Transcript Protocoles ALD

EPU
20 mars 2014
Chalon-sur-Saône
Docteur Guy Delorme
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AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
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AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
1. ALD NON EXONERANTES
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1. ALD non exonérantes
Ainsi, toute affection caractérisée nécessitant des
soins continus et/ou un arrêt de travail supérieurs à
6 mois justifie l’ouverture d’un article L 324-1 et
devient une ALD.
Mais en aucun cas le terme d’ALD n’est synonyme d’affection
exonérante du ticket modérateur.
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1. ALD
ALD non
non exonérante
exonérantes
 Le
protocole de soins doit être rédigé par le
médecin traitant.
 En général, le MC et la caisse sont les
initiateurs de l’examen spécial (et donc du
PDS) dans le cadre du suivi d’un arrêt de
travail et/ou de soins continus > 6 mois.
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1.ALD
ALDnon
nonexonérante
exonérantes
 Prestations en nature :
– frais de transport
– frais de séjour d’une cure thermale
 Prestations en espèces :
– 3 années consécutives d’IJ (éventuellement 4 ans)
– suppression du délai de carence
– nouvelle période d’IJ pour la même affection
en cas de reprise de travail d’un an minimum
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2. EXONERATION
DU TICKET MODERATEUR
D’ORDRE MEDICAL
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
LES ALD 30
Art. L 322-3-3 du CSS : "la participation de l’assuré peut être
limitée ou supprimée dans les conditions fixées par décret en
conseil d’état, dans les cas suivants" :
3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des
affections comportant un traitement prolongé et une
thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste
établie par décret après avis de la Haute autorité de santé.
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
LES ALD 30
La liste des ALD 30 fixée par décret
 Le rôle de la Haute Autorité de Santé
 En cas de demande d’attribution d’ETM pour
plusieurs maladies : un seul protocole de soins.
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
ALD 30 : les différents types d’avis
Avis favorable :
– global : accord sur le diagnostic et le projet thérapeutique
– partiel : accord sur le diagnostic mais désaccord sur un ou
plusieurs éléments du projet thérapeutique (AF avec cases
cochées).
– limité à 6 mois : PDS rédigé par un médecin autre que le
médecin traitant (procédure dérogatoire éventuellement
renouvelable).
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
Avis défavorable d’ordre médical :
– PDS comportant un risque pour la santé du patient
– désaccord sur les critères diagnostiques
 Avis défavorable d’ordre administratif :
– durée des soins inférieure à 6 mois
– affection non inscrite sur la liste des 30 maladies
– affection relevant d’un autre risque ou régime
– protocole non rédigé par le médecin traitant.
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
ALD non inscrites sur la liste : « hors liste »
Art. L 322-3-4 du CSS : « la participation de
l’assuré peut être limitée ou supprimée … »
4°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le
contrôle médical atteint d’une affection non
inscrite sur la liste des 30 maladies et comportant
un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse.
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
ALD non inscrites sur la liste : « hors liste »
 affection caractérisée
 gravité
 caractère évolutif et/ou invalidant
 nécessité d’un traitement prolongé > 6 mois et d’une
thérapeutique particulièrement coûteuse
 non appartenance à la liste des ALD 30
 circulaire DSS n°2009-308 du 8 octobre 2009
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
Guide HAS des ALD hors liste
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Syndrome de Cushing,
Atrésie de l’œsophage,
Syndrome de Marfan et apparentés,
Syndrome de Turner,
Xeroderma pigmentosum,
Agénésies dentaires
Arthrite juvénile idiopathique
Maladie de Rendu-Osler
…
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
La poly pathologie invalidante
Art. 322.3.4 :
"La participation de l'assuré peut être limitée ou
supprimée dans les conditions fixées par décret en
Conseil d'État, dans les cas suivants : 4°) lorsque le
bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical
atteint : de plusieurs affections entraînant un état
pathologique invalidant. Ces affections nécessitent un
traitement
prolongé
et
une
thérapeutique
particulièrement coûteuse".
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
La poly pathologie invalidante
Pour évaluer l’état invalidant : le schéma de WOOD
Table des domaines d’incapacité :
– comportement
– communication
– locomotion
– manipulation
– soins corporels
– utilisation du corps dans certaines tâches (transports,
activités domestiques, …)
– certaines situations particulières de dépendance.
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
La poly pathologie invalidante
 Degré d’incapacité dans chaque domaine (estimation) =
fourchette de 5 niveaux :
– degré d’incapacité nul = 0
– degré d’incapacité léger = 1
– degré d’incapacité moyen = 2
– degré d’incapacité important = 3
– degré d’incapacité très important = 4
 Caractère invalidant = incapacité jugée très importante dans un
domaine (degré 4) ou incapacité jugée importante dans 2 domaines
(degré 3 dans 2 domaines).
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
Les autres ETM d’ordre médical
 Art. L 322-3-6 : enfants et adolescents atteints
d’un handicap
Concerne particulièrement les enfants atteints de surdité
bilatérale profonde
 Art. L 322-3-12 : diagnostic et traitement de la stérilité
 Art. L 322-3-15 : soins aux mineurs victimes
de sévices sexuels
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LES CONSEQUENCES
D’UNE AFFECTION EXONERANTE
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
 Sur les prestations en nature :
– prise en charge du ticket modérateur pour les
seuls soins en rapport avec l’affection exonérante
– le médecin consulté doit prescrire les soins en
rapport avec la ou les pathologies exonérantes dans
la partie supérieure de l’ordonnancier bizone
 Sur les prestations en espèces :
– idem ALD non exonérante
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LE SUIVI POST ALD
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2. Exonération du ticket
modérateur d’ordre médical
Le suivi post ALD
A l’ issue d’une sortie d’ALD et pour le suivi de la même
pathologie 30, un dispositif d’exonération du ticket
modérateur pour les actes médicaux et examens de
biologie nécessaires peut être accordé.
Ce dispositif ne peut être ouvert qu’à la demande du
médecin traitant.
La mention « suivi post ALD » doit figurer sur
l’ordonnance et la feuille de soin.
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LES EXONERATIONS DU TM
D’ORIGINE ADMINISTRATIVE
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3. Exonération du ticket
modérateur d’origine administrative
 Hospitalisation de plus de 30 jours
 Hospitalisation à la naissance durant 30 jours
 Grand appareillage et FR inscrits à LPP
 Établissements d’éducation spéciale et
professionnelle des enfants et ados handicapés
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3. Exonération du ticket
modérateur d’origine administrative
 Hébergement en centre pour handicapé ou dans un
centre de lutte contre les maladies et dépendances
 Maintien au domicile (MDPH)
 Long séjour
 Allocation de solidarité personnes âgées, au titre d’un
avantage vieillesse
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Exonération
du ticket
3.2.
Exonération
du ticket
modérateur
d’origine
administrative
modérateur
d’ordre
médical
 Pensions invalidité, pensions inaptitude vieillesse
 Rente AT/MP > 66%
 Programmes de prévention
 Dons d’organes
 Certains médicaments
 Certains actes CCAM
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MERCI
POUR VOTRE ATTENTION
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