Transcript Sindrome de Bajo Gasto Cardiaco Derecho

Síndrome de Bajo Gasto
Cardiaco Derecho E
Hipertensión Pulmonar
Posoperatoria
José Tomás Flores Flores
Instituto nacional de cardiología
Definición
Se puede definir como la incapacidad del
ventrículo derecho para llenarse o
expulsar su contenido apropiadamente en
el contexto de un estado posoperatorio de
cirugía cardiaca.
Disfunción: Anormalidades del llenado o
contracción del VD sin ocasionar signos y
síntomas.
Condicionantes
Isquemia del VD
Uso de DAVI (Cambios en la geometría del VD)
Transplante cardiaco con enfermedad vascular pulmonar e HP
Protección miocárdica insuficiente
Tiempo de CEC prolongado
Perdida de sincronía AV y arritmias
TEP
Sepsis
Manifestaciones
Clínicas
Congestión venosa sistémica e
inestabilidad hemodinámica, así como
regurgitación tricuspídea por dilatación del
VD
Tercer ruido derecho
Hipoxemia variable (cortocircuito de
derecha a izquierda por foramen oval
permeable)
Evaluación
No hay estandarización en los métodos
de evaluación de la función ventricular
derecha sobre todo en el estado
posquirurgico.
El ecocardiograma es hasta ahora el
método mas empleado por su
disponibilidad, seguridad y coste
relativamente bajo.
Problema para definir disfunción
ventricular derecha
en
el posoperatorio
Sanz J et
al. Técnicas
de imagen en la circulación pulmonar. Rev Esp
Cardiol. 2010;63(2):209-23
Evaluación HP
Parsonnet y euroSCORE incluyen HP y es
el factor de riesgo para mortalidad más
importante.
No dependiente del nivel de presion
arterial pulmonar si no su asociación con
la función del VD.
Un punto importante que tal determina
mejor la mortalidad es la HP residual
posoperatoria.
Tratamiento
GENERALIDADES
Medidas para reducir el riesgo (Evitar
hipotensión, optimizar precarga, oxigenación
adecuada, evitar infecciones.)
Control de la frecuencia y ritmo cardiaco
(Arritmias, Bloqueo AV, mantener en lo posible
el ritmo sinusal y sincronía AV)
Terapia de transfusión conservadora [pacientes
en choque o falla cardiaca pueden beneficiarse
con niveles mas altos de Hto (>30%)]
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46
Precarga
PVC No mayor a 15 mmHg (si es menor a 10 mmHg
administrar 250 a 500 cc de sol cristaloide)
Evitar la administración vigorosa de fluidos
El uso vigoroso de fluidos puede llevar a isquemia de las
paredes del VD por aumento del estrés parietal, ademas
de desplazamiento del septum interventricular hacia el
VI, con la consiguiente disminución del gasto cardiaco
izquierdo
En caso de sobrecarga de volumen esta indicado el uso
de diuréticos o la ultrafiltración
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Ventilación Mecánica
Es frecuente en pacientes posquirurgicos
la disfunción pulmonar que requiere
ventilacón mecánica prolongada, llegando
a SIRA el 2% de los pacientes
(Vasocontricción pulmonar por hipoxemia)
Hipoxia
Vasoconstricción
pulmonar
HP
Disfunción del VD
Puntos claves VM
VT y PEEP condicionan de PAP y RAP
lo que aumentara la IT y la poscarga del
VD.
PEEP elevado puede disminuir la precarga
y por lo tanto el GC.
✓Manejar
VT bajo (4-6 ml/kg)
✓Presión meseta < 30 cm H2O
✓PO2 55 a 80 mmHg
✓Sat 88% a 95%
✓Evitar Hipercapnea
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Vasodilatarores
Pulmonares
La hipertensión pulmonar es una causa y un
componente frecuente en la disfunción ventricular
derecha.
El VD tolera pobremente el aumento de la poscarga
(Aumento de las presiones pulmonares) es por esto
que su aumento condiciona frecuentemente
disfunción ventricular derecha.
Ante esto los vasodilatadores pulmonares se han
vuelto en uno de los tratamientos pilares de la
disfunción VD en distintos contextos.
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Oxido Nítrico
Efectos adversos: Metahemoglobinemia, Producción de especies
reactivas de O2, Hipotensión, Inmunosupresión.
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9
✓26 Pacientes con IC derecha aguda
✓NO 10-80 ppm incrementos c/20 min
de 10ppm
✓Promedio de respuesta 35 ppm
✓Demostro mejoria de parametros
hemodinamicos (GC, SatvO2, HP, RVP)
✓376 pacientes que recibieron NO fueron
seguidos en forma prospectiva del 2000 al
2003.
✓El Grupo que mas se benefició fue el de
trasplante cardiaco
✓Se incluyeron 66 pacientes trasplantados con
PAP media > 25mmHg
✓NO 20 ppm a todos los pacientes
✓Se comparó con una cohorte historica de 16
pacientes con HAP
✓FVD 1 paciente vs 6 pacientes de cohorte
historica
✓Supervivenvia a 30 dias 100% vs 81% cohorte
h.
Retiro abrupto del ON despues de 10 a
30 hrs de haberlo iniciado condicionó
deterioro hemodinamico (25%)
Prostanoides
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9
Prostaciclinas
Sistémicas
Han demostrado resultados adecuados en hipertensión
pulmonar
No hay estudios prospectivos en pacientes en estado
crítico
Mejor perfil en UCI: Epoprostenol por su vida media corta
(3 a 6 min)
Dosis inicial 1 a 2 ng/kg/min y aumentarse 0.5 a 1
ng/kg/min cada 15 a 30 min.
Su uso es limitado por sus efectos adversos dosis
dependientes (hipotensión, cefalea, síntomas
gastrointestinales)
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Prostaciclinas
Inhaladas
Tienen la ventaja de que los síntomas
sistémicos son menores
Representan una gran alternativa al NO
A diferencia de este se puede usar en
pacientes sin ventilación mecánica invasiva
No se requiere equipo especial para su
administración y no requiere monitorización de
efectos toxicos
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✓Incluyeron 25 pacientes sometidos a trasplante con HP, FVD
y/ó Hipoxemia.
✓Estudio prospectivo, aleatorizado de brazos cruzados
✓Fueron aleatorizados para NO vs Prostaciclina en las primeras
6 hrs, se registraron parámetros hemodinámicos y se cambiaron
de grupo los pacientes
✓Ambos tratamientos mejoraron el perfil hemodinamico, sin
haber diferencias significativas entre ellos.
✓Conclusión: Las prostaciclinas inhaladas son una alternativa al
NO
J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1417-24
Iloprost
Análogo sintético de prostaglandinas
Disminuye HP y la función ventricular
derecha en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca.
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✓Modelo experimental de hipertensión pulmonar
en 25 cerdos (prospectivo, aleatorizado,
controlado por placebo)
✓Se indujo HP mediada por hipoxia
✓Se aleatorizaron 2 grupos, uno recibió iloprost y
el otro sol salina.
✓Demostro mejorar el Gasto cardiaco, disminuir
poscarga y RVP.
✓Se incluyeron 58 pacientes con EM y RVP > 200 dinas
sometidos a cambio valvular mitral
✓Se aleatorizaron en 3 grupos (Prostaciclinas, NO y
Nitroprusiato IV
✓NO y prostaciclinas redujeron HP, RVP y gradiente
transpulmonar.
✓Las prostaciclinas son mas fáciles de usar, mas baratas y
menos efectos tóxicos vs NO
Treprostinil
Disminuye PAP y RVP pero...
Uso limitado en pacientes de UCI por su
vida media larga.
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Antagonistas de receptores
de endotelina
Bosentán, Sitaxentan, Ambrisentan
Su uso en pacientes de UCI esta limitado
por sus largas vidas medias (5 hrs para
bosentán) y por su potencial
hepatotoxicidad.
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Inhibidores de PDE-5
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9
Inhibidores de PDE-5
Sildenafil, Vardenafil y tadalafil
Disminuye PAP y aumenta el gasto
cardiaco en HP aguda y crónica (dosis
dependiente)
Efectos hemodinamicos del sildenafil
inician 15 a 30 min de su administración
Sildenafil útil para evitar el efecto de
rebote del NO Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
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✓Estudio retrospectivo donde se incluyeron 8
pacientes con hipertensión pulmonar posoperatoria a
los cuales se les dio sildenafil por persistir con HP a
pesar de vasodilatadores pulmonares convencionales.
✓El agregar sildenafil al tratamiento convencional
mejoro en forma significativa el perfil hemodinámico.
Ann Thorac Surg 2005;79:194 –7
Inotrópicos
Los inotropicos aumentan la contractilidad
cardiaca y consecuentemente el gasto
cardiaco incrementando el cAMP
En el contexto de la insuficiencia cardiaca
derecha aguda su objetivo es mejorar la
contractilidad del VD y consecuentemente
los parametros hemodinámicos
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46
Dobutamina
Es el inotrópico más utilizado en
insuficiencia cardiaca izquierda
Agonista de receptores B1 y a la vez B2,
lo que conlleva a aumento de
contractilidad y disminución de poscarga.
Ha sido usado ampliamente en la FVD
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46
✓Se evaluaron 28 pacientes con hipertension pulmonar
candidatos a trasplante pulmonar
✓Se dividieron 3 grupos (NO, Dobutamina y NO +Dobutamina)
✓Otorga beneficios sumados del vasodilatador pulmonar mas el
efecto inotropico
✓Mejora el gasto cardiaco asi como RVP y PAP media.
Critical Care 2001, 5:355-361
Milrinona
Inhibidor selectivo de PD-3
Propiedades inotrópicas y vasodilatadoras
Disminuye las RVP y aumenta la fracción de expulsión
del VD.
Su uso esta limitado por vasodilatación sistémica e
hipotensión
Al igual que la dobutamina puede usarse en combinación
con NO
✓Estudio experimental en ratas donde se indujo IC
✓Se comparo milrinona IV (0.2-1 mcg/kg/min) vs milrinona
inhalada (0.2 - 5 mcg/kg/min)
✓La milrinona inhalada tuvo efectos vasodilatadores
pulmonares selectivos lo que disminuyo efecttos adversos
como hipotension
Levosimendan
Sensibiliza a la troponina C para los efectos del calcio
intracelular
Incrementa la contractilidad sin incremento del consumo
de oxigeno miocardico
Ademas tiene efectos vasodilatadores sistemicos
mediados por canales de potasio
Incrementa el gasto cardiaco, disminuye RVP
Se ha observado que tiene efectos vasodilatadores
pulmonares mayores que milrinona y dobutamina
✓Estudio realizado en perros donde se indujo falla ventricular
derecha ligando la arteria pulmonar
✓Dobutamina 5 a 10 mcg/kg/min vs Levosimendan carga 12
mcg/kg/min + Infusión a 0.1-0.2 mcg/kg/min
✓Levosimendan fue mejor para disminuir la poscarga del VD asi
como RVP y mejorar contractilidad vs dobutamina
Para Finalizar
Recordar que la evaluación de la
disfunción del VD requiere un gran juicio
clínico
Hay múltiples posibles intervenciones
disponibles sin embargo ni una de ellas
con un respaldo de evidencia suficiente
Aun hay mucho por decir en este tema.
Sayula Jal