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AFFECTION
LONGUE DUREE
ET
EXONERATION DU TICKET
MODERATEUR
Formation des internes en médecine générale
7 février 2014
L’AFFECTION DE LONGUE DUREE
Affection grave caractérisée nécessitant


Des soins
Et / ou un arrêt de travail continu
d’une durée supérieure à 6 mois
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L’AFFECTION LONGUE DUREE EXONERANTE
 Entraîne l’exonération du ticket modérateur (100 %)
 Affection Longue Durée 30 (ALD 30)
Affection figurant sur la liste des 30 maladies
 Affection Longue Durée hors liste
ameli-liste
30ALD
Liste des 30 maladies
Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une
maladie grave, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies,
Traitement d’une durée supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux
 Polypathologie Invalidante
Schéma de wood
Plusieurs affections entraînant
un état pathologique invalidant (évalué selon les critères
d’Incapacité du schéma de wood)
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EXONERATION DU TICKET MODERATEUR
Autres cas
 Stérilité
 Enfants et adolescents atteints d’un handicap, dont la
surdité profonde de l’enfant
 Soins pour sévices sexuels à mineurs
Ces trois situations nécessitent aussi la rédaction d’un
protocole de soins
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LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS
Il est rédigé par le
médecin traitant
Protocole de soins
Il décrit le diagnostic clinique et para clinique de façon
précise
Le protocole est défini conjointement entre le médecin
traitant et le médecin conseil
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LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS
Les actes et prestations s’appuient
- sur les guides de la Haute Autorité de
Santé
- sur les fiches d’aide à l’utilisation de
l’ordonnancier bizone


Aide en ligne
utilisation ordonnancier bi-zone
1 seul protocole pour l’ensemble des pathologies
exonérées
Le protocole de soins électronique …
PSE
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ALD moderne = PSE
- Simplification administrative
- Rapidité de traitement
- Accès sécurisé
- Accès direct aux documents HAS
pour les pathologies des ALD 30
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L’AFFECTION DE LONGUE DUREE
 Ordonnancier bizone
 Décret 2011-77 du 19/01/2011 :
- nouveaux critères d’admission
- durée d’exonération de 2 à 5 ans
- suppression de l’ALD pour une nouvelle demande pour l’HTA
 Suivi post ALD (décret 2011-74) :
- demande établie par le médecin traitant sur ordonnance simple
- après accord du médecin-conseil (pathologie ex ALD 30 sans traitement
dédié)
- prescription sur ordonnance simple avec la mention « suivi post ALD »
 Partie haute : Les traitements ou soins prescrits ouvrent droit à l’exonération
à 100 % du ticket modérateur (correspondant au volet 3 du
malade)
 Autres prescriptions en bas
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Et toujours : l’Ordonnance bi-zone
Partie supérieure :
Prescription des médicaments,
examens biologiques et/ou soins
para médicaux uniquement et
strictement en rapport avec
l’affection exonérante
Mémo
Partie inférieure :
Prescription des médicaments,
examens biologiques et/ou soins
para médicaux sans rapport avec
l’affection exonérante
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L’AFFECTION DE LONGUE DUREE
Le protocole de soins
Le protocole de soins
Partie
haute
Partie
basse
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EXONERATION DU TICKET MODERATEUR
Autres motifs hors ALD
 Grossesse
 Invalidité et pension vieillesse substituée à une pension
d’invalidité
 Accident du Travail et Maladie Professionnelle
 Hospitalisation au-delà de 30 jours
 Bénéficiaire de l’article 115
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L’AFFECTION DE LONGUE DUREE
Contentieux
 Contentieux :
•
désaccord médical,
- expertise L.141-1
•
désaccord administratif,
- CRA  TASS
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