Transcript Yaralanma - Doç. Dr. Tarık Zafer Nursal

YARALI HASTADA
BESLENME DESTEĞİ
Dr. Tarık Zafer Nursal
Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi
Yaralanma-epidemi
• <45 yaş birinci ölüm nedeni
• Tüm yaş gruplarında üçüncü
• Kaybedilen insan-yıl
Yaralanma > kalp-damar + kanser
Yaralanma-epidemi (Türkiye)
• Hastanedeki ölüm nedenlerinde
tüm yaş gruplarında dördüncü
– 5,352/93,017
• Tüm ölüm nedenleri içinde de 9.
sırada
İkili hasar kuramı
• İlk hasar: yaralanma
• İkinci hasar: iç veya dış kaynaklı
• SIRS
– >38°C veya <36°C
– Kalp hızı >90/dak
– Hiper ventilasyon (takipne veya PaCO2<32 mm Hg)
– BK>12,000 veya <4,000/mm3
Injury 2005,36:691-709
SIRS
• Proinflamatuar
sitokinler (TNF, IL1,
IL6)
• Pıhtılaşma sistemi
• Lipid aracılar (PLA2)
• Kompleman sistemi
• Pıhtılaşma
• Damar içi↓hacim ↓
Doku perfüzyonu
• Basınç ↓
Organ yetmezliği
• Damar akım ↓
CARS
• Antiinflamatuar • Lenfosit ↓
Artmış
sitokinler
(IL10,enfeksiyon
• Anerji
IL4, IL13)
ve sepsis
riski
• Bağışıklık
• Apoptosis
direnci ↓
Metabolik Yanıt
Çekilme (ebb) aşaması
– 12-24 saat
– Azalmış O2 tüketimi, düşük kalp etkinliği,
düşük insülin
– Artmış kan şekeri, katekolamin,
glukagon
Akış-kabarma (flow) aşaması
– Artmış O2 tüketimi, kalp etkinliği, insülin
• Azot (protein) kaybı
– Seçici glutamin ve alanin eksikliği
• İnsülin direnci
– Artmış kan şekeri-zararlı!!!
• Artmış serbest yağ asit tüketimi
• Hormonlar, Sitokinler
Yaralı hasta
Yatış anında
• Beslenme bozukluğu %11-15*
• İleri yaş
• Ek sistemik hastalıklar
Ameliyat öncesi
• Devam eden açlık
• Enfeksiyon
*Nutrition 2005;21:659–665
Ameliyat – 2. Yaralanma
• Yara
• Yangı
• Ağrı
BESLENME
DESTEĞİ GEREKLİ
Ameliyat
sonrası
• Devam eden açlık
• Enfeksiyon
• Kanama
Kime?
• 3 gün içinde ağızdan tam gıdaya
geçemeyecek yaralı hastalara
Clinical Nutrition 2006;25:210-223
Ne zaman?
• Hemen (kafa yaralanması, yanık)
• İlk 72 saat içinde başlanmazsa
– Enfeksiyon ↑
– Kalış süresi ↑
– Komplikasyon ↑
Nutrition 2002;18:960-965
J Trauma 2004;57:660-679
J Clin Nursing 2006;15:168-177
Hangi yol?
•
•
•
•
Parenteral
GİS pasif
Komplikasyon fazla?
İstenildiği kadar
Barsak
kullanılmadığında
• Daha etkili ?
•
•
•
•
Enteral
Fizyolojik
Ucuz
Barsak engelini
korur
Komplikasyon az?
• Daha etkili ?
Nutrition 2002;18:960-965
Enteral x Parenteral Enfeksiyon
(Genel)
Yaralanma alt
grubu
Enfeksiyon ↓
(%15)
Am J Clin Nutr 2001;74:534-42
Crit Care Med 2005;33:213-220
• GİS kullanılabilirse enteral başla
• Parenteral destek, azaltmaya çalış
• Mide x barsak arasında çok fark yok
Nutrition 2002;18:523-524
Clinical Nutrition 2006;25:210-223
• BEH=%120-160
• >5 mg/kg/dak
glikoz
kullanılamaz
• ↑↑ enerji yağ
sentezi
• 25 kcal/kg/gün
Protein sentezi
Ne kadar?
Enerji
Current Anaesthesia & Critical Care 2004;15:336-349
• Dışardan
protein hem
üretim hem
yıkımı artırır.
• 1.5 g/kg/gün
1g
2g
Dışardan protein
DZAA (Leu, İle, Val)
• Kaslardaki
glutamin öncülü
• Protein yıkımı ,
yapımını 
• Klinik
çalışmalarda
yarar ?
• Lösin önemli
J Nutr 2006;136:308S–313S
J Nutr 2006;136:314S–318S
ANZ J Surg 2003;73:846–849
1980’ler
• Ameliyat sonrası aç bırakma standart
• Parenteral beslenme
Ameliyat sonrası TPN etkileri
TPN x Glukoz
Ann Surg 1993;217:185-195
Ameliyat sonrası TPN etkileri
• Tüm seride gruplar arası fark yok
• Hastaların %40’ında uygunsuz beslenme
sorunlara yol açmış
– %20 TPN kötü; fazla beslenme
– %20 Glukoz kötü; az beslenme
•Glukozüri, TPN’de artmış insülin gereksinimi
•Tüm hastalara 8-9 gün sonra gıda
Ann Surg 1993;217:185-195
Ameliyat sonrası TPN etkileri
Ağır beslenme bozukluğu
• Morbidite ve mortaliteyi azaltır.
– Metabolik gereksinim ön planda
İyi beslenmiş
• Morbidite ve mortalite artar.
– Depolar yeterli, TPN ilişkili infeksiyonlar
Sıkı glukoz kontrolü
4.4-6.1 mmol/l (80 to 110 mg/dl)
N Engl J Med, 2001;345:1359-67
Hipokalorik x Standart TPN
• Hiperglisemide
artış yok
• Enfeksiyonda
artış yok
Crit Care Med 2000; 28:3606 –3611
Sıkı glukoz kontrolü ?
•
•
•
•
<8 mmol/l (140 mg/dl) daha güvenli
Ani glikoz değişkenliği daha önemli
Hipoglisemi zararlı olabilir
Her hastada geçerli değil
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:206–209.
Parenteral beslenme
TPN
Enteral
beslenme
Periferik
Veriliş yöntemleri
Zamanlama
Hangi hasta ?
Destek ürünler
Özel formüller
Komplikasyon
Metaanaliz
Ölüm
P=0.06
Can J Surg 2001;44:102-111
Can J Surg
2001;44:102-111
Ameliyat sonrası TPN
kullanımıyla ilgili Çıkarımlar
Enteral yol kullanılamayacaksa;
1. Cerrahi öncesi ağır beslenme bozukluğu
olan ve önceden destek almayanlarda
2. Ameliyat öncesi TPN alan hastalarda
3. Herhangi bir nedenle normal beslenmeye
1 hafta içinde geçilememişse
4. Ameliyat sonrası ciddi komplikasyonu
olanlarda
World J Surg 1999;23:560-64
• Süre
En az 7 gün
• Enerji
30-35 kcal/kg/gün
KH (%50-70)
Yağ (%20-30); omega-3
• Azot
250-300 mg/kg/gün (1.2-1.8 gr protein/kg/gün)
glutamin