Transcript Slayt 1 - Denetim Hizmetleri Başkanlığı

KAMU VE ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARINDA
SAĞLIK BAKANLIĞI DENETİMİ
Ergin HAKVERDİ
Sağlık Başdenetçisi
1
SUNUM PLANI
I- DENETİM KAVRAMI
II- 663 SAYILI KHK’DA DENETİM
III- KAMU VE ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARINDA
SAĞLIK BAKANLIĞI DENETİMİ VE İNCELEMELER
- Düzenlilik Denetimi
- Performans Denetimi
- İnceleme ve Soruşturmalar
2
DENETİM KAVRAMI
3
663 SAYILI KHK’DA DENETİM
663 sayılı KHK ile Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılması
çerçevesinde “Denetim Hizmetleri Başkanlığı” nın yanısıra;
 Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünde; “Sağlık Kurum
Kuruluşları Denetim ve Değerlendirme Daire Başkanlığı”,
ve
 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ,Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunda “Denetim Hizmetleri Daire
Başkanlıkları”,
 Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü’nde “Denetim
Birimi “,
Oluşturulmuştur.
4
663 SAYILI KHK’DA DENETİM
663 sayılı KHK’nın 16. maddesi ile “Denetim Hizmetleri
Başkanlığı”na aşağıdaki görevler verilmiştir.
a) Denetime ilişkin yöntem ve teknikleri geliştirmek, denetim
alanındaki standart ve ilkelerin oluşturulmasını sağlamak, denetim
rehberleri hazırlamak, denetimlerin etkinliğini ve verimliliğini
artırıcı tedbirler almak.
b) Bakanlık teşkilatı ile gerektiğinde bağlı kuruluşlarının performans
denetimini yapmak.
c) Bakanlık teşkilatı ile gerektiğinde bağlı kuruluşların ve bunların
denetimi altındaki kurum ve kuruluşların iş ve işlemleri hakkında
denetim, inceleme ve soruşturma yapmak.
ç) Bakan tarafından verilen benzeri görevleri yapmak.
5
SAĞLIK BAKANLIĞI DENETİMİ
Kamu ve Özel Sağlık Kuruluşlarında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan
denetim ve incelemeleri genel olarak 3 ana başlık altında ele alabiliriz.
 Olağan Denetimler-Rutin Denetimler (Kurum odaklı)
Düzenlilik Denetimi-Genel Denetim
 Performans Denetimi (Sistem odaklı)
Aile Hekimliği Uygulaması, Eğitim ve araştırma Hastanelerinin Yönetimi
ile Uzmanlık Eğitimi ve Araştırma Faaliyetleri, Üremeye Yardımcı Tedavi
Merkezlerinin Faaliyetleri, Hastane Acil Servis Hizmetleri konularında
yapılan Performans Denetimleri
 Şikayet ve İhbarlar üzerine yapılan; (Kişi ve olay odaklı)
İncelemeler
Soruşturmalar
6
Ön incelemeler
DÜZENLİLİK DENETİMİ
Olağan Denetimler - Rutin Denetimler (Kurum odaklı)
Düzenlilik Denetimi-Genel Denetim
 Başkanlığımızca birimlerin daha ayrıntılı düzeyde ele
alınmasını sağlamak üzere hazırlanan “Hastane, Sağlık
Müdürlüğü, Özel Hastane ve Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezi/Hastanesi denetim rehberleri” doğrultusunda bu
denetimler yapılmaktaydı.
 “Denetim Rehberleri” minimum ortak Denetleme
Kriterlerini içermektedir. Denetim kriterleri esas itibariyle
Bakanlık politika ve düzenlemeleri ile mevzuata göre olması
gerekeni işaret etmektedir.
7
8
DÜZENLİLİK DENETİMİ
 Sunumumuzun bu bölümünde; söz konusu rehberlerde yer
alan Denetim Kriterleri, en son uygulanan (2011 Yılında)
düzenlilik denetimi programının sonuçları, sınırlı örnekler
eşliğinde aktarılmaya çalışılacaktır.
 Bu program kapsamında sahiller ve Marmara bölgesinde
bulunan 26 ilde;
26 il müdürlüğü,
211 kamu hastanesi,
156 özel hastane,
46 ağız ve diş sağlığı merkezi ,
Olmak üzere toplam 439 kamu ve özel sağlık kurum9 ve
10
İl MÜDÜRLÜKLERİ DÜZENLİLİK DENETİMİ
İL MÜDÜRLÜKLERİ VE 1.BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ
DENETİM KRİTERLERİ
11
YATAKLI TEDAVİ HİZMETLERİNİN KONTROL VE DENETİMİ
92.3%
1.3. Diyaliz eğitim başvuruları zamanında Bakanlığa bildiriliyor mu?
7.7%
1.14. Evde sağlık hizmetlerine yönelik olarak İnceleme ve Değerlendirme Komisyonu
oluşturulmuş mu?
88.5%
11.5%
1.13.Evde Sağlık Hizmetleri İletişim ve Koordinasyon Merkezi oluşturulmuş mu?
88.5%
11.5%
1.2. Diyaliz merkezi açılma izni uygun görülen merkezlere ilişkin gerekli belgeler
dosyasında mıdır?
1.8. Yenidoğan YB'de hastane enfek. önlenmesi ve kontrolü için Alt Komisyon
oluşturulmuş mu?
76.9%
23.1%
1.4. Diyaliz merkezleri denetleniyor mu?
76.9%
23.1%
1.15. Evde sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde sunumu ve koordinasyonu sağlanıyor
mu?
76.9%
23.1%
1.7. YB servislerinin seviyelendirilmesi ve tescili işlemleri eksiksiz yürütülüyor mu?
76.9%
23.1%
84.6%
15.4%
73.1%
26.9%
1.5. Özel Hastaneler denetleniyor mu?
70.8%
29.2%
1.10. İldeki yoğun bakım servisleri denetleniyor mu?
69.2%
30.8%
1.1. Yıllık hizmet plan ve programları hazırlanmış mı?
63.6%
36.4%
1.11. Kan Bağışı, Transfüzyon ve Bölge Kan Merkezleri denetleniyor mu?
61.5%
38.5%
1.6. ÜYTE'ler denetleniyor mu?
60.0%
40.0%
1.9. Yenidoğan YB ve Parenteral Nütrisyon Üniteleri denetleniyor mu?
41.2%
1.12. İldeki yanık tedavi birimleri denetlenmekte mi?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
58.8%
40%
60%
80%
100%
12
GIDA VE ÇEVRE KONTROL HİZMETLERİ
2.7. İldeki içme-kullanma sularından numune alma noktaları belirlenmiş midir?
100.0%
0.0%
2.6. Uygun çıkmayan kaplıca sularıyla ilgili gerekli yaptırımlar uygulanıyor mu?
100.0%
0.0%
2.2. Haşerelere karşı ilaç uygulama işyerleri mesul müdürleri gerekli nitelikleri taşıyor
mu?
2.10. İçme – kullanma sularının uygun olmaması halinde belediyeye bilgi verilmekte
midir?
100.0%
0.0%
100.0%
0.0%
2.8. İçme-kullanma sularıyla ilgili uygun izleme programı hazırlanmış mıdır?
96.2%
3.8%
2.16. Beyaz bayrak projesi kapsamında okulların denetimi yapılıyor mu?
96.2%
3.8%
2.15. Okulların temizlik ve hijyen açısından denetimi yapılıyor mu?
96.0%
4.0%
2.11. Kaynak ve içme sularına ait tesisler denetleniyor mu?
95.7%
4.3%
2.12. Doğal mineralli su üretim yerleri denetleniyor mu?
92.3%
7.7%
2.9. Belirlenen odak noktalardan bakiye klor ölçümleri yapılıyor mu?
92.3%
7.7%
2.1. Haşerelere karşı ilaç uygulama işyerlerine izin ve mesul müdürlük belgesi verilmesi
ile ilgili belgeler dosyasında mıdır?
88.5%
11.5%
2.4. Oyuncakların piyasa gözetim ve denetimi yapılıyor mu?
84.6%
15.4%
2.3. Deterjan vb.'nin piyasa gözetim ve denetimi yapılıyor mu?
84.6%
15.4%
2.14. Piyasa gözetim ve denetimi faaliyet raporu Bakanlığa gönderiliyor mu?
2.5. İldeki kaplıcaların genel kontrolleri ile kaplıca suyu kontrolleri yapılıyor mu?
80.8%
19.2%
78.6%
21.4%
76.0%
2.13. Açık ve kapalı yüzme havuzlarının su analizleri ve denetimleri yapılmakta mıdır?
0%
Uyumlu
20%
40%
24.0%
60%
80%
100%
Uyumsuz
13
AÇS/AP HİZMETLERİ
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
96.2%
96.2%
96.0%
92.3%
92.3%
92.3%
92.3%
92.0%
88.0%
87.5%
80.8%
80.8%
76.9%
69.2%
69.2%
53.8%
53.8%
3.20. Bebek Ölümleri Bilgi Formları ve ilgili belgeler Bakanlığa bildiriliyor mu?
3.14. NTP kapsamında toplanan kanlar ilgili tarama merkezlerine gönderiliyor mu?
3.15.Tarama merkezlerine gönderilen örnekler ve sonuçları internetten takip ediliyor mu?
3.19. Bebek ölümleri hk. düzenlenen raporlar Bakanlığa gönderiliyor mu?
3.17. İl Bebek Ölümlerini İnceleme Kurulu kurulmuş mu?
3.1. Aile planlaması hizmeti verilen sağlık kuruluşlarındaki personele eğitim veriliyor mu?
3.11. Meydana gelen gebeliğe bağlı ölümlerin ölüm nedenleri belirleniyor mu?
3.18. Bebek Ölümlerini İnceleme Kurulu, bebek ölümlerini inceliyor mu?
3.7. Doğum sonu bakım hizmeti için izleme - değerlendirme faaliyeti yürütülüyor mu?
3.13. NTP kapsamında toplanan kan örnekleri, uygun koşullarda muhafaza ediliyor mu?
3.21. D Vitamini ve Kemik Sağlığıyla ilgili Proje Formu Bakanlığa bildiriliyor mu?
3.12.Hava ve yol şartları nedeniyle anne ölümleri ve acil hast. yönelik eylem planı var mı?
3.10. İl Anne Ölümleri Tespit ve Önleme Birimi bildirilen ölümleri değerlendiriyor mu?
3.4. Hemoglobinopati Kont. Prog. sağlık müdürlüğünün koordinasyonunda yürütülüyor mu?
3.6. İldeki tüm gebelerin tespiti ile izlenip izlenmedikleri kontrol ediliyor mu?
3.5. İyot Yetersizliği Hastalıkları Haftası için gerekli aktiviteler uygulanıyor mu?
3.16. İl Bebek Ölümlerini İzleme Sorumlusu görevlendirilmiş midir?
3.8. Gebelere Demir Desteğiyle ilgili hedefe ulaşma durumu takip ediliyor mu?
3.9. Gebeliğe bağlı ölümleri tespit için sağlık kuruluşları ziyaret ediliyor mu?
3.3. İlgili sağlık çalışanları neonatal resusitasyon eğitimi alarak sertifikalandırılmış mıdır?
3.2. Doğum yapılan ortamlar denetleniyor mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
3.8%
3.8%
4.0%
7.7%
7.7%
7.7%
7.7%
8.0%
12.0%
12.5%
19.2%
19.2%
23.1%
30.8%
30.8%
46.2%
46.2%
60%
80%
100%
14
BULAŞICI HASTALIKLAR/BAĞIŞIKLAMA
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
96.2%
96.2%
96.2%
96.0%
95.7%
95.5%
95.2%
92.3%
88.5%
84.6%
84.6%
84.6%
80.8%
80.8%
79.2%
76.9%
4.3. Aşılar belirlenen periyot çerçevesinde dağıtılıyor mu?
4.22. Umumi Hıfzıssıhha Meclisi toplanıyor mu?
4.7.12-23 aylık bebeklerin % 90'ını tam aşılı hale getirilmiş mi?
4.5. Eradikasyon, eliminasyon ve kontrol programları uygulanıyor mu?
4.2. İl Sağlık Müdürlüğü aşı ihtiyacını doğru hesaplıyor mu?
4.1. Aşı sorumlusu hekim ile soğuk zincir sorumlusu belirlenip duyurulmuş mu?
4.21. Genel kadınların muayeneleri ve laboratuar tahlilleri usulüne göre yapılıyor mu?
4.9. Bulaşıcı hastalık ihbarında epidemiyolojik çalışma yapılıyor mu?
4.23. Umumi Hıfzıssıhha Meclisinde alınan kararlar yerine getiriliyor mu?
4.4. “Soğuk zincir” uygulamasıyla ilgili gerekli önlemler alınmış mı?
4.10. Salgınlarında, ekip ve ekipman oluşturularak gerekli iş ve işlemler yapılıyor mu?
4.16. Sıtma paraziti ve sivrisineklerin imhası çalışmaları yürütülmekte midir?
4.19. Kuduz aşılamasına başlanmış ancak akıbeti meçhule uğramış ısırık vakası var mı?
4.17. Sıtma hastalığına yakalananların tedavisi yapılmakta mıdır?
4.8. Görülen bulaşıcı hastalıkların zamanında ihbarı sağlanmakta mıdır?
4.15. Teşhis edilen ve DGT uygulaması hasta kayıtları elektronik ortamda tutuluyor mu?
4.12. İl Verem Kontrol Birimi oluşturulmuş mu?
4.11. Bulaşıcı ve salgın hst. “İl Merkez İzleme ve Denetim Ekibi” oluşturulmuş mu?
4.6. Her bir antijen için % 95 aşılama hızına ulaşılmış mı?
4.20. Fuhuşla mücadele komisyonu zamanında toplanıyor mu?
4.14. DGT Tedavi hedefine ulaşılması için gerekli faaliyetler yürütülmekte midir?
4.18.Merkez Salgın Kontrol Ekibi oluşturulmuş mudur?
4.13. İldeki verem savaş hizmetleri denetleniyor mu?
0%
Uyumlu
20%
40%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
3.8%
3.8%
3.8%
4.0%
4.3%
4.5%
4.8%
7.7%
11.5%
15.4%
15.4%
15.4%
19.2%
19.2%
20.8%
23.1%
60%
80%
100%
Uyumsuz
15
TIP MESLEKLERİ VE ÖZEL TANI VE TEDAVİ MERKEZLERİ
6.13. Gezici sağlık araçları ve ünitelerinin çalışmalarına yönelik izin işlemleri usulünce
yürütülüyor mu?
100.0%
0.0%
6.9. Genetik hastalıklar tanı merkezleri denetleniyor mu?
100.0%
0.0%
6.14. Muayenehane başvuruları Müdürlükçe değerlendirilip, sonuçlandırılmakta
mıdır?
95.7%
4.3%
6.8. Psiko-teknik değ. raporu ve psikiyatri değ. rapor sonuç. kayde., olumsuz rapora
ilişkint kimlik bilgileri Ulaştırma Bak. ilgili Bölge Müd. bildiriliyor mu?
95.5%
4.5%
85.0%
15.0%
83.3%
16.7%
6.4. Özel biyokimya, mikrobiyoloji ve patoloji laboratuarları denetleniyor mu?
6.7. Evde bakım hizmeti veren merkez ve birimler denetleniyor mu?
6.5. Özel radyoloji ve fizik tedavi laboratuarları denetleniyor mu?
73.7%
26.3%
6.11. Ismarlama protez ve ortez merkezleri ile işitme cihazı merkezleri denetleniyor
mu?
73.1%
26.9%
69.2%
6.6. Optisyenlik müesseseleri denetleniyor mu?
6.2. Eksimer Laser Cerrahisi Uygulanacak Cerrahi Müdahale Birimleri dört ayda bir
denetleniyor mu?
6.12. Sağlık kabinleri denetleniyor mu?
6.1. Ayakta teşhis ve tedavi yapılan özel sağlık kuruluşları ile varsa bu kuruluşlardaki
“Cerrahi Müdahale Birimleri” denetleniyor mu?
30.8%
66.7%
33.3%
65.0%
35.0%
56.0%
44.0%
50.0%
6.10. Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanan özel sağlık kuruluşları denetleniyor mu?
50.0%
46.2%
6.3. Akupunktur tedavisi uygulanan özel sağlık kuruluşları denetleniyor mu?
0%
20%
Uyumlu
Uyumsuz
53.8%
40%
60%
80%
100%
16
ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ
9.3. Şube hizmetleri kapsamında gereken, ferdi, toplu veya kurumsal hizmet içi eğitim
programları gerçekleştiriliyor mu?
92.3%
7.7%
9.2. İl Sağlık Afet Planı hazırlanmış mı?
92.3%
7.7%
9.4. İlkyardım Eğitim Merkezi ve Eğitici Eğitimi Merkezi açma işlemleri usulüne uygun
yürütülmekte midir?
90.9%
9.1%
9.11. İldeki acil servislerin, 112 Komuta Kontrol Merkezi ile koordinasyonu sağlanmış
mıdır?
88.0%
9.9. ASKOM; işbirliği, koordinasyon ve hizmet standartları konusunda gerekli
çalışmaları yürütüyor mu?
12.0%
76.9%
23.1%
9.1. Yıllık hizmet planı ve programı hazırlanmış mı?
65.4%
34.6%
9.5. İlkyardım Eğitimci Eğitimi Veren Kuruluşlar ve Merkezler denetlenmekte midir?
64.3%
35.7%
9.8. Ambulans Servisi, Ambulans ve Acil Sağlık Aracı denetimleri periyodik olarak
yapılıyor mu?
57.7%
42.3%
9.7. İldeki yataklı sağlık tesislerinde bulunan acil servisler seviyelendirilerek, Bakanlığa
bilgi verilmiş midir?
57.7%
42.3%
9.6. Yetki sahasında bulunan sağlık kuruluşlarının çalışmaları periyodik olarak
denetleniyor mu?
57.7%
42.3%
9.10. Hasta sevkleri, Sevk Değerlendirme ve Denetleme Komisyonu tarafından
değerlendirilmekte midir?
56.0%
44.0%
0%
Uyumlu
20%
40%
60%
80%
100%
Uyumsuz
17
AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ
10.3. Hizmetle ilgili istatistiki bilgiler zamanında toplanarak Bakanlığa intikal ettiriliyor
mu?
100.0%
0.0%
10.8. Diş Protez Teknisyenliği Meslek Eğitimleri yürürlükteki mevzuat hükümleri
çerçevesinde verilmekte midir?
100.0%
0.0%
10.7. Diş protez laboratuarları için verilen Ruhsat Belgesi, Mes'ul Müdürlük Belgesi,
Personel Çalışma Belgesi için istenen belgeler dosyasında mevcut mudur?
96.0%
4.0%
10.1. Yetkisiz olarak dişçilik yapan ve işyeri açan kişilerle mücadele edilmekte midir?
96.0%
4.0%
10.2. Ağız ve diş sağlığı ile ilgili koruyucu programlar hazırlanarak, uygulanması
sağlanıyor mu?
92.3%
10.5. Ağız diş sağlığı poliklinikleri, merkezleri ve diş hekimi muayenehaneleri için
verilen Uygunluk Belgesi, Mesul Müdürlük Belgesi, Personel Çalışma İzin Belgesi için
gerekli olan belgeler eksiksiz istenmiş midir?
7.7%
84.6%
10.6. Diş protez laboratuarlarının denetimleri İl Denetim Ekibince yönetmelik
hükümlerine göre yürütülmekte midir?
15.4%
80.0%
10.4. Ağız ve diş sağlığı hizmeti sunan özel sağlık kuruluşları müdürlük tarafından
oluşturulan denetim ekiplerince düzenli olarak denetleniyor mu?
20.0%
61.5%
0%
Uyumlu
20%
38.5%
40%
60%
80%
100%
Uyumsuz
18
AİLE HEKİMLİĞİ VE TOPLUM SAĞLIĞI HİZMETLERİ
11.1 Aile hekimliği gezici ve yerinde sağlık hizmet bölgeleri Bakanlık onayıyla belirleniyor
mu?
11.15. Aile hekimlerine gerekli malzemeler ulaştırılıp, numunelerin ilgili lab.'a ulaştırılması
sağlanıyor mu?
11.9. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının şahsi kayıtları TSM'lerde ve
Müdürlüklerdeki tutuluyor mu?
11.8. Ölü muayenesi yapılıp, defin ruhsatı verilenler Müdürlükçe ilgili aile hekimine
bildiriliyor mu?
11.17. Hastane bulunmayan sağlık birimlerinde adlî tabiplik için önlemler alınmış mı?
100.0%
0.0%
100.0%
0.0%
96.2%
3.8%
96.2%
3.8%
96.2%
3.8%
11.5. Aile Sağlığı Merkezi/Birimlerinin gruplandırılması yapılmış mı?
92.3%
7.7%
11.4. ASM'lerin çalışma saatlerine uyulup uyulmadığının kontrolü yapılmakta mıdır?
92.3%
7.7%
11.3. Kişilerin aile hekimi değişiklikleri ve yeni gelenlerin kayıt işlemleri usulünce yapılıyor
mu?
11.16. TSM'ler, zoonotik hastalıklarla ilgili çalışmalar yaparak, verileri müdürlüğe iletiyor
mu?
92.3%
7.7%
92.0%
8.0%
11.6. Grubu belirlenen ASM periyodik olarak değerlendiriliyor mu?
92.0%
8.0%
88.5%
11.2. Aile hekimlerinin gezici/yerinde sağlık hizmeti çalışmaları denetleniyor mu?
11.7. Gebe, bebek tespitleri, doğum, hastalıklar vb. kayıtlı olunan aile hekimine bildiriliyor
mu?
11.10. ASM'ler ve ASM personeli mevzuat, sözleşme ve diğer hususlarla ilgili denetleniyor
mu?
11.5%
80.0%
20.0%
76.9%
23.1%
11.18. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, çalıştıkları mahalde ikamet etmekte midir?
73.1%
26.9%
11.13. TSM'ler aile hekimlerinin gezici ve koruyucu sağlık hiz. ilgili raporunu Müdürlüğe
bildiriyor mu?
73.1%
26.9%
11.ASM personeli bulaşıcı hastalıklar, sürveyans ve aşı uygulaması konusunda eğitilmiş mi?
73.1%
26.9%
11.11. TSM hekimleri ve diğer personel görevlerine yönelik eğitimleri tamamlamışlar mı?
73.1%
26.9%
48.0%
11.12. TSM'lerce faaliyet plan raporları Müdürlüğe sunuluyor mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
52.0%
40%
60%
80%
100%
19
İl MÜDÜRLÜKLERİ DÜZENLİLİK DENETİMİ
Yeni dönemdeki denetimlerimizde;
 663 sayılı KHK çerçevesinde yeni yapılanma sürecinde
oluşturulan Müdürlükler ve diğer birimlerin etkin
çalışması,
 Obezite ve fiziksel aktivite konusunda yürütülmekte olan
çalışmalar,
 Dumansız Hava Sahası çalışmaları ile bu kapsamda
yürütülen cezai yaptırımlar,
 Kuduz Kontrol Programı kapsamında özellikle hayvan
kısırlaştırılması ve aşılanması,
Hususları üzerinde durulması planlanmaktadır.
20
KAMU HASTANELERİ DÜZENLİLİK DENETİMİ
KAMU HASTANELERİ
DENETİM KRİTERLERİ
21
ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ
99.5%
95.1%
92.6%
91.7%
89.8%
89.2%
87.9%
85.5%
84.5%
84.1%
82.4%
81.6%
80.9%
80.7%
80.1%
80.1%
75.7%
75.4%
75.0%
74.8%
1.7. Hastaya gereken acil tıbbi müdahale ön şartsız ve gecikmeksizin yapılıyor mu?
1.2. Araçlar için uygun ve yeterli genişlikte otopark alanı bulunuyor mu?
1.9. Acil serviste bulundurulması gereken tıbbi cihaz ve donanım mevcut mu?
1.16. Zehirlenme vakalarına yönelik düzenleme yapılmış mıdır?
1.1. Hastane dışında ve girişinde, acil ser. yerini ve girişini gösteren levhalar mevcut mu?
1.13. Hast. yatak ve cihazlara ait bilgiler 112 Acil K. Merkezine aktarılmakta mıdır?
1.15. Adlî vakalara ilişkin işlem ve bildirimler mevzuata uygun olarak yapılıyor mu?
1.10. Acil ser. tıbbi sarf ve ilaçların kritik stok seviyeleri belirlenip, miat takibi yapılıyor mu?
1.17. Acil servisin faaliyetleri hazaırlanan organizasyon planı çerçevesinde yürütülüyor mu?
1.21. Acil serviste gerekli güvenlik önlemleri alınmış mıdır?
1.8. Acil Serviste seviyesine göre bulunması gereken “Birim”ler mevcut mu?
1.14. Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu kullanılıyor mu?
1.6. Acil gelen hastalar için renk kodlaması ve triaj uygulaması yapılıyor mu?
1.11. Acil Serviste karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmekte midir?
1.5. Acil servisin seviyelendirme ve tescil işlemi yapılmış mı?
1.4. Acil servis fiziki yapı ve ulaşım şartları bakımından gerekli standartlara sahip mi?
1.18. Acil ser. personelinin görev, yetki ve sorumlulukları listesi acil serviste asılmış mıdır?
1.19. Nöb.personelin yer aldığı levha ile nöb.ecz. gösterir liste acil servise asılmış mı?
1.12. Acil ser. konsültan doktor çağırma ve acil servise geliş saatleri kayıt altına alınıyor mu?
1.20. Acilden yapılacak sevklerle ilgili olarak, bilgilendirici afiş ve duyurular mevcut mudur?
0.5%
4.9%
7.4%
8.3%
10.2%
10.8%
12.1%
14.5%
15.5%
15.9%
17.6%
18.4%
19.1%
19.3%
19.9%
19.9%
24.3%
24.6%
25.0%
25.2%
51.0%
1.3. Acil servislerde, ambulans hasta girişi ile ayaktan hasta girişi ayrılmış mı?
0%
Uyumlu
20%
49.0%
40%
60%
80%
100%
Uyumsuz
22
POLİKLİNİK HİZMETLERİ VE HEKİM SEÇME
99.5%
99.1%
98.6%
98.6%
98.6%
98.2%
96.7%
95.7%
95.7%
95.3%
95.3%
94.3%
93.4%
91.8%
89.6%
89.6%
89.5%
89.1%
86.2%
85.2%
72.5%
2.18. Polikliniklere uygun malzemeler temin edilerek ortak kullanılacak ciahazlar planlanmış mıdır?
2.3. Polikliniklerde hasta bekleme koltuğu mevcut mudur?
2.15. Poliklinik.tetkik işlemlerine yönelik iç ağ ve otomasyon bağlantısı olan bilgisayar bulunmakta mıdır?
2.20. Her poliklinik odasında el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulundurulmakta mıdır?
2.14. Polikliniklerde yeterince sağlık personeli görevlendirilmiş midir?
2.19. Her kadın doğum polikl.bir adet veya ortak kullanılabilecek ultrasonografi cihazı bulunmakta mıdır?
2.8. Polik. oda kapılarında hekimin adı soyadı, uzmanlık alanını belirten tabelalar bulunmakta mıdır?
2.21. Poliklinik muayenelerinde öncelik sırası uygulanabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
2.9. Polikliniklerde, “sekreterlik birimi” kurulmuş mu?
2.10. Poliklinik sekreterliği, uygun dizayn edilmiş mi?
2.17. Muayene esnasında hasta mahremiyetinin sağlanması için gerekli önlemler alınmış mıdır?
2.6. Birimlerde oluşabilecek yığılmaların engellenmesi için gerekli tedbirler alınmış mıdır?
2.11. Poliklinik sekreterliği, nitelikli personel ve gerekli donanıma sahip mi?
2.7. Hekim seçilmesine imkân sağlanıp, klinisyen uzman hekim sayısı kadar poliklinik odası açılmış mı?
2.4. Muayene olacak hastanın ismi ve sıra numarasının görülmesi için uygun elektronik sistem var mı?
2.16. Poliklinik kayıtları usulüne uygun ve tam olarak tutulmakta mıdır?
2.5. Hastanın hangi saat diliminde muayene olacağı belirlenip, hastaya bu hususta bilgi veriliyor mu?
2.2. Belirlenen başlama ve bitiş saatlerine uyularak, poliklinik hizmetleri kesintisiz olarak yürütülüyor mu?
2.13. Ameliyat günleri aylık olarak belirlenip, hastalar bilgilendiriliyor mu?
2.12. Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri ilgili birimlerde bulunmakta ve ilan edilmekte midir?
2.1. Poliklinik başlama ve bitiş saatleri hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmiş mi?
0%
Uyumlu
20%
40%
0.5%
0.9%
1.4%
1.4%
1.4%
1.8%
3.3%
4.3%
4.3%
4.7%
4.7%
5.7%
6.6%
8.2%
10.4%
10.4%
10.5%
10.9%
13.8%
14.8%
27.5%
60%
80%
100%
Uyumsuz
23
HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
4.12. Güvenli cerrahi uygulamaları için gereken tedbirler alınmış mıdır?
94.7%
5.3%
4.8. Sağlık hizmeti sunumunda iletişim güvenliğinin geliştirilmesi için gerekli tedbirler
alınmış mıdır?
93.3%
6.7%
4.1. Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması yapılıyor mu?
92.9%
7.1%
4.11. Güvenli kan transfüzyonu için yapılması gereken işlemler gerçekleştirilmiş midir?
92.8%
7.2%
4.2. Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik gerekli tedbirler alınmış mıdır?
92.4%
7.6%
4.7. Çalışan güvenliği için gereken tedbirler alınmış mıdır?
88.2%
11.8%
4.3. Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili olarak güvenlik raporlama sistemi kurulmuş
mudur?
86.7%
13.3%
4.9. İlaç yönetimi ve ilaç güvenliğinin sağlanmasına yönelik işlemler gerçekleştirilmiş
midir?
84.8%
15.2%
4.10. Advers etki bildirimi ile ilgili düzenlemeler yapılmış mıdır?
84.7%
15.3%
4.4. Temel yaşam desteği sürecinin güvence altına alınması için gerekli tedbirler
alınmış mıdır?
83.4%
16.6%
4.6. Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı
gerekli tedbirler alınmış mıdır?
82.9%
17.1%
77.8%
4.5. Yenidoğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması için gerekli tedbirler alınmış mıdır?
0%
Uyumlu
20%
40%
22.2%
60%
80%
100%
Uyumsuz
24
AMELİYATHANE VE MERKEZİ STERİLİZASYON
5.16. Sterilize edilen alet ve malzemeler bohçalar içerisinde ve üzerlerinde steril edilme tarihi
yazılmış şekilde ilgili birimlere teslim edilmekte midir?
5.12. Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlenim sonuçları
kayıtlara girilmekte midir?
96.3%
3.7%
95.2%
4.8%
5.4. Ameliyathaneden sorumlu bir cerrahi dal uzmanı görevlendirilmiş midir?
93.0%
7.0%
5.18. Sterilizasyon işlemi sırasında indikatörlerin kontrolü tam olarak yapılıyor mu?
92.6%
7.4%
5.3. Ameliyathaneye hasta transferinde raylı sistem mevcut mudur?
92.2%
7.8%
5.11. Tıbbi müdahaleler öncesinde, hasta ve/veya hasta yakınlarından belirlenen formatlara uygun
olarak rıza alınmakta mıdır?
92.0%
8.0%
5.2. Ameliyathanelerde hasta ve personel girişi ayrılmış mıdır?
91.9%
8.1%
5.8. Ameliyathanede kişisel temizlik alanları düzenlenmiş midir
91.4%
8.6%
5.14. Ameliyathanedeki tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynaklarıyla beslenip, bu
güç kaynaklarının periyodik olarak bakımı ve kontrolü yapılmakta mıdır?
5.1. Hasta yakınları için ameliyathanedeki hastalarıyla ilgili bilgi alabilecekleri bekleme alanları
bulunmakta mıdır?
90.3%
9.7%
89.8%
10.2%
5.5. Ameliyathanelerde steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar tanımlanmış mıdır?
88.7%
11.3%
5.10. Ameliyathanede kullanılan tüm ilaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve
malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenerek miat takipleri yapılıyor…
84.9%
15.1%
81.8%
5.13. Ameliyat kayıtları düzenli ve ayrıntılı olarak, ilgili görevlilerce tutulmakta mıdır?
18.2%
5.6. Uyandırma odası mevcut mudur?
78.9%
21.1%
5.17. Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığı ve nem oranı takibi yapılarak, değerlerin uygun
olması sağlanmış mıdır?
78.1%
21.9%
5.15. Merkezi Sterilizasyon Birimi/ Ünitesi oluşturulmuş mudur?
78.0%
22.0%
5.7. Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay
temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile kaplanmış mıdır?
73.7%
26.3%
68.6%
5.19. Etilen oksit cihazı için fiziki şartlar uygun mu?
5.9. Ameliyathane, hepafiltreli hijyenik klima veya muadili bir sistem ile iklimlendirilip,
havalandırılmakta mıdır?
31.4%
65.6%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
34.4%
40%
60%
80%
100
25
YOĞUN BAKIM HİZMETLERİ
6.19. Yoğun bakım servislerinden hasta sevk ve nakli yapılırken uyulması gereken hususlara
riayet edilmekte midir?
94.4%
5.6%
6.1. Yoğun bakım sorumlusu görevlendirilmiş midir?
93.7%
6.3%
6.18. Yoğun bakım servisinde hasta kabul ve yatış işlemleri usulüne uygun olarak yürütülmekte
midir?
6.8. Yoğun bakım servislerinde yaşam destek alt yapısı, hasta başı paneli, oksijen çıkışı ve vakum
sistemi bulunmakta mıdır?
92.3%
7.7%
91.6%
8.4%
6.16. Yoğun bakım servislerinde gerekli güvenlik önlemleri alınmış mıdır?
90.9%
9.1%
6.2. Yoğun bakım sağlık tesisindeki diğer birimlerden, hasta, ziyaretçi ve hastane personelinin
genel kullanım alanlarından ayrılmış mıdır?
89.5%
10.5%
6.3. Yoğun bakım servisi giriş ve çıkışları uygun mudur?
89.4%
10.6%
6.13. Yoğun bakım servislerinde bulundurulması zorunlu donanım, personel ve hizmet asgari
standartları sağlanmış mıdır
88.3%
11.7%
6.6. Yoğun bakım ünitelerinde el yıkama amaçlı lavabo ve diğer malzeme bulunmakta mıdır?
86.7%
13.3%
6.20. Yoğun bakım sorumlu uzman tabibi tarafından organ donörü olabilecek hastalar hakkında
organ nakli koordinatörünü önceden bilgi verilmekte midir?
6.4. Hasta yakınları için bilgilendirme, görüşme ve bekleme amacıyla uygun bir alan
düzenlenmiş midir?
6.5. Yoğun bakımda destek hizmeti alanı, malzeme odası, depo ve ilaç hazırlama alanı ayrılmış
mıdır?
6.14. Üçüncü seviye yoğun bakım servislerinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili olarak gerekli ilave
önlemler alınmış mıdır?
6.15. İkinci seviye yenidoğan yoğun bakım servisleri ile tüm üçüncü seviye yoğun bakım
servislerinde izolasyon odası bulunmakta mıdır?
86.2%
13.8%
86.0%
14.0%
71.4%
28.6%
6.12. Kalp ve damar cerrahisi yoğun bakım servisi gerekli fiziki şartları taşımakta mıdır?
71.0%
29.0%
6.17. Yoğun bakımda görevli personel yoğun bakım ve resüsitasyon eğitimleri almış mıdır?
69.2%
30.8%
6.7. Yoğun bakım servisinin fiziki yapısı uygun mudur?
67.8%
32.2%
66.2%
33.8%
83.2%
16.8%
78.9%
6.11. Yenidoğan yoğun bakım servisi gerekli fiziki şartları taşımakta mıdır?
21.1%
6.10. Çocuk yoğun bakım servisi gerekli fiziki şartları taşımakta mıdır?
62.5%
37.5%
6.9. Erişkin yoğun bakım servisi gerekli fiziki şartları taşımakta mıdır?
61.9%
38.1%
Uyumlu
0%
Uyumsuz
20%
40%
60%
80%
26 100%
ENFEKSİYON KONTROLÜ HİZMETLERİ
7.1. Enfeksiyon Kontrol Komitesi oluşturulmuş mu?
98.6%
1.4%
7.20. Çamaşırların taşınmasına yönelik düzenleme yapılmış mıdır?
97.2%
2.8%
7.21. El hijyeninin sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
96.7%
3.3%
7.17. Ameliyathane enfeksiyonlarını önlemek için ek tedbirler alınmış mı?
95.8%
4.2%
7.10. Hastanede çalışan personele Enfeksiyon Kontrol Standartlarının uygulanabilmesi için devamlı
hizmet içi eğitim veriliyor mu?
95.7%
4.3%
7.18. İzolasyon önlemleriyle ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
93.7%
6.3%
93.2%
6.8%
7.3. Enfeksiyon kontrol komitesi başkanlığı, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji kliniği veya
anabilim dalı temsilcisi tarafından yürütülüyor mu?
7.16. Komite sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi
ile ilgili standartları belirliyor mu?
90.4%
9.6%
7.13. Hastane yönetimi, hastane enfeksiyonları sürveyans sonuçlarını Bakanlığa bildiriyor mu?
89.4%
10.6%
7.5. Enfeksiyon Kontrol Komitesi yılda en az üç defa toplanıyor mu?
89.0%
11.0%
7.8. Hastaneye özel Enfeksiyon Kontrol Programı belirlenmiş mi?
88.2%
11.8%
7.9. Enfeksiyon Kontrol Standartları yazılı hale getirilmiş mi?
87.7%
12.3%
7.6. Komite kararları, karar defterine yazılıyor mu?
87.6%
12.4%
87.0%
13.0%
7.11. Komite tarafından hastanenin ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı
geliştirilmiş mi?
7.19. Enfeksiyon kontrol ekibi, ilgili idari birimlerle koordinasyon halinde hastane temizliği, mutfak,
çamaşırhane ve atık yönetimi ilkelerini belirleyip denetimini yapıyor mu?
7.2. Enfeksiyon kontrol komitesinin fiziki mekan, bilgisayar, teknik donanım, araç-gereç, sarf
malzemeleri ve personel gibi ihtiyaçları karşılanmış mıdır?
86.2%
13.8%
84.3%
15.7%
7.12. Komite üç ayda bir sürveyans raporunu hazırlıyor mu?
84.1%
15.9%
7.15. Komite antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerinin, enfeksiyon
kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildiriyor mu?
7.14. Komite sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak,
antibiyotik kullanım politikalarını belirliyor mu?
7.7. Komite tarafından yıllık çalışma raporu düzenleniyor mu?
19.1%
79.6%
20.4%
75.6%
7.4. Enfeksiyon kontrol hemşireleri Bakanlık tarafından sertifikalandırılmış mı?
Uyumlu
80.9%
24.4%
69.7%
0%
20%
Uyumsuz
40%
60%
30.3%
27
80%
100%
SERVİS HİZMETLERİ
8.5. Hastane içinde ve hasta odalarında sedye geçişini engelleyecek şekilde seviye farkı olan
yerlerde uygun bağlantı rampaları yapılmış mıdır?
8.6. Hasta odalarının, servisin, serviste yer alan tüm tuvalet ve banyoların temizlikleri düzenli
olarak kontrol ediliyor mu?
97.0%
3.0%
96.7%
3.3%
8.12. Taburcu edilen hastalara epikriz verilmekte midir?
96.2%
3.8%
8.9. Servis protokol kayıtları düzenli ve eksiksiz tutulmakta mıdır?
96.2%
3.8%
8.11. Hastalara, tedavi sürecinde ve taburcu olduktan sonra kullanacakları ilaçlar, beslenmeleri,
egzersizleri gibi dikkat etmeleri gereken konular hakkında eğitim veriliyor mu?
8.17. Neonatal Tarama Programı kapsamında, yeni doğan bebeklerden tarama amaçlı kan
alınmakta mıdır?
8.14. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenlemeler yapılarak, pediatrik dozda
kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmış mıdır?
96.2%
3.8%
95.5%
4.5%
95.1%
4.9%
8.13. Kliniklerde Acil Müdahele Seti bulunmakta mıdır?
93.8%
6.2%
8.8. Hastalara verilen ilaçlar ve uygulanan enjeksiyonlar, miktar ve zaman belirtilmek suretiyle
hemşire defterine yazılarak imzalanıyor mu?
8.15. Servislerde bulunan yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar için güvenlik tedbirleri alınmış
mıdır?
91.0%
9.0%
89.9%
10.1%
8.18. Doğum yapılan hastanelerde “İşitme Taraması Üniteleri” yapılandırılmış mı?
89.5%
10.5%
8.7. Yatan hastalar için; tıbbi müşahede muayene kâğıdı, derece kağıdı ve hasta tabelası
zamanında ve düzenli olarak tutulmakta mıdır?
85.2%
14.8%
79.9%
8.19. Hastanede Bebek Ölümlerini İzleme Sorumlusu görevlendirilmiş midir?
20.1%
8.10. Yatan hastalara, verilen izinler yönetmelik hükümlerine uygun mudur?
72.6%
27.4%
8.4. Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunuyor mu?
71.8%
28.2%
8.16. Hastanede yanık tedavi birimi kurulmuş mu?
63.9%
36.1%
8.3. Hasta odalarında çalışır durumda hemşire çağrı sistemi var mı?
63.3%
36.7%
52.4%
8.1. Hasta odaları 1-2 yataklı olarak düzenlenmiş midir?
8.2. Hasta odalarında banyo, wc, lavabo ile refakatçi koltuğu, tv, telefon, mini buzdolabı ve dolap
mevcut mu?
47.6%
46.2%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
53.8%
40%
60%
80%
100%
28
LABORATUAR HİZMETLERİ
9.1. Kurumda hasta ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik yeterli, düzenli ve
uygun laboratuar hizmeti verilmekte midir?
99.0%
1.0%
9.3. Hastanede normal çalışma saatleri dışında acil laboratuar hizmeti
verilmekte midir?
99.0%
1.0%
9.9. Çalışılan tüm testlerin iç kalite kontrolü yapılıyor mu?
96.7%
3.3%
9.11. Çalışılan parametrelerin panik değer bildirimleri yapılıyor mu?
95.2%
4.8%
9.5. Dış kalite kontrolü yapılabilen testler için, dış kalite kontrolleri yapılıyor
mu?
94.2%
5.8%
9.13. Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılıyor
mu?
93.9%
6.1%
9.10. Laboratuar güvenlik rehberi hazırlanmış mıdır?
93.8%
6.2%
9.6. Kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmakta mıdır?
93.3%
6.7%
9.8. Numunelerin hastadan alınma tarih ve saati ile aynı numunelerin
laboratuara kabul tarih ve saati kayıt altına alınmış mı?
92.4%
7.6%
9.4. Tüm laboratuar cihazları, düzenli olarak kontrol edilip, bakım ve
kalibrasyonları yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
90.5%
9.5%
9.2. Hastanede kurulmuş olan laboratuarlar ilgili dal uzmanı sorumluluğunda
çalıştırılıyor mu?
89.4%
10.6%
9.12. Patoloji laboratuvarında çalışılan tüm test ve uygulamalar içeren rehber
hazırlamış mıdır?
85.7%
14.3%
9.15. Patoloji laboratuarındaki raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik
kayıtların tümü arşivlenmekte midir?
84.9%
15.1%
9.14. İntraoperatif konsültasyon (frozen section) sürecine yönelik düzenleme
yapılmış mıdır?
84.2%
15.8%
9.7. Kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatları HBYS
üzerinden takip ediliyor mu?
63.9%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
36.1%
40%
60%
80%
100%
29
GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ
10.14. Her bir görüntüleme odası için hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik önlem
alınmış mı?
99.0%
1.0%
10.2. Hastanede acil radyoloji hizmeti verilmekte midir?
98.6%
1.4%
10.6. Radyoloji rapor sonuçları belirlenen süre içerisinde veriliyor mu?
98.3%
1.7%
10.1. Radyoloji hizmetleri ihtiyacı karşılayabilecek şekilde organize edilmiş mi?
97.6%
2.4%
10.4. Çekilen filmlerin ölçüleri, sayıları, hangi hasta için çekildiği, protokol numarası,
ismi ve tarihi kaydediliyor mu?
95.2%
4.8%
10.12. Dozimetrelerin kontrol edilmesi sağlanıyor mu?
95.2%
4.8%
10.3. Denetimli alanlarda radyasyon uyarı levhaları bulunuyor mu?
94.8%
5.2%
10.11. Radyasyon ile çalışan personel dozimetre taşımakta mıdır?
93.8%
6.2%
10.8. Cihazların TAEK ruhsatları mevcut mu?
92.9%
7.1%
10.17. Tanı ve tedavi amaçlı radyoaktif madde kullanılan alanlarda gerekli koruyu
önlemler alınmış mıdır?
92.8%
7.2%
10.7. Cihazları bakım ve kalibrasyonları yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
91.9%
8.1%
10.5. CT, MR, EKO, Ultrasonografi, EEG, EMG randevuları Bakanlıkça belirlenen
sürelerde veriliyor mu?
91.5%
8.5%
10.9. Birim çalışanları ile birlikte en uygun çalışma şeklini tarif eden yazılı talimat
hazırlanarak, tüm birim çalışanlarının bu talimata uyması sağlanmış mıdır?
88.1%
11.9%
10.15. Radyolojik girişimsel işlemler için hastalardan onam alınıyor mu?
87.3%
12.7%
10.13. Radyasyon ile çalışan personelin sağlık kontrolleri yapılmakta mıdır?
84.3%
15.7%
10.16. Direk grafi banyo atık solüsyonları ile arşivde saklanması zorunlu olmayan ya
da kullanım süresi dolmuş röntgen filmleri ilgili mevzuata uygun şekilde satılıyor mu?
83.8%
16.2%
10.10. Hastanede dokümante edilmiş bir radyasyon güvenlik programı oluşturulmuş
mu?
28.4%
71.6%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
60%
80%
100%
30
ECZANE HİZMETLERİ
11.3. Eczanedeki ilaçların uygun ısı ve ışıkta saklanması ile buzdolabı
sıcaklıklarının günlük olarak takibi yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
95.3%
4.7%
11.2. Eczanenin fiziki koşulları uygun mudur?
95.3%
4.7%
11.1. Hastane bünyesinde eczacı bulunmakta mıdır?
94.0%
6.0%
11.4. Hastanenin ilaç, serum ve sarf malzemesi ihtiyaçları yıllık olarak
belirleniyor mu?
93.8%
6.2%
11.5. Az kullanılan eşdeğer ilaçların eczane mevcutları sık sık servislere
duyurularak, bu ilaçların sarfının temini sağlanıyor mu?
93.8%
6.3%
11.12. Uyuşturucu ilaçlar kilitli dolaplarda muhafaza ediliyor mu?
90.5%
9.5%
11.6.Kullanımdan arta kalan ilaçların eczaneye iadesi ve değerlendirilmesini
kapsayan eczane işleyişine yönelik yazılı düzenleme var mı?
90.5%
9.5%
11.13. Kliniklerde kullanılan Uyuşturucu ve Psikotrop ilaçların sarfiyat
kontrolü eczacı ve klinik sorumlularınca yapılıyor mu?
89.0%
11.0%
11.9.İlaçlar tüketim imkânı olmadığı takdirde başka kurumlara devrediliyor
veya yüklenicilere değiştirilmesi sağlanıyor mu?
86.7%
11.10. Miadı dolan, bozulan ilaç ve sarfların Taşınır Mal veTehlikeli Atıkların
Kontrolü Yönetmeklerine göre imhası yapılıyor mu?
13.3%
83.3%
16.7%
11.11. Uyuşturucu maddelerin giriş ve çıkışları Bakanlıkça hazırlanmış
defterlere kaydediliyor mu?
78.2%
21.8%
11.8. Mali yılsonlarında eczane ve depolarında sayım yapılıp kayıtlı ve fiilen
mevcut miktarların karşılaştırılması yapılıyor mu?
77.6%
22.4%
11.7. Hastane eczane ve depolarına giren ve eczaneden çıkan ilaç ve tıbbi sarf
malzemesi kayıtları günlük ve düzenli tutuluyor mu?
75.4%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
24.6%
60%
80%
100%
31
TIBBİ ATIKLARIN KONTROLÜ
15.2. Tıbbi atıkların toplanmasında, Yönetmelikte belirtilen torbalar
kullanılıyor mu?
100.0%
0.0%
15.4. Kesici ve delici özelliği olan atıklar diğer tıbbi atıklardan ayrı olarak
teknik özellikleri Yönetmelikte belirtilen kutu veya konteynerler içinde
toplanmakta mıdır?
96.2%
3.8%
15.3. “Ünite İçi Atık Yönetim Planı” hazırlanıp uygulanmakta mıdır?
95.3%
4.7%
15.11. Oluşan tıbbi atık miktarı ile ilgili bilgileri düzenli olarak kayıt altına
alınıyor mu?
94.8%
5.2%
15.9. Tıbbi atıkların yönetimiyle görevli personele periyodik olarak eğitim
veriliyor mu?
94.8%
5.2%
15.1. Tıbbi atıklar, tehlikeli ve evsel atıklardan ayrı bir şekilde toplanıyor mu?
93.8%
6.2%
15.5. Atıkları geçici depolamak amacıyla geçici atık deposu inşa edilmiş mi?
92.3%
7.7%
90.2%
9.8%
15.6. Geçici atık deposu, uygun yerde inşa edilmiş mi?
15.7. Depo kapıları üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli
“Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile siyah harfler ile yazılmış “Dikkat! Tıbbi
Atık” ibaresi bulunuyor mu?
86.9%
13.1%
15.10. Tıbbi atıkların taşınması görevli personele özel giysiler sağlanmış mı?
86.7%
13.3%
83.4%
15.8. Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutuluyor mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
16.6%
60%
80%
100%
32
ÖZEL HASTANELER DÜZENLİLİK DENETİMİ
ÖZEL HASTANELER
DENETİM KRİTERLERİ
33
ACİL ÜNİTESİ VE AMBULANS HİZMETLERİ
100.0%
98.7%
98.1%
97.4%
96.8%
96.7%
96.2%
95.5%
94.9%
94.9%
94.8%
93.6%
91.8%
91.6%
84.0%
83.1%
83.0%
80.0%
69.7%
2.3. Acil ünitesi; özel hastanenin ana girişinden ayrı ve kolay ulaşılabilir midir?
2.15. Tam donanımlı ambulans bulunduruluyor mu?
2.5. Acil ünitesinin girişinde, uygun eğimli sedye rampası bulunmakta mıdır?
2.4. Acil ünitesi; ambulans ulaşımı ile araç giriş ve çıkısına elverişli midir?
2.18. Acil serviste bulunması gereken asgari araç ve gereç mevcut mudur?
2.16. Her ambulans için en az bir acil tıp teknisyeni çalıştırılıyor mu?
2.12. Acil ünitesinde günün her saatinde tabip bulunduruluyor mu?
2.6. Acilde ilk muayene, müdahale odası ile müşahede odası var mı?
2.17. Acil serviste bulunması gereken ilaçlar mevcut mudur?
2.2. Acil servisin yerini ve girişini gösteren yönlendirme levhaları mevcut mu?
2.10. Hasta sevklerinde 112 komuta kontrol merkezi ile irtibata geçiliyor mu?
2.7. Acil ünitesinde; güvenlik odası, tuvalet ve lavabo bulunuyor mu?
2.8. Ortopedik Hastalar için uygun alçı odası düzenlenmiş midir?
2.14. Acil ünitelerde en az üç acil tıp teknisyeni çalıştırılıyor mu?
2.13. Nöbetçi tabip listesi haftalık olarak hazırlanıyor mu?
2.19. Adlî vaka işlem ve bildirimleri mevzuata uygun olarak yapılıyor mu?
2.11. Acil ünitesinde en az dört tabip çalıştırılıyor mu?
2.9. Acil Hizmetler ÖHY Md.39'a uygun yürütülüyor mu?
2.1. Acil servisin seviyelendirme ve tescil işlemi yapılmış mıdır?
0%
Uyumlu
20%
40%
0.0%
1.3%
1.9%
2.6%
3.2%
3.3%
3.8%
4.5%
5.1%
5.1%
5.2%
6.4%
8.2%
8.4%
16.0%
16.9%
17.0%
20.0%
30.3%
60%
80%
100%
Uyumsuz
34
POLİKLİNİK HİZMETLERİ
3.8. “Özel hastanede, bir poliklinik muayene odasında en fazla iki tabip
çalışabilir” kriterine uyuluyor mu?
100.0%
0.0%
3.1. Faaliyet izin belgesinde kayıtlı klinik uzmanlık dalları için poliklinik
muayene odaları ayrılmış mı?
99.4%
0.6%
3.2.Poliklinik muayene odalarında uzmanlık dalına uygun araç, gereç ve
donanım mevcut mu?
97.4%
2.6%
3.5. Poliklinik muayene odalarının kapısında hizmet verilen uzmanlık dalının
adı bulunuyor mu?
96.8%
3.2%
3.3. Poliklinik muayene odalarında hasta muayene masası, soyunma bölümü
ve lavabo bulunuyor mu?
96.8%
3.2%
3.7. Poliklinik odasında görev yapan tabiplerin "Personel Çalışma Belgesi"nin
onaylı sureti duvarda asılı mı?
96.2%
3.8%
3.9. Poliklinik odalarında hasta mahremiyetine saygı ilkesine uyulmak
suretiyle hastalar ayrı ayrı muayene ediliyor mu?
95.5%
4.5%
3.4. Kadın hastalıkları ve doğum ile üroloji polikliniklerinde tuvalet
bulunuyor mu?
95.2%
4.8%
3.11. Poliklinik katında, en az bir adedi özürlüler için olmak üzere, kadınlar
ve erkekler için ayrı tuvalet bulunuyor mu?
94.2%
5.8%
3.6. Poliklinik odasında görevli tabiplerin "Diploma" ve var ise "Uzmanlık
Belgeleri"nin bir örneği, duvarda asılı mı?
3.10. Muayene sırasında görevli bir hemşire bulunuyor mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
86.5%
13.5%
84.6%
15.4%
40%
60%
80%
100%
35
GÖRÜNTÜLEME/LABORATUAR HİZMETLERİ
4.11. Tıbbi tahlil laboratuarlarının her birinde en az bir laboratuar teknisyeni
çalıştırılıyor mu?
99.3%
0.7%
4.3. Hastanede radyodiagnostik uzmanı çalıştırılıyor mu?
99.3%
0.7%
4.2. En az 500 mA gücünde röntgen cihazının bulunduğu bir radyoloji laboratuarı
kurulmuş mudur?
99.3%
0.7%
98.0%
2.0%
4.8. Hasta kabul ve tedavi hizmetleri için gerekli biyokimya ve/veya mikrobiyoloji
laboratuarı mevcut mudur?
97.3%
2.7%
4.5. Radyasyon uygulamalarını yürüten laboratuar ve ilgili birimler için TAEK lisansı
mevcut mudur?
97.3%
2.7%
4.12. Hastane bünyesindeki laboratuarlar için ilgili mevzuata göre ruhsatname
düzenlenmiş midir?
96.6%
3.4%
4.9. Hastanede biyokimya ve klinik biyokimya uzmanı çalıştırılıyor mu?
96.2%
3.8%
4.7. Dozimetrelerin belirlenen dönemlerde kontrol edilmesi sağlanıyor mu?
95.9%
4.1%
4.16. Tanı ve tedavi amaçlı radyoaktif madde kullanılan alanlarda gerekli koruyu
önlemler alınmış mıdır?
95.4%
4.6%
4.6. Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımakta mıdır?
95.3%
4.7%
4.1. Hastanede, bir adet seyyar röntgen cihazı bulunuyor mu?
94.6%
5.4%
4.13. Hastane bünyesindeki laboratuarlar, faaliyet izin belgesine yazılmış mıdır?
93.9%
6.1%
4.10. Hastanede mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji uzmanı çalıştırılıyor mu?
93.7%
6.3%
4.14. Laboratuarlara yakın, hijyen şartlarına sahip lavabo ve tuvaleti olan bir numune
alma odası mevcut mudur?
4.15. Laboratuar ve görüntüleme cihazlarının bakım, kontrol ve kalibrasyon programı
mevcut mudur?
4.4. Radyoloji laboratuarında sabit her röntgen teşhis cihazı için en az bir röntgen
teknisyeni çalıştırılıyor mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
89.2%
10.8%
87.2%
12.8%
40%
60%
80%
100%
36
SERVİS HİZMETLERİ
5.1. Hasta odaları doğrudan ve yeterli gün ışığı ile aydınlanabilecek konumda
mıdır?
99.4%
0.6%
5.5. "Bir odada ikiden fazla hasta yatağı bulunamaz" kriterine uyulmuş
mudur?
99.4%
0.6%
5.9. Koridor ve hasta odalarına hâkim bir konumda lavabosu ve ilaç
hazırlama alanı bulunan bir hemşire istasyonu kurulmuş mu?
99.4%
0.6%
5.6. Özel hastanede hasta kabul ve tedavi edilen her uzmanlık dalı için en az
bir hasta yatağı ayrılmış mı?
99.4%
0.6%
5.10. Hemşire istasyonunda, her hasta odası ile bağlantısı olan hasta çağrı
sistemi bulunuyor mu?
98.7%
1.3%
5.2. Hasta odalarının taban ve duvarları düzgün ve kolay temizlenebilecek
nitelikte ve dezenfeksiyona elverişli midir?
98.7%
1.3%
5.13. Hastanede Mesul Müdür bebek ölümlerini bildirmekte midir?
98.6%
1.4%
5.7. Hasta odalarında her yatak için ayrı olmak üzere, merkezi oksijen ve
vakum tesisatı bulunuyor mu?
97.4%
2.6%
5.11. Servislerde bulunması gereken araç, gereç ve donanım mevcut mu?
96.2%
3.8%
5.3. Hasta odalarının kapı genişliğinin "en az bir metre on santimetre" olması
kriteri karşılanıyor mudur?
96.0%
4.0%
5.4. Hasta odalarındaki tuvalet ve banyo kapıları dışa açılacak şekilde
düzenlenmiş midir?
94.0%
6.0%
5.12. Neonatal Tarama Programı kapsamında, yeni doğan bebeklerden
tarama amaçlı kan alınmakta mıdır?
93.1%
6.9%
5.8. Mevzuat da öngörüldüğü adet kadar özürlü hasta odası tesis edilmiş mi?
91.7%
8.3%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
60%
80%
100%
37
AMELİYATHANE VE MERKEZİ STERİLİZASYON-1
6.1. Cerrahi uzmanlık dallarının gerektirdiği en az iki adet ameliyat salonu
bulunuyor mu?
100.0%
0.0%
6.12. Ameliyathane salonu ve yan hacimlerinin bulunduğu tam steril
alanlarında "tuvalet bulunmaması" kriterine uyulmuş mudur?
100.0%
0.0%
6.14. Ameliyathanenin, hepa filtreli hijyenik klima ile iklimlendirilmesi ve
havalandırılması sağlanmış mı?
99.4%
0.6%
6.9. Ameliyathane kısmında bulunan koridor genişliği en az iki metre midir?
99.3%
0.7%
6.2. Ameliyat salonlarının her birinde "sadece bir ameliyat masası bulunması"
kriterine uyulmuş mu?
98.7%
1.3%
6.8. Ameliyathane salonlarının taban-tavan arası net yüksekliği
97.9%
2.1%
6.11. Ameliyathane salonu tam steril alanlarında "pencere ve kapıların dış
ortama açılmaması" kriterine uyulmuş mudur?
97.4%
2.6%
6.15. Kullanılan havalandırma sistemine ait partikül ölçümleri düzenli olarak
yapılıyor mu?
97.4%
2.6%
6.3. Ameliyathane salonlarında gerekli tıbbi donanım ve cihaz mevcut
mudur?
96.8%
3.2%
6.18. Merkezi sterilizasyon ünitesi ameliyathane ile bağlantılı mıdır?
96.6%
3.4%
94.8%
5.2%
6.4. Ameliyathanede uyandırma bölümü mevcut mu?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
60%
80%
100%
38
AMELİYATHANE VE MERKEZİ STERİLİZASYON-2
6.7. Ameliyathanenin duvar, tavan ve zeminleri dezenfeksiyon ve temizlemeye uygun
antibakteriyel malzemeler ile kaplanmış mı?
94.8%
5.2%
6.19. Merkezi sterilizasyon ünitesi ameliyathane ile bağlantısız ise, steril malzeme
transferi steriliteyi bozmayacak şekilde planlanmış mı?
94.6%
5.4%
6.5. Cerrahi uzmanlık dalı bulunan hastanelerde yeterli sayıda anestezi ve
reanimasyon uzmanı ile anestezi teknisyeni mevcut mu?
94.2%
5.8%
6.6. "Ameliyathane salonlarında toz ve mikrop barındıracak girinti çıkıntılar olamaz"
kriterine uyulmuş mu?
93.5%
6.5%
6.17. Hastanede "Merkezi Sterilizasyon Ünitesi" kurulmuş mu?
92.9%
7.1%
6.13. Yarı steril alanda, personel dinlenme, giyinme ile tuvalet ve duş mahalleri
bulunuyor mu?
92.9%
7.1%
6.10. Ameliyathanelerde yarı ve tam steril alanlar oluşturulmuş mudur?
90.9%
9.1%
6.20. "kirli malzeme girişi-yıkama", "ön hazırlık-paketleme" ile "sterilizasyon-steril
malzeme çıkış" bölümleri var mı?
90.2%
9.8%
6.16. Tıbbi müdahaleler öncesinde, hasta ve/veya hasta yakınlarından belirlenen
formatta rıza alınmakta mıdır?
87.0%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
13.0%
60%
80%
100%
39
ECZANE HİZMETLERİ
8.4. Dört veya daha fazla eczacı istihdam edilen özel hastane eczanelerinde
nöbet tutulmakta mıdır?
8.2. Hastanede bulundurulması gereken ilaçlar mevcut mudur?
100.0%
0.0%
98.0%
2.0%
8.7. Eczanenin fiziki koşulları uygun mudur?
95.5%
4.5%
8.6. Uyuşturucu ilaçlar kilitli dolaplarda muhafaza ediliyor mu?
95.3%
4.7%
8.8. İlaçların uygun koşullarında saklanması ile sıcaklıklarının takibi
yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
94.9%
5.1%
90.6%
8.3. Sorumlu müdür eczanede görevinin başında mıdır?
9.4%
8.5. Miadı dolan, bozulan ilaç ve sarf malzemesinin uygun olarak imhası
yapılıyor mu?
88.2%
11.8%
8.1. Özel hastanede bir eczacı sorumluluğunda ruhsatlandırılmış eczane
bulunmakta mıdır?
86.6%
13.4%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
60%
80%
100%
40
Yeni dönemde Kamu ve Özel Hastane denetimlerimizde;
 Bakanlık tarafından başlatılan “Şiddete sıfır tolerans” uygulaması
çalışmaları ( Beyaz Kod, ALO 113’e bildirim),
 Yanık Ünitesi, Onkoloji, Kardiyovasküler Cerrahi gibi nitelikli
hizmetlerin verilmesi,
 Merkezi Hastane Randevu Sistemi’nin (MHRS) etkin çalışması,
 Yüksek Sezeryan oranları,
 Görüntüleme Hizmetlerindeki bekleme süreleri,
 Evde Bakım Hizmetleri(Hedeflenen hastaya ulaşılmış mı),
 Doğum salonlarında birden çok doğum masası kullanımı yerine ayrı
doğum odalarının dizayn edilmesi,
 Bakanlık planlamasına göre 2. ve 3. seviye yoğun bakım yataklarındaki
eksikliklerin tamamlanması,
 Yoğun bakımdaki hastaların yakınları tarafından ziyaret edilmesinin
uygun şartlarda sağlanması,
Hususları üzerinde durulması planlanmaktadır.
41
ADSM DÜZENLİLİK DENETİMİ
AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZLERİ
DENETİM KRİTERLERİ
42
POLİKLİNİK/KLİNİK HİZMETLERİ
1.10. Poliklinik sekreterliği, nitelikli personel ve gerekli donanıma sahip midir?
100.0%
0.0%
1.16. Polikliniklerde el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme var mı?
100.0%
0.0%
1.15. Diş ünitlerinde dezenfeksiyon ve sterilizasyon sağlanmasına yönelik tedbirler alınmış mıdır?
100.0%
0.0%
1.9. Poliklinik sekreterliğinin konumu ve dizaynı hastayla iletişime uygun mudur?
97.8%
2.2%
1.12. Polikliniklerde hekimin adı soyadı, uzmanlık alanı ve unvanı belirtilmiş mi?
97.8%
2.2%
1.19. ADSM çalışma sonuçları Bakanlığa bildiriliyor mu?
97.8%
2.2%
1.3. Klinik odaları; diş hekimliği hizmetlerinin yürütülebilmesi için gerekli donanıma sahip mi?
95.7%
4.3%
1.8. Polikliniklerde, “sekreterlik birimi” kurulmuş mudur?
95.7%
4.3%
1.21. Hastanede acil ünitesi oluşturulmuş mudur?
94.4%
5.6%
1.13. Hastaların sıra takibine yönelik uygun elektronik sistem mevcut mu?
93.5%
6.5%
1.17. Poliklinik kayıtları usulüne uygun ve tam olarak tutulmakta mıdır?
93.5%
6.5%
1.5. Hekim seçme uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmış mıdır?
91.3%
8.7%
1.11. Hekim çalışma listeleri ilgili birimlerde bulunmakta ve ilan edilmekte midir?
91.3%
8.7%
1.1. Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmetleri yeterli midir?
90.9%
9.1%
88.9%
1.4. Diş üniteleri separatör ile ayrılmış mıdır?
11.1%
84.8%
1.7. Belirlenen saatlerde poliklinik hizmetleri kesintisiz olarak veriliyor mu?
15.2%
1.20. Belirlenen randevu verme sürelerine uyuluyor mu?
80.4%
19.6%
1.14. Hangi saat diliminde muayene olacağı belirlenerek hastaya bu hususta bilgi veriliyor mu?
80.4%
19.6%
1.18. Özürlülere yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
80.4%
19.6%
78.3%
1.6. Muayene başlama ve bitiş saatleri hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmiş midir?
21.7%
65.0%
1.2. ADSM'de diş hekimliğinin bütün branşlarında hizmet verilmekte midir?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
35.0%
40%
60%
80%
100%
43
EVDE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİ
2.2. ADSM/Hastane bünyesinde kurulan evde sağlık hizmet birimi, sağlık
müdürlüğü evde sağlık hizmetleri iletişim ve koordinasyon merkezi ile
irtibatlandırılmış mıdır?
95.2%
4.8%
2.1. ADSM/Hastane bünyesinde evde sağlık hizmet birimi kurulmuş mudur?
93.2%
6.8%
2.5. ADSM/Hastane bünyesinde kurulan evde sağlık hizmet biriminde
sorumlu diş tabibi görevlendirilmiş midir?
92.9%
7.1%
2.9. ADSM/Hastane evde sağlık biriminde hizmet verilen hastalara yönelik
veri girişleri düzenli olarak Bakanlığımıza bildirilmekte midir?
2.4. ADSM/Hastane bünyesinde kurulan evde sağlık hizmet biriminde asgari
sayıda personel görevlendirilmiş midir?
2.7. ADSM/Hastane bünyesinde evde sağlık hizmetleri kapsamında
verilebilecek diş hekimliği hizmetleri uygun şekilde sunulmakta mıdır?
87.8%
12.2%
85.7%
14.3%
80.5%
2.8. ADSM/Hastane evde sağlık biriminde hizmet verilen hastalara yönelik
hasta dosyası oluşturulmuş mudur?
19.5%
73.2%
2.6. ADSM/Hastane bünyesinde evde sağlık hizmeti vermek üzere
görevlendirilen ekibin ulaşımı için uygun bir mobil araç tahsisi yapılmış
mıdır?
26.8%
70.7%
2.3. ADSM/Hastane bünyesinde kurulan evde sağlık hizmet birimi asgari araç
gereç ve tıbbi cihaz standartlarına sahip midir?
29.3%
61.9%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
38.1%
40%
60%
80%
100%
44
STERİLİZASYON HİZMETLERİ
3.20. Etilen oksit cihazı için fiziki şartlar uygun mu?
100.0%
0.0%
3.1. Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesinde ameliyathane bulunuyor mu?
100.0%
0.0%
3.13. Tıbbi müdahaleler öncesinde, hasta ve/veya hasta yakınlarından
belirlenen formatlara uygun olarak rıza alınmakta mıdır?
100.0%
0.0%
95.2%
3.16. Merkezi Sterilizasyon Birimi/ Ünitesi oluşturulmuş mudur?
3.17. Sterilize edilen alet ve malzemeler bohçalar içerisinde ve üzerlerinde
steril edilme tarihi yazılmış şekilde ilgili birimlere teslim edilmekte midir?
4.8%
90.9%
3.19. Sterilizasyon işlemi sırasında indikatörlerin kontrolü tam olarak
yapılıyor mu?
9.1%
86.4%
3.18. Sterilizasyon ünitesinin ortam sıcaklığı ve nem oranı takibi yapılarak,
değerlerin uygun olması sağlanmış mıdır?
13.6%
77.3%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
22.7%
60%
80%
100%
45
DİŞ PROTEZ VE ORTODONTİ LAB. HİZMETLERİ
100.0%
4.1. Diş protez ve ortodonti laboratuarları sorumlusu belirlenmiş midir?
4.4. Laboratuarlarda lavabo, sabun, kâğıt havlu ve duvara monte el antiseptiği
bulunmakta mıdır?
0.0%
97.6%
2.4%
4.2. Diş protez ve ortodonti laboratuarları ilgili klinikler ile bağlantılı veya
yakın bir mekânda mıdır?
95.2%
4.8%
4.9. Ölçü, model ve protezin yönetimi ile ölçü kabul ve red kriterlerine
yönelik yazılı düzenleme bulunmakta mıdır?
95.1%
4.9%
4.10. Protez yapım sürecine ve teslimine ilişkin düzenleme bulunmakta
mıdır?
90.2%
9.8%
4.6. Tüm laboratuar cihazları, düzenli olarak kontrol edilip, bakım ve
kalibrasyonları yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
89.7%
10.3%
4.11. Protez laboratuarında çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman
kullanılmakta mıdır?
87.8%
12.2%
4.13. Mum atımı işlemi uygun cihazlarla yapılıyor mu?
87.5%
12.5%
4.7. Laboratuar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmış mıdır?
82.9%
17.1%
4.12. Akrilin polimerizasyon işlemi uygun ortam ve araçlarla yapılıyor mu?
82.5%
17.5%
4.3. Laboratuarlardaki tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay
temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte midir?
81.0%
19.0%
4.5. Diş protez ve ortodonti laboratuarlarının tıbbi ve teknik donanımı uygun
ve yeterli midir?
70.7%
29.3%
65.0%
4.8. Akrilik maddelerinin yönetimine yönelik düzenleme yapılmış mıdır?
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
35.0%
60%
80%
100%
46
RADYOLOJİ VE GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ
5.2. Radyoloji laboratuarında çekilen filmlerin ölçüleri ve sayıları ile hangi hasta için
çekildiği, protokol numarası, ismi ve tarihi kaydediliyor mu?
97.8%
2.2%
5.1. Radyoloji ve görüntüleme hizmetleri sorumlusu belirlenmiş midir?
95.7%
4.3%
5.5. Dozimetreler belirlenen dönemlerde değerlendirilmek üzere TAEK’e gönderiliyor
mu?
95.5%
4.5%
93.5%
6.5%
91.3%
8.7%
5.4. Radyasyon ile çalışan personel kişisel dozimetre taşımakta mıdır?
5.7. Denetimli alanların girişlerinde ve bu alanlarda radyasyon uyarı levhaları
bulunuyor mu?
5.3. Birim çalışanları ile birlikte en uygun çalışma şeklini tarif eden yazılı talimat
hazırlanarak, tüm birim çalışanlarının bu talimata uyması sağlanmış mıdır?
84.8%
15.2%
5.8. Laboratuarda bulunan bütün görüntüleme cihazları düzenli olarak kontrol edilip,
bakım ve kalibrasyonları yapılarak kayıtları tutuluyor mu?
84.4%
15.6%
5.10. Direk grafi banyo atık solüsyonları ile artık kullanım imkânı kalmamış, mevzuat
gereği veya adli yönden arşivde saklanması zorunlu olmayan ya da kullanım süresi
dolmuş röntgen filmleri ilgili mevzuata uygun şekilde satılıyor mu?
81.8%
18.2%
5.6. Radyasyon ile çalışan personelin işe başlamadan önceki ve yıllık sağlık kontrolleri
yönetmelik ekindeki form doğrultusunda yapılmakta mıdır?
80.4%
19.6%
5.9. Röntgen/Radyoloji Laboratuarında kullanılan cihazların Türkiye Atom Enerjisi
Kurumu lisansları mevcut mudur?
80.4%
19.6%
0%
Uyumlu
20%
40%
60%
80%
100%
Uyumsuz
47
HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
6.7. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmış mıdır?
100.0%
0.0%
6.6. Güvenli cerrahi uygulamaları için gereken tedbirler alınmış mıdır?
100.0%
0.0%
6.8. El hijyeninin sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mıdır?
100.0%
0.0%
6.9. ADSM'nin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların kontrolü ve
önlenmesine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmakta mıdır?
93.5%
6.5%
87.0%
6.4. Çalışan güvenliği için gereken tedbirler alınmış mıdır?
6.1. Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili olarak güvenlik raporlama sistemi kurulmuş
mudur?
13.0%
84.8%
15.2%
77.5%
6.5. Advers etki bildirimi ile ilgili düzenlemeler yapılmış mıdır?
6.3. Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına
karşı gerekli tedbirler alınmış mıdır?
22.5%
71.7%
6.2. Temel yaşam desteği sürecinin güvenceye alınmasına yönelik olarak gerekli
tedbirler alınmış mıdır?
28.3%
65.2%
0%
Uyumlu
20%
Uyumsuz
40%
34.8%
60%
80%
100%
48
PERFORMANS DENETİMİ
Performans Denetimi:
 Düzenlilik(mevzuata uygunluk) denetimi ile birlikte kamu
hizmetleri yerine getirilirken kullanılan kaynakların etkin,
verimli ve tutumlu kullanılıp kullanılmadığını denetleyen
bir denetim anlayışı ortaya çıkmıştır.
 Tüm dünyada yaygınlaşan Performans denetimi,
uluslararası standartlar çerçevesinde yürütülen, stratejik
planlara dayalı ve kendisine has metodolojisi ile öne çıkan
farklı bir denetim türüdür.
49
PERFORMANS DENETİMİ
Performans Denetimi;
Bir program, proje veya faaliyetin uygulanması
sırasında kullanılan kaynakların
VERİMLİ,
ETKİN ve
TUTUMLU (EKONOMİK)
Kullanılıp kullanılmadığının denetlenmesidir.
Performans denetimi;
Kurum, kuruluş ve kişinin performansına değil,
sisteme odaklanmaktadır.
Bu husus; 663 sayılı KHK’nın genel gerekçesinde
sistem ve faaliyet odaklı denetim sistemi
oluşturulacaktır şeklinde vurgulanmıştır.
50
PERFORMANS DENETİMİ
Başkanlığımızca 2008 yılında Performans Denetim Rehberi
hazırlanarak, kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarında
sırasıyla;
• Aile Hekimliği Uygulaması,
• Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin Yönetimi ile
Uzmanlık Eğitimi ve Araştırma Faaliyetleri,
•Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezlerinin faaliyetleri,
•Hastane Acil Servis Hizmetleri,
Konularında performans denetimi yapılmıştır.
51
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEFTİŞ KURULU BAŞKANLIĞI
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEFTİŞ KURULU BAŞKANLIĞI
2009
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANELERİNİN
YÖNETİMİ İLE UZMANLIK EĞİTİMİ VE
ARAŞTIRMA FAALİYETLERİ
2009
PERFORMANS DENETİMİ
RAPORU
52
İNCELEME VE SORUŞTURMALAR
Kamu ve Özel Sağlık Kuruluşlarında Sağlık Bakanlığı
tarafından yapılan Şikayet ve İhbarlar üzerine yapılan; (Kişi
ve olay odaklı) İncelemeler, Soruşturmalar, Ön incelemeler;
 Başkanlığımızca; bu hizmetler uluslararası genel kabul
görmüş ilkeler ve standartlar doğrultusunda hazırlanan
İnceleme ve Soruşturma Rehberi çerçevesinde yerine
getirilmektedir.
53
54
Konu başlıklarına göre Başkanlığımızca sonuçlandırılan inceleme, soruşturma ve önincelemeler;
SIRA NO
KONU BAŞLIĞI
SAYI
%
1
Malpraktis
154
25,5
2
3
4
İhale İşlemleri
Usulsüz Rapor ve Belge İşlemleri
Geri Ödeme Kuruluşlarını Zarara Uğratmak
98
45
30
16,3
7,5
5,0
5
Memuriyetle Bağdaşmayacak Davranışlar
19
3,2
6
Sağlık Hizmetlerinde Etik Dışı Davranışlar
17
2,8
7
İdari-Mali-Teknik Hizmet Aksaklıkları
16
2,7
8
3628 Sayılı Kanun Kapsamına Giren İşlemler
14
2,3
9
10
Personelin Özlük İşleriyle İlgili İşlemler
Döner Sermaye İşlemleri
13
11
2,2
1,8
11
Müfettiş/Muhakkiklerce yapılan inceleme ve soruşturmalarla ilgili şikayetler
6
1,0
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Yeşil Kart İşlemleri
Ruhsat ve İzin Belgesi İşlemleri
Vergi Muafiyeti
Hasta Haklarına Aykırı Uygulamalar
Sendikal Faaliyetler
Araştırma Faaliyetleri
Dernekler Kanuna İlişkin İşlemler
Tıpta Uzmanlık Eğitimi İşleri
Diğerleri
5
4
3
2
2
1
1
1
161
0,8
0,7
0,5
0,3
0,3
0,2
0,2
0,2
26,7
603
100,0
TOPLAM
55
Konu başlıklarına göre Valiliklere yaptırılan inceleme, soruşturma ve önincelemeler;
SIRA NO
KONU BAŞLIĞI
SAYI
%
1
2
Malpraktis
İhale İşlemleri
147
136
14,7
13,6
3
Geri Ödeme Kuruluşlarını Zarara Uğratmak
54
5,4
4
Usulsüz Rapor ve Belge İşlemleri
40
4,0
5
Memuriyetle Bağdaşmayacak Davranışlar
28
2,8
6
Hasta Haklarına Aykırı Uygulamalar
27
2,7
7
Sağlık Hizmetlerinde Etik Dışı Davranışlar
24
2,4
8
9
10
Döner Sermaye İşlemleri
Ruhsat ve İzin Belgesi İşlemleri
Sendika Faaliyetleri
21
15
14
2,1
1,5
1,4
11
İdari-Mali-Teknik Hizmet Aksaklıkları
13
1,3
12
3628 Sayılı Kanun Kapsamına Giren İşlemler
9
0,9
13
Yeşil Kart İşlemleri
8
0,8
14
Personelin Özlük İşleriyle İlgili İşlemler
6
0,6
15
Müfettiş/Muhakkiklerce yapılan inceleme ve soruşturmalarla ilgili şikayetler
1
0,1
16
17
Araştırma Faaliyetleri
Diğerleri
1
458
0,1
45,7
1002
100,0
TOPLAM
56
MALPRAKTİS
Malpraktis Konu Sayısı
Toplam Konu Sayısı
1605
Konu başlıkları içerisinde sayı
ve yüzde değeri yüksek olan
‘Malpraktis’
konusunun,
toplam konular içerisindeki
sayı ve yüzde değerleri
yandaki
Grafikte
gösterilmiştir.
1002
603
154
(% 25,5)
Başkanlık
147
(%14,7)
Valilik
301
(% 18,8)
Genel Toplam
57
İHALE İŞLEMLERİ
İhale İşlemleri Konu Sayısı
Toplam Konu Sayısı
1605
1002
603
98
(%16,3)
Başkanlık
136
(%13,6)
Valilik
234
(%14,6)
Konu başlıkları içerisinde
sayı ve yüzde değeri yüksek
olan
‘İhale
İşlemleri’
konusunun, toplam konular
içerisinde ki sayı ve yüzde
değerleri yandaki Grafikte
gösterilmiştir.
Genel Toplam
58
USULSÜZ RAPOR VE BELGE İŞLEMLERİ
Usulsüz Rapor ve Belge İşlemleri Konu Sayısı
Toplam Konu Sayısı
Konu başlıkları içerisinde
sayı ve yüzde değeri
yüksek
olan
‘Usulsüz
Rapor ve Belge İşlemleri’
konusunun,
toplam
konular içerisinde ki sayı
ve yüzde değerleri yandaki
Grafikte gösterilmiştir.
1605
1002
603
45
(%7,5)
Başkanlık
40
(%4)
Valilik
85
(%5,3)
Genel Toplam
59
Malpraktis Konusunun Ayrıntılı Tablosu (Başkanlığımızca sonuçlandırılan)
SIRA NO
KONU BAŞLIKLARI
SAYI
%
1
2
3
4
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Bebek Ölümleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Diğerleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Ameliyat Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Acil Sağlık Hizmetleri-Hastane Acil Servis/Poliklinik
Hizmetleri
13
12
10
8,4
7,8
6,5
9
5,8
5
Tıbbi Kötü Uygulama-Acil Sağlık Hizmetleri -112 Acil Sağlık Hizmetleri
8
5,2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tıbbi Kötü Uygulama-Poliklinik Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Diyaliz Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Anne Ölümleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Servis Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Acil Sağlık Hizmetleri-Diğerleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Yoğun Bakım Hizmetleri-Diğerleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Anne+Bebek Ölümleri
Tıbbi Kötü Uygulama-İdari Aksaklıklar Sebebiyle
Tıbbi Kötü Uygulama-İnsan Üzerinde Deney Usulsüzlükleri
6
4
4
4
3
3
2
1
1
3,9
2,6
2,6
2,6
1,9
1,9
1,3
0,6
0,6
Tıbbi Kötü Uygulama-Laboratuar Hizmetleri-Görüntüleme Hizmetleri
1
0,6
Tıbbi Kötü Uygulama-Laboratuar Hizmetleri-Tıbbi Laboratuar Hizmetleri
1
0,6
1
1
70
154
0,6
0,6
45,5
100,0
16
17
18
19
Tıbbi Kötü Uygulama-Üremeye Yardımcı Tedavi Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Yanık Tedavi Hizmetleri
Tıbbi Kötü Uygulama-Diğerleri
TOPLAM
60
Malpraktis Konusunun Ayrıntılı Tablosu (Valiliklerce Yapılan)
SIRA NO
KONU BAŞLIKLARI
SAYI
%
1
Tıbbi Kötü Uygulama-Acil Sağlık Hizmetleri-Hastane Acil Servis/Poliklinik Hizmetleri
10
6,8
2
Tıbbi Kötü Uygulama-Acil Sağlık Hizmetleri -112 Acil Sağlık Hizmetleri
6
4,1
3
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Diğerleri
4
2,7
4
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Anne Ölümleri
4
2,7
5
Tıbbi Kötü Uygulama-Ameliyat Hizmetleri
4
2,7
6
Tıbbi Kötü Uygulama-Doğum Hizmetleri-Bebek Ölümleri
3
2,0
7
Tıbbi Kötü Uygulama-Üremeye Yardımcı Tedavi Hizmetleri
2
1,4
8
Tıbbi Kötü Uygulama-Yoğun Bakım Hizmetleri-Erişkin Yoğun Bakım Hizmetleri
1
0,7
9
Tıbbi Kötü Uygulama-İdari Aksaklıklar Sebebiyle
1
0,7
10
Tıbbi Kötü Uygulama-Çevre Sağlığı Hizmetleri-Diğerleri
1
0,7
11
Tıbbi Kötü Uygulama-Alternatif Tıp Uygulamaları
1
0,7
12
Tıbbi Kötü Uygulama-Diğerleri
110
74,8
147
100,0
TOPLAM
61
TEŞEKKÜRLER
Ergin HAKVERDİ
Sağlık Başdenetçisi
62