Transcript Power Point

Nefropatía Diabética
Dr. Antonio González Chávez
Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital General de México.OD. Dr. Eduardo
Liceaga.
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
Nefropatía Diabética
• Definición-Epidemiología
• Fisiopatología-Proteinuria
• Historia Natural
• Clasificación y Estadios
• Definición operativa de micro y
macroalbuminuria
• Detección y Diagnóstico
Nefropatía Diabética
• Factores de riesgo para el desarrollo y
progresión de la nefropatía diabética
• Diagnóstico diferencial
• Prevención y Tratamiento
Nefropatía Diabética
• Es un síndrome caracterizado por la
presencia de microalbuminuria, caída
persistente de la Tasa de filtración
glomerular y elevación de la presión
arterial en la mayoría de los casos.
DEFINICIÓN
Complicación microvascular
renal caracterizado por:
ALBUMINURIA
DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SECUNDARIA
Epidemiología
• La nefropatía diabética (ND) constituye la causa
mas frecuente de insuficiencia renal crónica
terminal (IRCT), a nivel mundial y en México,
afectando al 40% de los pacientes con DM
• Es una de las complicaciones más severas de la
diabetes en términos de morbilidad y mortalidad,
ya que la persona que la desarrolla tiene un
incremento en el riesgo de muerte por causa
cardiovascular además una vez que desarrollan
IRCT la sobrevida a 5 años es de menos del
50%.
Es la causa más frecuente de
enfermedad renal crónica
1984
2001
12,000
10,800
9,600
Numbers
8,400
7,200
6,000
4,800
3,600
2,400
1,200
0
<35
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Age groups
El número de personas que empiezan tratamiento para IRC atribuíble a
diabetes aumenta en mayores de 75 años de edad. DIFERENCIAS ENTRE
1984 Y 2001
Fisiopatología
• Alteraciones metabólicas
• Alteraciones hemodinámicas
• Alteraciones anatómicas.
• La secuencia es que ante la presencia de
hiperglucemia, falta de actividad de la
insulina, se desencadenan alteraciones
hemodinámicas y estructurales con
alteraciones anatómicas finales.
Vías que conducen a Insuficiencia
Renal Progresiva
HIPERGLUCEMIA
Activación de
citoquinas y
factor de
crecimiento
A II y ROS,DAÑO
MEMBRANA BASAL
Hipertensión
sistémica
⇑ Filtración de proteínas
del plasma (Proteinuria)
Hipertensión glomerular
Transdiferenciació
n de células
renales a fenotipo
fibroblasto
Influjo de monocitos
Y
macrófagos
Progresiva Pérdida de
Filtración del área de superficie Reabsorción proteínas
túbulo proximal.
DAÑO TUBULAR Hiperlipidemia
No. Nefronas
GFR
Daño microvascular
renal
Fibrogénesis
Fibrosis Renal
Brenner BM, Keane WF. 2001.
FISIOPATOLOGÍA DE DAÑO RENAL
GLOMERULAR Y PROTEINURIA
Glucosa
Proteína urinaria
Glico-oxidación
AGEs
Incremento
presión
glomerular
Ang II
= receptor
angiotensina AT1
Constricción arteriolar
eferente
Ang II
Consecuencias de la reducción de masa
nefronal y sus mecanismos adaptativos
Daño renal
Reducción de masa de nefronas
Hipertensión capilar glomerular
Incremento de la filtración de
proteínas plasmáticas
Albúmina
Transferrina
lgG
PROTEINURIA
Angiotensina II
IGF-1
TGF-b
Factores del
complemento
National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-
Mecanismos activados por el tráfico tubular de
proteínas que conducen a la esclerosis renal.
Excesiva reabsorción tubular de proteínas
Señales nucleares para genes dependientes de NF-kB
Liberación de sustancias vasoactivas e
inflamatorias en el intersticio
↑Síntesis tubular
TGF-β
Reclutamiento de células inflamatorias en el intersticio
Trans-diferenciación de
células tubulares a
miofibroblastos
Liberación de citoquinas y factores de crecimiento
Hipertrofia de
células tubulares
Proliferación de fibroblastos
Fibrogénesis
Incremento del
colágeno tipo IV
Esclerosis renal
National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6.
PENTOSIDINA
• Favorece el estrés oxidativo
• Disfunción de células endoteliales
• Favorece la formación de factor de crecimiento
vascular endotelial.
• Su eliminación es renal, por lo tanto la
enfermedad renal se encuentra relacionada con
niveles altos.
Cambios renales:
•Pérdida y disfunción de células mesangiales
•Glomeruloesclerosis
•Fibrosis tubulointersticial
Kerkeni M, Saidi A, et al. Pentosidine as a biomarker for microvascular complications in type 2
diabetic patients. Diabetes and Vascular Disease Research, 2012:1-7.
GLOMERULOESCLEROSIS
NODULAR:
Lesión Kimmelsteil Wilson
Historia Natural de la Nefropatía
Diabética (MOGENSEN).
La Historia natural sigue un patrón con etapas o estadios bien definidos:
Estadio I:
•Hipertrofia e hiperfunción renal temprana
•Aumento de volumen renal, incremento en la velocidad de filtración
glomerular. Puede ser reversible con el control de la glucemia.
Estadio II:
•Enfermedad glomerular temprana sin enfermedad clínica,
normoalbuminuria
•Puede durar varios años, algunos pacientes presentan microalbuminuria
reversible con stress, descontrol metabólico o ejercicio extenuante
Estadio III:
•Nefropatía diabética incipiente o fase microalbuminúrica
•Microalbuminuria constante y creciente
•El tratamiento antihipertensivo previene y retarda su
aparición
Estadio IV:
•Nefropatía diabética franca o evidente
•Se inicia 5 años después de aparecer la microalbuminuria,
hay macroalbuminuria, descenso de la FG
•Síndrome nefrótico, elevación de creatinina
Estadio V:
•Insuficiencia renal crónica terminal
•Aparece 5 años después de la etapa IV
Historia natural de la
nefropatía diabética
• Nefropatía inicial
HTA
• Microalbuminuria
0
2
5
• Elevación de la
presión arterial.
Inicio de la
diabetes
Cambios funcionales
11-23
Inicio de la
proteinuria
13-25
elevación de
la creatinina
sérica
15-27
Nefropatia
Terminal
Cambios estructurales
• Aumento de la TFG
•Engrosamiento de la membrana basal glomerular
• Albuminuria reversible
•Expansión mesangial
• Nefromegalia
Aspectos clave de la Nefropatía diabética
Evolución de la Nefropatía Diabética
4
Nefropatía
Incipiente
Nefropatía pre-clínica
Nefropatía
Manifiesta
Proteinuria
2
1
Microalbuminuria
Persistente
0
5
10
15
Años posteriores al inicio de Diabetes Mellitus
20
0
Excreción de Proteinas (g/día)
3
CORRELACIÓN ENTRE PROTEINURIA Y
DISMINUCIÓN DE LA TASA DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR
Nefropatía
Incipiente
Nefropatía pre-clínica
160
Nefropatía
Manifiesta
4
140
GFR /ml/min)
3
100
80
Proteinuria
2
60
40
Microalbuminuria
persistente
20
1
0
0
5
10
Años de inicio de Diabetes Mellitus
15
20 0
Excreción de Proteinas (g/día)
GFR
120
Clasificación de la Nefropatía Diabética
CLASIFICACIÓN DE MOGENSEN (1983)
ESTADIO I
Hiperfunción e hipertrofia renal
ESTADIO II
Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica
ESTADIO III
Nefropatía incipiente
ESTADIO IV
Nefropatía diabética establecida
ESTADIO V
Insuficiencia renal terminal
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
1. Daño renal por más de 3 meses por anormalidades
estructurales o funcionales del riñón, con o sin
disminución de la tasa de filtración glomerular,
manifestado por:
• Anormalidades anatómicas o histopatológicas o
• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades
sanguíneas o urinarias, o anormalidades en exámenes
imagenológicas
2. Tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 por mas
de 3 meses, con o sin daño renal
National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, clasification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl 1) S1-S266
ESTADIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Estadio
Descripción
FG (ml/min/1.73 m)
≥60 con factores de
riesgo
---
Riesgo aumentado de E.R.C
1
Daño renal con filtrado glomerular normal.
2
Daño renal con filtrado levemente
disminuído
60-89
3
FG moderadamente disminuído
30-59
4
FG gravemente disminuído
15_29
5
Fallo renal
≥90
<15 o diálisis
FG (Filtrado glomerular)
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Definición de albuminuria
• La microalbuminuria se define por los
siguientes puntos:
• 20 a 200 µg/min/1.73 m2 SC o 30 a 300 mg
en orina de 24 hrs.
• Relación albumina-creatinina de 30-300 mg/g.
• MACROALBUMINURIA mayor de 300 en
ambos índices.
DEFINICIÓN DE MICROALBUMINURIA
Y MACROALBUMINURIA
Parámetro
Normal
Micro-albuminuria
Macro-albuminuria
Cifra de eliminación de
albúmina en Orina (μg/min)
< 20
20 - 200
>200
Cifra de eliminación de
albúmina en Orina (mg/24h)
< 30
30 - 300
>300
Microalbuminuria: indicador clínico más temprano
de la nefropatía diabética en DM1 y DM2.
• La presencia de albúmina en orina es predictivo del
desarrollo y progresión clínica de la nefropatía
diabética.
• El sistema renina-angiotensina tiene un papel
importante en la progresión de la nefropatía diabética
• La expresión del angiotensinógeno en riñones esta
incrementada en pacientes diabéticos
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin
System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
Detección y Diagnóstico
• Evaluación clínica integral-retinopatía.
• Búsqueda de microalbuminuria desde el
inicio del diagnóstico en DM2 y al año en
DM1.
• El Angiotensinógeno urinario (AGTU) es un
biomacador temprano de incremento del sistema
renina-angiotensina en pacientes con DM1
• Su excreción es mayor en pacientes con DM1.
• En estudios experimentales la excreción urinaria de
AGT se presentó antes de la albuminuria, con
mayor sensibilidad para detectar nefropatía
diabética
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin
System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
Detección y Diagnóstico
• Debido a la variabilidad en el método, todos
los valores anormales deben ser
corroborados con 2 ó 3 muestras en un lapso
de 3 a 6 meses
• Eliminando condiciones como ejercicio
vigoroso dentro de las 24 horas previas, IVU,
Fiebre, hematuria, hiperglucemia reciente, o
hipertensión descontrolada
Detección y Diagnóstico
• Independientemente del grado de
excreción de albumina en orina, el Filtrado
Glomerular debe ser solicitado.
• El índice de filtrado glomerular (IFG), permite
detectar tempranamente el deterioro en la
función renal
< 60 mL/min/1.73m2
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus
Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8.
Detección y Diagnóstico
• El Filtrado Glomerular puede ser medido o
calculado.
• Calculo del FG: Ecuación de Cockroft-Gault
•
Depuración de creatinina (mL/min) =140-edad en años X peso en Kg
Creat serica X 72 X Factor corrección H/M
•
•
Factor correción M=0.85 y Hombre 1
Valores normales: 75 a 115 mL/min en mujeres
95 a 145 mL/min en hombres
Ecuaciones para calcular el IFG
SENSIBILDAD
ESPECIFICIDA
D
93
81.5
MDRD
96.3
83.7
CKD EPI fórmula*
83.7
96.3
CKD- EPI creatinina y cistatina
92.6
96.5
Cistatina C
84.9
100
Cockcroft-Gault
MDRD: Modification of diet in Renal Disease; CKD EPI: Chronic Kidney
Disease Epidemiology Colaboration equiation.
* Mas exacta que MDRD
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with
Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-
• La cistatina C sérica:
– Se filtra a través de la membrana glomerular y
reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal
– Marcador endógeno del IFG
– Mejor indicador que la creatinina sérica
Lesión de médula espinal
•Cirrosis hepática
•Diabetes
•Deterioro renal leve a moderado
•Pacientes ancianos
CISTATINA C SIMPLE
Herramienta útil para la evaluación
de la función renal de pacientes con
sobrepeso con diabetes mellitus tipo
2
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with
Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8.
• El nivel de pentosidina esta elevado en hiperglucemia
y con el aumento del estrés oxidativo.
• Involucrada en el desarrollo de complicaciones micro y
macrovasculares.
• La pentosidina es un biomarcador de complicaciones
microvasculares en pacientes diabéticos.
Kerkeni M, Saidi A, et al. Pentosidine as a biomarker for microvascular complications in
type 2 diabetic patients. Diabetes and Vascular Disease Research, 2012:1-7.
Detección y DX
Normal
Riesgo
aumentado
Daño
Screening para
factores de
riesgo de ERC
Reducción del
riesgo de ERC,
screening de
ERC
(diabéticos e
hipertensos
constituyen el
mayor grupo de
riesgo)
Diagnóstico y
tratamiento,
tratar
condiciones
comórbidas,
enlentecer la
progresión
Prevención
primaria
↓VFG
Insuficiencia
renal
Estimar la
velocidad de
progresión,
tratar las
complicaciones,
preparar para
tratamiento de
sustitución
renal.
Sustitución
renal por
diálisis y
trasplante.
Prevención
secundaria
Manejo clínico de la enfermedad renal crónica: National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6
ERC
muerte
Factores de riesgo para el desarrollo y
progresión de la nefropatía diabética
• Hiperglucemia
• Hipertensión arterial
• Dieta alta en proteínas
• Factores genéticos
• Factores raciales
• Otros, obesidad, tabaquismo, dislipidemia,
hiperuricemia.
Diagnóstico Diferencial
• Se basa en HC, laboratorio e imagen renal.
• La biopsia se recomienda en situaciones
especiales.
• Obstruccción, infección, litiasis renal, riñones
poliquísticos, estudios radiológicos con
medio de contraste.
Prevención y Tratamiento
• Intervención multifactorial.
• Optimizar el control glucémico con logro de
metas (HbA1c ≤ 7%) para reducir el riesgo o
retardar la progresión de la nefropatía (Nivel
evidencia A)
• Optimizar el control de la presión arterial,
para detener el descenso del FG, ≤130/80
para reducir el riesgo o retardar la
progresión de la nefropatía (Nivel evidencia
A)
• Intervenciones no farmacológicas: ejercicio
y plan de nutrición para reducir el consumo
de proteínas a 0.8 g/kg/día y el sodio a no
mas de 4gms diarios.
• Peso ideal.
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES EN DIABETES MELLITUS
ESTRICTO CONTROL GLUCÉMICO
UKPDS
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Benéfico con el control estricto de
glucemia A1C 7% comparado con el
tratamiento convencional 7.9%
Por cada 1% en
reducción en la A1c
Reducción
en el 25%
Reducción en 35% en el riesgo
de complicaciones
Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care.2002;25 suppl1
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES EN DIABETES
MELLITUS
ESTRICTO CONTROL GLUCÉMICO
UKPDS
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Benéfico con el control estricto de
glucemia A1C 7% comparado con el
tratamiento convencional 7.9%
Por cada 1% en
reducción en la A1c
Reducción
en el 25%
Reducción en 35% en el riesgo
de complicaciones
Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care.2002;25 suppl1
Estudio Kumamoto
T.INTENSIVA
T.CONVENCIONAL
P
Retinopatía
15.4%
48%
P= 0.022
Progresión
24%
56%
P=0.023
Nefropatía
11.5%
43.5%
P=0.029
Progresión
16%
40%
P=0.043
Estudio STENO 2
COMPLICACIÓN
TRATAMIENTO
INTENSIVO
TRATAMIENTO
ESTANDAR
p
Nefropatía
8%
19%
P=0.01
Progresión de retinopatía
19%
33%
P= 0.04
Neuropatía autonómica
8%
22%
p=0.01
Neuropatía periférica
21%
26%
P=0.5
Diabetes Care 23 (Suppl. 2):B21–B29, 2000
Gaede P,Vedel P, Parving H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus
and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. The Lancet, 1999:353; 617 -621
ADVANCE
intensivo
control
p
Nefropatía
4.1%
5.2%
P=0.006
Microalbuinuria
23.7%
27.7%
P=0.02
Macroalbuminuria 2.9%
4.1%
p=<0.001
Reemplazo renal
0.4%
0.6%
P=0.09
Hipoglucemia
2.7%
1.5%
P=<0.001
EVIDENCIA demuestra que la
prevención y progresión de
complicaciones microvasculares
se logra con:
ADECUADO CONTROL
GLUCÉMICO
ADVANCE collaborative group. Intensive blood glucose control and vascular
outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med . 2008:358;24 2560-2572
Prevención y Tratamiento
• Tratar la microalbuminuria y la
macroalbuminuria con IECAS o ARA II
excepto en embarazo
• Tratar factores de riesgo agregados: evitar
el tabaquismo, tener como metas niveles
de trigliceridos ≤150mg/dl, LDL ≤100
mg/dl, ácido úrico menor a 5mg/dl
Manejo de la micro/albuminuria
• Una vez que aparezca la microalbuminuria e
incluso cuando se detecta hiperfiltracion, la
piedra angular del tratamiento sera el bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona,
además del control de los factores de riesgoprogresión del daño renal.
Prevención y Tratamiento
• EL bloqueo del SRA con los IECAS o ARA II
confieren una protección adicional a la
función renal.
• Este efecto es independiente de la
reducción de la presión arterial.
• Estos medicamentos disminuyen el índice
de progresión de la microalbuminuria.
Prevención y Tratamiento
• Se ha demostrado que los IECAS
(Inhibidores de la Enzima Convertasa de
Angiotensina) reducen los eventos
cardiovasculares, lo que respalda su uso
en pacientes con microalbuminuria, los
IECAS también retrasan la progresión de
nefropatía en cualquier grado de
albuminuria.
Prevención y Tratamiento
• Los ARA (antagonistas del receptor de la
angiotensina) reducen el ritmo de progresión
de la microalbuminuria y la macroalbuminuria,
así como de la hipertensión y la progresión a
insuficiencia renal
ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA
• Tiene efecto nefroprotector
• Suprime el nivel intrarenal del
angiotensinógeno en pacientes con DM2
– El angiotensinógeno urinario es útil como marcador temprano de la
activación del sistema renina-aldosterona intrarenal en pacientes con
diabetes.
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System
Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
BUSQUEDA DE MICROALBUMINURIA
DM 1 A LOS
5 AÑOS DE DX
DIABETES 2
DESDE EL DX
AUSENTE
PRESENTE
CONFIRMAR EN
AL MENOS EN
2 OCASIONES
REPETIR ANUAL
OPTIMIZAR CONTROL DE LA
GLUCEMIA,
SUSPENDER TABAQUISMO
COLESTEROL LDL ≤ 100 0 70
MG/dl
TG ≤ 150 MG/DL Y CONTROL
HIPERURICEMIA
NO
HAY HIPERTENSIÓN
O PERSISTE LA
MICRO/MACROALBU
MINURIA
SI,INICIO
IECA
COMBINAR
TERAPIA: IECA
+ARA II Y/O
BLOQUEO DE
ALDOSTERONA
CONTROL
SE LOGRA CONTROL DE
FACTORES DE
HIPERTENSION Y
RIESGO.
MICRO/MACROALBUMIN
MONITOREO C/3 O 6
URIA
MESES
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA
NEFROPATÍA DIABÉTICA
NO
GENERALIDADES DE MANEJO
META DE PRESIÓN ARTERIAL: < 130/85mmHg
FÁRMACO RECOMENDADO DE PRIMERA LÍNEA
•Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, además disminuyen
proteinuria
•Si no se logra meta de tensión arterial se agrega diurético seguido de calcio
antagonista o de beta bloqueador
• Si hay macroalbuminuria y disminución de filtración
glomerular se puede agregar antagonistas de receptores de
angiotensina
Restricción protéica 0.6mg/Kg/día
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Importante determinar cuando se
requiere tratamiento por el nefrólogo:
• Tasa de filtración glomerular < 50 ml/minuto
• Creatinina sérica >2mg/dL
• Hipercalemia
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL
Filtrado Glomerular entre 10 Y 15 ml/min
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Pronóstico de Transplante renal en DM
• DM y Transplante renal igual sobrevida que
en pacientes sin DM.
GRACIA
S