀释试验 禁水禁食—浓缩试验 短时饮水—稀释试验 简便易行 目前多采用简化的浓缩稀释试验，即让受试者正常饮食 ，观察24h尿量和尿比重的变化，从而观察自身调节。 （四） 渗透清除率 (clearance osmotic , Cosm) 渗透清除率 主要取决于肾的滤过功能和重吸收功能。 参考区间 即等渗尿量，表示单位时间内肾脏将多少血浆中的渗透性 溶质清除出去的能力（ml/min ） 。 Cosm＞5ml/min，即每分钟等渗尿尿量。 意义 反映了肾脏维持水及溶质之间平衡能力，即渗透压在狭窄 范围内波动（280-300mOsm/KgH2O）的能力。 肾功能不全时（稀释浓缩功能），Cosm＜5ml/min。 （五）自由水清除率 (free water clearance , CH20) 又称无溶质水清除率， 指单位时间内为使尿液达到等渗而应从尿中减去或加入 的纯水量(毫升数)。 CH2O [1 Uosm/ Posm/PCr ] V （Uosm为尿液渗透压，Posm为血浆渗透压，PCr为血肌酐含量，V为每分钟尿量） 正值 肾稀释能力 CH20 负值 肾浓缩能力 持续接近于或等于0 肾功能严重受损 参考区间：CH2O 为 -25～-100ml/h CH20能精确地判断肾脏的浓缩稀释功能及肾脏疾病的严重 程度。 肾清除试验常见物质 物 质 滤过 吸收 分泌 清除值 类型 对氨基马尿酸 √ × ＞90%/次 稳定 肾血流量 肌酐、菊糖 √ × 极少 蛋白质 选择 选择 × 稳定 屏障功能 葡萄糖 √ √ × 稳定 Tm重吸收 酚红、PAH 极少 × √ 稳定 Tm分泌 水、渗透量 √ √ × 稳定 调节功能 HCO3- √ √ × 稳定 调节功能 电解质（Na） √ √ β -M/ALb √ 部分 稳定 小 × 稳定 滤过功能 重吸收功 能 鉴别诊断 肾功能分段检查及试验 病变部位 生理功能 出入动脉 有效肾血浆流量 （血流量）=660ml/min 肾小球 近曲小管 远曲小管 检查排泄功能 检查保留功能 清除摄取法 PSP排泄试验 指示剂清除法 肾小球滤过率 肌酐、菊粉清除值 尿微量白蛋白 =125ml/min 蛋白负荷试验 尿蛋白选择性（血浆 尿素、CER、UA 蛋白质清除率试验） β2-微球蛋白 尿沉渣 重吸收营养物、 PSP排泄试验 尿糖、TmG、 水、无机离子； PAH清除值、TmPAH 尿蛋白、尿AA 分泌异体物质 排泄分数 溶菌酶、微球蛋白 尿液浓缩、稀释 尿量、浓缩、稀释试验、自由水清除值 终尿量=1ml/min 尿比重、渗透压、渗透压清除值 尿PH、 尿H+总排泄量 酸（NH4Cl）、碱（HCO3-）负荷试验 尿钠与滤过钠排泄分数测定 FeNa计算 FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量 =[（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）]×100 参考值 滤过钠总量=GFR ×血钠 尿钠浓度＜20mmol/L；FeNa＝1 临床意义 可作为估计肾小管坏死程度的指标。 肾小管功能受损，尿钠浓度＞40mmol/L，FeNa＞1。 鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义 肾前性氮质血症，尿钠浓度＜20mmol/L，FeNa＜l。 肾小管性尿蛋白检查 肾小管性蛋白尿 当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收 障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。 尿低分子量蛋白 一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收 的蛋白。 此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。 主要有α1-微球蛋白（α1-m）、β2-微球蛋白(β2-m)、 溶菌酶 (LYS)、视黄醇结合蛋白(RBP)和尿蛋白。 尿酶的检测 特性 活力不稳定，用酶活力/mg肌酐表示 来源 血浆（少）、肾小管及尿路系统 应用 肾疾病、肾移植、肿瘤、药物损伤 肾脏疾病尿酶诊断指标的选择 尿NAG是肾损害和抗生素肾毒性反应的良好指标； 尿路感染时，NAG、GRS最有诊断价值； 肾移植排斥反应时，LYS、GRS、NAG、γ-GT 等 均不同程度增高； LDH、ALP、GRS 可诊断、鉴别诊断肾脏良性和 恶性肿瘤。 第二节 常见肾脏疾病的生化诊断 一、急性肾小球肾炎 二、肾病综合征 三、糖尿病肾病 四、肾小管性酸中毒 五、急性肾功能衰竭 六、慢性肾功能衰竭和尿毒症 七、全身性疾病的肾脏损害 一、急性肾小球肾炎 简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾 小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的 肾小球疾病。 常急性起病，多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态 反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。 实验室检查 尿常规检查：血尿、尿蛋白、尿渗量。 电解质、血浆蛋白和脂质测定 肾功能检查 免疫学和其他检查 二、肾病综合征 是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症 为特点的综合征。 NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小 球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引 起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生NS。 实验室检查 尿蛋白测定 纤维蛋白原降解产物检测 血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和 治疗亦有价值，血浆相应抗体和补体浓度和成分的 变化对病因的诊断有一定的参考价值。 三、糖尿病肾病 diabetic nephropathy，DN 糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾 脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有 直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又 称为“糖尿病性肾病”。DN的发病机理，仍未完全清 楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。 肾损害的临床表现轻重与肾小球硬化程度相关。 实验室检查 尿微量蛋白的测定 肾功能和形态检查 糖尿病视网膜病变检查 肾活检 四、肾小管性酸中毒 renal tubular acidosis, RTA 指各种原因所致肾小管泌H+和（或）重吸收HCO3功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多有家 族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。 根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床 类型。 实验室检查 血气分析 尿pH、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴定 酸和铵离子测定， 碳酸氢盐清除率测定和尿电解质测定。 五、急性肾功能衰竭 由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死 而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急 性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合 征，统称为急性肾功能衰竭(ARF)。起病急聚、病程 短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是 诊断AFR的主要依据。 实验室检查 肾单位功能试验 血液检测：氮质血症、代谢性酸中毒、低钠高 钾血症等。 尿液检测：尿比重、尿渗量、尿钠、自由水清 除值、肾小管损害的尿标记 六、慢性肾功能衰竭 CRF，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单 位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的 肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤 其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质 和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能 失调，以致于不能维持机体内环境的稳定而引发的临 床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合 征。 实验室检验 肾小球滤过率测定 水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病 的治疗有参考意义 血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态 和早期发现并发症。 七、全身性疾病的肾脏损害 全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有： 内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主； 自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎； 肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死； 遗传性疾患如多囊性肾病、Alport症侯群； 血液疾患如多发性骨髓瘤等。 二、难点/重点解读 （一）肾脏清除功能检测 （二）肾小球、肾小管功能检测 （三）肾功能损伤早期标志物检测 (四）肾脏疾病实验检查的临床应用 （一）肾脏清除功能检测 肾脏对物质的清除方式 物质 滤过 重吸收 √ × 选择滤过 ×或部分 × 反映肾小球屏障功能 尿素 √ 部分 × 清除率变异较大，尿量影响 重吸收 电解质 √ 大部分 × 清除率很低，滤过钠排泄分 数反映肾小管重吸收功能 葡萄糖、氨 基酸 √ 全部 × 清除率为0，接近阈值时反映 肾小管重吸收功能 对氨基马尿 酸、酚红 √或部分 × >90% 反映肾小管排泌功能，代表 肾血流量 肌酐、菊粉 蛋白质 排泌 临床意义 ×或极少 反映肾小球滤过功能 （二）肾小球、肾小管功能检测 测定部位 检测功能 常用试验 肾小球 滤过功能 内生肌酐清除率、胱抑素C、尿 菊粉清除率 素、肌酐、尿酸测定 屏障功能 尿蛋白定量、MA 尿蛋白选择指数 酚红排泄试验 PAH最大排泄量 尿葡萄糖、1-MG、2-MG、 RBP、尿钠、尿钠排泄分数、 NAG 葡萄糖最大重吸 收量 近端肾小管 排泌功能 重吸收功能 远端肾小管 水、电解质调 尿比重、尿渗量、尿浓缩稀释 节功能 试验 酸碱平衡功能 血、尿pH值测定、二氧化碳结 合力 其他试验 自由水清除率 酸负荷、碱负荷 试验 （三）肾功能损伤早期标志物检测 损伤部位 标志物 肾小球滤过功能 MA、TRU、IgG、cys C 肾小管重吸收 1-MG、2-MG、RBP 近端肾小管刷状缘 -GT、LAP、AAP 近端肾小管溶酶体 NAG 远端肾小管髓袢 THP （四）肾脏疾病实验检查的临床应用 健康检查 尿常规 血肌酐、cysC、尿素、尿酸 （五）肾脏疾病实验检查的临床应用 怀疑肾病 1. 尿常规：干化学、尿沉渣镜检 2. 肾功能：血肌酐、尿素、尿酸、内生肌酐 清除率、血清cysC、尿NAG、 血和尿中白蛋白、RBP、1-MG、 2-MG （六）肾脏疾病实验检查的临床应用 肾功能损害早期监测 血：cysC 尿：MA TRU RBP RBP NAG 1-MG 1-MG 2-MG 2-MG 谢 谢！