Transcript Diapositivas Carr y Shepherd

PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE
MOTOR PARA LAS PERSONAS CON
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Marian Lizeth Muñoz
Nohra Patricia Sanabria
PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR
PARA LAS PERSONAS CON ACV
•
fue desarrollado por Janet Carr y
Roberta Shepherd (1987).
•
Enfoque
relevante
para
la
fisioterapia, hace hincapié en el
reaprendizaje de las actividades
diarias y proporciona una estrategia
orientada a mejorar el control motor.
•
El papel de los científicos en el
tratamiento del movimiento era crear
un ambiente en el cual los pacientes
practicaran
un
metacomportamiento ordenado que les
permita volver a aprender la tarea.
PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR
PARA LAS PERSONAS CON ACV
Las sesiones de práctica pueden incluir:
• Romper la tarea en componentes discretos.
• Práctica de toda la tarea.
• Retroalimentación verbal y visual (facilitar reaprendizaje de la tarea).
• Orientación manual, haciendo hincapié en el uso de los sistemas de
retroalimentación internos del paciente (somatosensorial y visual)
MODELO DE LOS SISTEMAS DINAMICOS DEL
CONTROL MOTOR
Objetivo
de la
tarea
Dependiente
de un
programa
motor que
contenga
toda la
información
necesaria
para el
movimiento
SNC y
Sistema
musculoesquelétic
o
Condicione
s
sobresalie
ntes del
ambiente
CONTROL MOTOR
El control del
movimiento
depende de
la
interacción
dinámica de
los sistemas.
ALINEACIÓN CORPORAL
FTP: control constante de la
postura y el movimiento;
observar las anormalidades y
hacer
las
modificaciones
necesarias.
Los patrones de activación muscular para el
control de equilibrio varían de acuerdo con la
posición de la persona, ¿cómo se lleva a cabo
la tarea?, el contexto en que se produce la
actividad, la percepción de la persona acerca
de la parte del cuerpo que está en contacto
con la base de apoyo.
El tratamiento precoz tiene beneficios en términos de la función
motora, cognitiva y perceptual: "La rehabilitación debe comenzar los
primeros días después del ACV con el fin de evitar que la falta de
uso del lado afectado genere debilidad muscular, pérdida de la
resistencia y deterioro mental, de la percepción.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Los
patrones
de
movimiento
estereotipados
son
estrategias
compensatorias que desarrollan las
personas con hemiplejía en su intento
de moverse.
'recuperación funcional máxima' - no
sólo debe ser expresada en términos de
dependencia, sino también en términos
del grado de dependencia de las
estrategias compensatorias.
Función se caracteriza por la
eficiencia y la flexibilidad en
el desempeño.
objetivo principal de
la
intervención
es
asegurar
que
las
conductas
compensatorias no se
aprendan
sustituyendo
el
rendimiento óptimo.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Figura 1. Desarrollo de patrones de movimiento anormales en individuos con hemiplejía. (Carr,
Shepherd R. Fisioterapia en los Trastornos Cerebrales. Buenos aires. Editorial panamericana; 1985)
MANERAS DE PREVENIR EL DESARROLLO DE
CONDUCTAS COMPENSATORIAS
Prevención del acortamiento
muscular
Prevención de los patrones de
fijación
Establecimiento de la alineación postural
en cama, sedente y bípedo. Los pacientes
son instruidos para seguir rutinas diarias
que permitan mantener la longitud
muscular a través de la práctica de una
gran variedad de tareas motoras.
El PRM busca prevenir el desarrollo
de los patrones de fijación a través
de la introducción temprana de
técnicas para mejorar el equilibrio
y la seguridad postural.
Prevención de compensaciones causadas por debilidad
1. Cambiar la posición al ejecutar una tarea para optimizar las condiciones de longitud utilizando
la resistencia gravitacional.
2. Enseñar al paciente que los movimientos compensaciones son ineficientes, así se dará cuenta
de las estrategias que debe evitar.
3. Enseñar al paciente a eliminar conscientemente la actividad muscular innecesaria.
4. Proporcionar orientación manual para dirigir un patrón de movimiento.
APRENDIZAJE MOTOR
Las
teorías
actuales
sobre
la
adquisición de habilidades motoras
enfatizan en la resolución de los
problemas
del
aprendizaje.
Los
procesos cognitivos juegan un papel
crítico en el desarrollo de conductas
motoras. En consecuencia, el enfoque
de Carr y Shepherd ve al individuo
como un participante activo cuya
meta principal en la rehabilitación
es
reaprender
estrategias
efectivas para llevar a cabo el
movimiento funcional.
PRÁCTICA
•
•
•
•
•
La práctica guiada y controlada ejerce un efecto positivo
sobre el reaprendizaje motor.
La práctica de un movimiento inapropiado retrasa el
aprendizaje.
Si se practican ciertas partes de un movimiento, el
paciente debe intentar incorporarlas en todo el
movimiento, sin que intervengan otras actividades.
Todos los miembros del equipo, incluida la familia,
deben actuar a lo largo de la terapia y estimular, cuando
fuere necesaria la integración del lado hemipléjico en
tareas funcionales.
Carr y Shepherd asumen que la práctica de la tarea (o,
si es necesario algún componente de la tarea) es en sí
mismo 'correctiva'.
SECUENCIA DE LA INTERVENCION BASADA
EN EL NEURODESARROLLO
Paciente, receptor de
técnicas de facilitación
e inhibición
proporcionadas por el
terapeuta
El aprendizaje de tareas
ocurre cuando un individuo
puede
realizar
actividades automáticas
de manera eficaz en
diferentes
contextos
ambientales.
Necesidades. El paciente realiza una participación
activa en el aprendizaje de cómo moverse
funcionalmente y de cómo resolver los problemas
durante la ejecución de tareas novedosas
El papel del terapeuta es
guiar al paciente en este
proceso para prevenir o
eliminar los obstáculos que
puedan conducir al uso de
estrategias
compensatorias
poco eficientes.
Ajustes
posturales y
movimientos
de las
extremidades
proceso de
aprendizaje
INTERVENCIÓN
El Programa de Reaprendizaje Motor proporciona directrices para evaluar y
mejorar el control motor en siete categorías de actividades diarias funcionales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Función del miembro superior
Función orofacial
Sentado sobre el borde de la cama
Posición de equilibrio
Ponerse de pie y sentarse
Equilibrio de pie
Caminar
INTERVENCIÓN
 Paso 1: La evaluación. se administra en el
contexto de la ejecución de la tarea:
. Análisis de la tarea
. Observación
. Comparación
. Análisis
 Paso 2: Práctica de los componentes
perdidos:
. Explicación e identificación de los objetivos
. Instrucción
. Práctica más retroalimentación verbal y visual,
guía manual del movimiento.
INTERVENCIÓN

Paso 3: Práctica de la Tarea: Se realiza la práctica de los componentes específicos de la
tarea, precede a la práctica de la tarea sólo cuando un paciente no puede controlar los músculos
requeridos y necesita practicar este componente antes de su incorporación en una tarea
compleja.
. Explicación e identificación de los objetivos
. Instrucción
. Práctica más retroalimentación verbal y visual Guía manual del movimiento
. Reevaluación
. Mejorar flexibilidad

Paso 4 Transferencia del entrenamiento: proporciona un vínculo entre el progreso de la
terapia y la ejecución de tareas reales durante las rutinas diarias de la persona.
. Oportunidades de Formación y práctica en el contexto
. Coherencia de la práctica
. Organización de la práctica auto-supervisado
. Entorno de aprendizaje estructurado
. Participación de los familiares. (1-2)
EVALUACIÓN
El PRM proporciona una
descripción de la función
normal y una lista de los
componentes
esenciales
para llevar a cabo cada
tarea. El terapeuta observa
al paciente mientras realiza
cada tarea y compara su
rendimiento
con
la
kinesiología normal asociada
con la tarea.
EVALUACIÓN
1. Cualquier componente que falta: ausencia de la anteversión de la pelvis y de
la flexión de cadera al ponerse de pie.
2. Secuencia incorrecta de los componentes dentro de un patrón de
movimiento, (interacción inapropiada entre los músculos extrínsecos e
intrínsecos de los dedos durante los intentos de compresión).
3. Ausencia de la actividad muscular específica.
4. Presencia de cualquier actividad muscular excesiva o inapropiada
5. Comportamiento motor Compensatorio (como la elevación de la cintura
escapular en el intento de alcanzar).
EVALUACIÓN
Carr y Shepherd desarrollaron una escala cuantitativa útil para documentar el progreso y
la realización de investigaciones. La escala de evaluación motora ( MAS) consiste en un
ítem , que mide el tono general, y los ocho elementos de la actividad motora:
Posición
supino
• Supino a sedente a
un lado de la cama
• Sedente a Bípedo
• Movimiento de las manos.
• Las actividades avanzadas de la
mano.
• Estar
en
equilibrio
• Caminar
Función de
miembro
superior
Cada actividad motora se califica en una escala ordinal de 7 puntos, que van desde 0 a 6.
Una puntuación de 6 indica un comportamiento óptimo.
TRATAMIENTO
La clave de la terapia es
la adaptación de las
tareas o el ambiente para
que el paciente tenga un
buen desempeño. Los
terapeutas
seleccionan
tareas
motoras
con
objetivos
claros,
relevantes y valiosos
para el paciente
1 ETAPA la cognitiva y
requiere señales verbales
¨El Aprendizaje se dará cuando el paciente
tiene una idea clara de la meta motora, así
como de las estrategias que son
apropiadas o inapropiadas para alcanzar
ese objetivo¨Carr y Shepherd.
estrategias
manuales
relativamente pasivas deben
utilizarse sólo para dar al
paciente
una
idea
del
movimiento
El terapeuta altera de
manera
creativa
la
posición del paciente ,
las
superficies
de
soporte
TRATAMIENTO
El programa de reaprendizaje motor se basa en cinco estrategias. Los terapeutas eligen las
combinaciones más adecuadas de estas estrategias para adaptarlas a las necesidades de cada
paciente.
1.
La
Instrucción
verbal Las instrucciones
verbales que se presentan
en términos de objetivos
serán más fáciles de
seguir
que
las
instrucciones
abstractas
de moverse.
2. La Demostración
visual se proporciona
mediante el desempeño
de la tarea por parte del
terapeuta.
3. La Orientación
Manual
guía
pasivamente
al
paciente a través de
la trayectoria de
movimiento
o
restringe
físicamente
los
componentes
inapropiados.
5. La práctica constante
facilita
el
desarrollo
de
habilidades en la ejecución de
tareas. Dado que los pacientes
aprenden lo que practican, es
importante que lo hagan sin
volver a usar estrategias de
movimientos
compensatorios
durante las actividades diarias
fuera de la terapia.
4. La retroalimentación
oportuna sobre la calidad del
desempeño le ayuda al paciente
a aprender qué estrategias se
repiten y qué estrategias debe
evitar.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Balance en sedente
El Análisis consiste en (1) la observación de la alineación del paciente en posición
relajada y (2) el análisis de sus extremidades, el tronco y la cabeza mientras se lleva a
cabo una variedad de tareas motoras. Estas tareas pueden incluir cambiar la dirección
de la mirada, girarse hacia atrás; alcanzar adelante, hacia los lados, hacia atrás y hacia
el piso tocando o agarrando un objeto, y levantar el pie sano del suelo.
Ponerse de pie y sentarse
Los pacientes pueden mostrar dificultades al flexionar sus caderas, prolongar la cintura
escapular o realizar la dorsiflexión de los tobillos para llevar las rodillas hacia adelante. A
menudo, los pacientes tratan de cambiar el peso hacia adelante flexionando la cabeza y
el tronco superior en lugar de las caderas.
Un segundo problema es la tendencia de llevar el peso del cuerpo a la extremidad
inferior sana.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Equilibrio de pie
El terapeuta observa la alineación del paciente en posición relajada y analiza su capacidad de
adaptarse al movimiento de sus extremidades, del tronco y la cabeza mientras se realiza una
serie graduada de tareas motoras. El terapeuta tomará nota de cualquier tendencia del paciente
a adoptar mecanismo compensatorio insuficiente cuando cambie el centro de gravedad.
La función del miembro superior
El terapeuta evalúa y provoca la actividad muscular en la escápula y el hombro cuando el
paciente está en decúbito supino, hasta que el paciente pueda controlar su cintura escapular
mientras esta en sedente y sin movimientos compensatorios excesivos.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Problemas comunes en la función de la mano
1.
Dificultad para mantener la extensión de muñeca al intentar agarrar
2. Dificultad para extender y flexionar las articulaciones metacarpo falángicas, manteniendo la
flexión adecuada de las articulaciones interfalángicas, de posicionar los dedos, para agarrar y
soltar objetos (una actividad muscular intrínseca)
3. Dificultad para oponer el pulgar al asir y soltar
4. Tendencia a flexionar la muñeca y / o extender los dedos y el pulgar excesivamente cuando se
intenta liberar objetos
5. Tendencia a la pronación excesiva del antebrazo mientras se agarran objetos.
6. Incapacidad para mantener el agarre mientras se mueve el brazo
7. Dificultad ahuecar la mano.
EFECTIVIDAD
•
•
Déficits en la generación de modelos de acción apropiados son
el problema principal después de un accidente cerebrovascular y
no la espasticidad y las sinergias de movimientos patológicos.
(Trombly)
El PRM es relativamente nuevo y tiene algunas inconsistencias
entre su marco teórico y las estrategias de intervención
actuales. Carr y Shepherd en varias ocasiones hablaron de la
necesidad de la intervención funcional, orientada a las tareas.
Sin embargo, su programa para mejorar el equilibrio sentado y
de pie para que los pacientes mueven la cabeza y el cuerpo en
varias direcciones no tiene implicación en tareas orientadas a
metas reales. Afirman que no tienen en cuenta que la
espasticidad es un problema residual importante del accidente
cerebrovascular, y no ofrecen recomendaciones para reducir el
tono anormal. Sin embargo, ellos incluyeron una evaluación de
tono en su Escala de Evaluación motora.
BIORETROALIMENTACIÓN
Técnica terapéutica en la que se utiliza un equipo
(comúnmente electrónico) con el objeto de revelar a los
seres humanos algunos de sus fenómenos fisiológicos
internos, normales y anormales, en la forma de señales
visuales y auditivas.
Basmajian (1974), al hablar acerca de la
bioretroalimentación comenta que tanto el paciente
como el terapeuta “reciben una evaluación objetiva e
inmediata del funcionamiento del músculo; luego
pueden trabajar juntos para entrenar o inhibir la
actividad”.se notó que cuando la terapia logra disminuir
el tono en los músculos controlados, también disminuye
la espasticidad en todo el cuerpo. La retroalimentación
se retira gradualmente a medida que el paciente
adquiere control sobre el movimiento, se evalúa en
forma periódica y se dan sesiones de refuerzo si es
necesario.
BIORETROALIMENTACIÓN
•
Retroalimentación intrínseca: es la información recogida a través de los
caminos sensoriales disponibles del individuo, como la propiocepción y la visión.
Esta forma de retroalimentación de información se da cuando la persona está
realizando la destreza del movimiento y se compara la retroalimentación con una
referencia aprendida del movimiento correcto.
BIORETROALIMENTACIÓN
•
Retroalimentación extrínseca: es la que recibe verbalmente el paciente y que
se refiere al éxito y el desempeño en la tarea. Esta retroalimentación procedente
de una fuente externa, complementa a la retroalimentación intrínseca (Schmidt y
Lee,1998). Se puede dar en el mismo momento en que se realiza la tarea o
cuando ésta se finaliza. La retroalimentación extrínseca se puede suministrar como
el conocimiento de los resultados y como el conocimiento del desempeño.
BIORETROALIMENTACIÓN
•
En los ejercicios de rehabilitación terapéutica el enfoque más útil de la bioretroalimentación es de
carácter electromiográfico (EMG), constituye un instrumento que pueden utilizar médicos y
terapeutas para mejorar muchas formas de la terapia por el ejercicio. Tanto para reeducar
músculos débiles como para relajar músculos hiperactivos, esta técnica constituye el
acompañamiento natural de muchos procedimientos que se realizan en la clínica y que se
proponen mejorar el rendimiento cognitivo y sensoriomotor.
•
Los ejercicios terapéuticos combinados con el entrenamiento por la bioretroalimentación
producen un mayor aumento de fuerza y de alcance activo del movimiento que los ejercicios
terapéuticos por sí solos.
•
La bioretroalimentación resulta un complemento útil del tratamiento de Carr y Shepherd, en el
que se recalca ayudar al paciente a aprender de nuevo los componentes específicos de las
habilidades motrices determinadas. Sin embargo, sólo resulta útil para los pacientes con
suficiente inteligencia, concentración y capacidad de comunicación.
Terapia simple del espejo y orientado a las tareas para la función de la
extremidad superior en los pacientes de accidente cerebrovascular: Un
estudio piloto
OBJETIVO
• comparar los efectos de la terapia de espejo simple, que implica a
los movimientos simples y los orientados a las tareas, en la
recuperación de la función de la extremidad superior en los
pacientes con accidente cerebrovascular y con hemiplejia.
INTERVENCIÓN
•
Los pacientes del estudio realizaron terapia del espejo, ya sea
simple u orientada a las tareas
•
•
•
•
•
•
•
Para la terapia simple de espejo , se pidió a los pacientes que
realizaran cinco movimientos diferentes:
(a) la pronación y supinación del antebrazo,
(b) flexión de la muñeca y extensión,
(c) flexión de los dedos y extensión,
(d) la numeración de dedo, y
(e) la oposición.
Se llevaron a cabo estos movimientos en orden, usando el lado no
afectado, y cada movimiento se repitió 10 veces.
• Para la terapia de espejo orientada a las tareas, se le pidió a los
pacientes realizar los movimientos de ADL (agarrar y lanzar
balones, pellizcos, pinzas, utilizando una botella de spray,
amasar , agarrar monedas, usando una cuchara, y limpiar una
mesa con una toalla). La Función de la extremidad superior se
evaluó en todos los pacientes mediante tres tareas operativas
prueba bloque caja (BBT), ensayo de transporte de cubo, y
prueba girando una tarjeta.
CONCLUSIÓN
Este estudio comparó los efectos de dos intervenciones en la
recuperación de la función de la extremidad superior en los
pacientes con ictus. El estudio confirmó que el efecto del
tratamiento se mantuvo en los pacientes que recibieron la terapia de
espejo orientado a las tareas, pero no en los que recibieron la
terapia de espejo simple. Se propuso que la Terapia del espejo
orienta a las tareas es, más eficaz que la terapia simple de espejo
para promover la recuperación de la función de la extremidad
superior en pacientes con accidente cerebrovascular.
Caso clínico
Los estudiantes se dividen en dos grandes grupos:
Pte de 45 años con ACV y hemiplegia derecha de 3 meses de
evolución, entra al servicio de fisioterapia del Hospital Universitario
de Santander, hace dos meses.
Los dos grupos enlistan las posibles deficiencias encontradas
deficiencias.
el grupo 1 propone un plan de intervención teniendo en cuenta lo q
se vió en el seminario sobre las 5 estrategias del tratamiento y la
bioretroalimentación
El grupo 2 deacuerdo a las deficiencias enlistadas, propone un
plan de tratamiento de acuerdo a lo visto en el seminario de la
evaluación y tratamiento en actividades funcionales seleccionadas,
explicando cada una de sus propuestas
BIBLIOGRAFIA
1.
Carr, Shepherd R. Fisioterapia en los Trastornos Cerebrales. Buenos
aires. Editorial panamericana; 1985
2.
Bennett S, Karnes J, Neurological disabilities. Buffalo, New York:
Lippincott; 1998: 77-82.
3.
Lettinga A, Siemonsma P, Veen M. Entwinement of Theory and Practice
in Physiotherapy A comparative analysis of two approaches to hemiplegia in
physiotherapy. Physiotherapy. 1999: 85; 476-490.
4.
Kisner C, Colby L, Glenn T. Ejercicio terapéutico: fundamentos y
técnicas. Buenos Aires: Panamericana: 2010.
5.
Crepeau,Schell,Willard, Spackman. Terapia ocupacional. Buenos Aires,
Argentina. Editorial médica panamericana; 2005
6.
Basmajian JV, terapéutica por el ejercicio, Buenos Aires : médica
panamericana;1982
7.
Paik YR, Kim SK, Lee JS, Jeon BJ. Simple and Task-oriented Mirror
Therapy for Upper Extremity Function in Stroke Patients: A Pilot Study. Hong Kong
Journal of occupational therapy .2014; 24: 6-12