Gydymui atspari hipertenzija

Gyd.rez. J. Umbrasien ė Doc. G. Šakalytė

Arterinė hipertenzija

   AH – dažniausia lėtinė liga išsivysčiusiose šalyse (> 25 proc. suagusiųjų) Metaanalizės įrodė linijinę AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizikos priklausomybę Keletas plačių AH išeičių tyrimų parodė, kad tikslinis AKS nepasiekiamas , nepriklausomai nuo gydymo  20-35 proc. nepasiekia tikslinio AKS nepaisant 3 medikamentų naudojimo Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Gydymui atspari hipertenzija (GAH) – kas tai?

 GAH – kai tikslinis AKS (<140/90 mmHg ir < 130/80 mmHg sergantiems CD ar inkstų liga) nepasiekiamas naudojant maksimalias toleruojamas 3 antihipertenzinių medikamentų , iš kurių vienas – diuretikas, dozes  GAH ne tas pats kaip nekontroliuojama hipertenzija (tikslinis AKS nepasiekiamas) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH paplitimas

 GAH paplitimo dažnis tiksliai nėra žinomas, bet didelis (iki 3 proc. visų sergančiųjų AH)  NHANES ( the National health and Nutrition Examination Survey) tyrime tikslinis AKS < 140/90 mmHg pasiektas 58 proc., < 130/80 mmHg < 40 proc.

 Europoje tikslinis AKS pasiekiamas 19-40 proc.

pacientų Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH įtaka prognozei

 Specifinių tyrimų nėra  Tyrimais įrodyta, kad MI, insulto, ŠN, IN rizika tiesiogiai priklauso nuo AKS dydžio  Kaip taisyklė – prognozė blogesnė esant GAH (kartu būna ir CD, nutukimas, obstrukcinė miego apnėja, KSH, lėtinė inkstų liga) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija)

  Netaisyklinga AKS matavimo technika “ Baltojo chalato ” hipertenzija    Nekontroliuojama hipertenzija Stipriai kalcifikuotos kraujagyslės, ar aterosklerozės pažeistos kurias sunku užspausti (vyresniems) esant įtarimui – patikslinti SKS dydį palpaciniu būdu; jei skirtumas > 15 mmHg – įtariama pseudohipertenzija.

Gydytojo inertiškumas – vengiama keisti ar didinti dozes ar vaistų skyrimo režimą.

Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari      hipertenzija):

Taisyklinga AKS matavimo technika

Bent 5 min prieš matuojant AKS pacientas turi ramiai pasėdėti Atitinkamo dydžio manžetė , apimanti min 80 proc. žasto Ranka padėta patogiai, širdies lygyje Min 2 matavimai vidurkį su 1 min. pertrauka, vertinant jų Abiejose rankose , didesnį AKS laikant tikru Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija):

“baltojo chalato” hipertenzija

   Kai AKS gydytojo kabinete didesnis , negu namuose monitoruojant Jei pas gydytoją nuolat randamas aukštas AKS , bet per ilgą laiką neatsiranda OTP Kai yra hipotenzijos požymių aukštas AKS , ypač ortostatiniai simptomai, o gydytojo kabinete randamas  Ambulatorinis AKS monitoravimas visą parą vidutinis AKS > 130/85 mmHg laikomas padidėjusiu – Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija): Nekontroliuojama hipertenzija           Kruopšti anamnezė (antrinė hipertenzija?) Dokumentuoti AH trukmę, sunkumą ir progresavimą Paciento gydymo nurodymų laikymasis tęsia gydymą per sekančius 10 metų – 40 proc. pacientų su naujai diagnozuota AH 1 metų bėgyje nutraukia gydymą, 40 proc. Atsakas į ankščiau naudotus medikamentus , jų nepageidaujamą poveikį Šiuo metu naudojami medikamentai ar derinys?) Šiuo metu naudojami vaistažolių preparatai nereceptiniai vaistai Paciento artimųjų apklausa (netinkama vaistų dozė bei Paciento pildomas vaistų vartojimo dienynas skyrimo režimas?) (Netinkamas Paciento atminties problemos Ekonominės problemos Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Kaip pagerinti AH kontrolę?

 Rinktis vaistus rečiau sukeliančius nepageidaujamą poveikį (RAAS)  Vengti sudėtingo vaistų paskyrimo (geriau skirti 1 x parą, sudėtinį vaistą)  Naudoti vaistų dėžutes ar paaiškinti artimiesiems vaistų vartojimą  Gerinti kontaktą su pacientu , įsitikinti, kad jis suprato vaistų skyrimo režimą Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

GAH priežastys - JNC7

         Netinkamas AKS matavimas Skysčių perteklius Neribotas druskos vartojimas Skysčių susilaikymas dėl inkstų ligų ar nepakankamo diuretikų skyrimo Pacientas netinkamai vartoja vaistus Neadekvati vaisto dozė Neoptimalus vaistų derinys Kitų vaistų sąlygota AH Lydinčios būklės – nutukimas, alkoholio vartojimas, nenustatyta hipertenzijos priežastis

GAH priežastys - ESH/ESC

 Nenustatyta antrinė hipertenzija     Netinkami vaistai AH gydyti Pacientas nevartoja vaistų normalizavusis AKS Gyvensenos pokyčiai: didėja svoris gausiai vartoja alkoholį Skysčių perteklius: - neadekvatus gydymas diuretiku - progresuoja IN gausiai vartoja druską

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą

  Medikamentai :    NVNU ↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai, Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis   Geriamieji kontraceptikai Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis  Eritropoetinas  Cilosporinas, takrolimas Vaistažolės:    Saldymedis Ženšenis Apelsinų žiedai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Vaistų AKS didinantis poveikis

Vaistų grupė Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai* Indometacinas Naproxenas Piroksikamas Sulindakas Aspirinas Ciklooksigenazės-2 inhibitoriai (COXIB)** Rofekoksibas Celekoksibas Poveikis sergant AH 3,6-5,4 4,8-6,0 3,1-6,1 2,9-6,2 (-) 1,6-2,2 (-) 1,8-1,0 2,6-4,7 (-) 0,4 Poveikis esant normaliam AKS 1,0-1,1 1,0 nėra duomenų nėra duomenų (-) 1,6 0,6 3,4 4,3 (-) neigiamas poveikis. *Vid.AKS pokytis, **SKS pokytis

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą

  Medikamentai :    NVNU ↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai, Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis   Geriamieji kontraceptikai Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis  Eritropoetinas  Ciklosporinas, takrolimas Vaistažolės :    Saldymedis Ženšenis Apelsinų žiedai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą

 Alkoholis – vyrams iki 2 vnt./d, moterims iki 1 vnt./d (1 vnt. - 125 ml vyno, 284 ml alaus, 25 ml degtinės)  Skysčių perteklius   Per didelis Na vartojimas - < 3 g/d, sAKS ↓ 5-10 mmHg, dAKS ↓ 2-6 mmHg Inkstų ligos   Netinkamas gydymas diuretikais Susijusios būklės  Nutukimas - kompleksinis mechanizmas (insulino rezistencija, hiperinsulinemija, sutrikęs Na išsiskyrimas, padidėjęs SNS aktyvumas, padidėjęs jautrumas aldosteronui ) ↓svoriui 10 kg– sAKS ↓6 mmHg, dAKS ↓ 4,6 mmHg   CD Vyresnis amžius >65 metų – dažnesnė GAH Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą

 Nustatomos hipertenzijos priežastys – 5-10 proc. sergančiųjų GAH turi antrinę priežastį    Inkstų ligos – dažniausia antrinė AH priežastis Pirminis aldosteronizmas dažnesnė Obstrukcinė miego apnėja - dažnesnė    Feochromacitoma Kušingo liga Skydliaukės ligos  Aortos koarktacija  GS augliai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757



Veiksmų algoritmas įtariant GAH

Patvirtinti atsparumą gydymui

 Gydytojo kabinete AKS > 140/90 mmHg sergantiems CD ar LIŠL arba 130/80 mmHg ir  Pacientui skirti 3 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų optimaliomis dozėmis, tame tarpe diuretikas arba  Gydytojo kabinete AKS ne didesnis už tikslinį, bet pacientas naudoja 4 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų 

Atmesti pseudo atsparumą

  Ar pacientas laikosi jam paskirto vaistų naudojimo režimo ?

Pasekti AKS dydžius namuose, darbe, paros laikotarpiu ambulatoriškai siekiant atmesti „baltojo chalato“ hipertenzija  Tinkamai matuoti AKS Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Veiksmų algoritmas įtariant GAH

 

Nustatyti ir keisti susijusius gyvensenos veiksnius

  Nutukimas Fizinis aktyvumas dAKS 3 mmHg) (pastovūs aerobiniai pratimai ↓sAKS 4 mmHg,   Besaikis alkoholio vartojimas Dieta , kurioje ma žai druskos ir daugiau skaidulų

Nutraukti arba sumažinti AKS ↑ įtakojančių medikamentų vartojimą

      NVNU Simpatomimetiniai (dekongestantai, liesinamosios tabletės) Stimuliatoriai Geriamieji kontraceptikai Saldymedis Efedra Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Veiksmų algoritmas įtariant GAH



Tikrinti dėl antrinių hipertenzijos priežasčių

       Obstrukcinė miego apnėja (knarkimas, apnėja, patvirtinta liudininkų, padidėjęs mieguistumas dieną) Pirminis aldosteronizmas santykis) (padidėjęs aldosterono/renino Lėtinės inkstų ligos (kreatinino klirensas < 30 ml/min) Inkstų arterijų stenozė (jaunoms moterims, kai patvirtinta aterosklerozinė liga, pablogėjusi inkstų funkcija) Feochromacitoma (epizodinė hipertenzija, smarkus širdies plakimas, prakaito pylimas, galvos skausmas) Kušingo sindromas („mėnulio“ veidas, centrinio tipo nutukimas, abdominalinės strijos, riebalų sankaupa mentės srityje) Aortos koarktacija sistolinis ūžesys) (skirtumai tarp žasto ir šlaunies pulsų, Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Veiksmų algoritmas įtariant GAH



Farmakologinis gydymas

 Maksimalus gydymas diuretikais , tame tarpe galimai pridedant mineralkortikoidų receptorių antagonistus  Preparatų turinčių skirtingą veikimo mechanizmą deriniai  Kilpiniai diuretikai sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis ir/arba gaunantiems vazodilatatorius (pvz. minoksidilį)  Gydyti optimaliomis vaistų dozėmis bei jų deriniais Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Farmakologinis GAH gydymas diuretikai

 Hipervolemijai ↓ diuretikų gydymo pakeitimai > 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinio AKS  Tiazidiniai diuretikai efektyviausi – 12,5-50 mg –  Kai GFG <40 ml/min – kilpininai diuretikai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Farmakologinis GAH gydymas deriniai

    Mažai tyrimų tyrusių 3 ar > vaistų poveikį į AKS sergantiems GAH Rekomendacijos empirinės Naudingiausia skirti skirtingų veikimo mechanizmų vaistus AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas efektyvus ir gerai toleruojamas derinys –   + BAB (vazodilatacinis) + alfa - blokatorius Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Farmakologinis GAH gydymas

-

deriniai

     RAAS inh. + diuretikas + KKB(nifedipinas XL) + papildomas KKB (diltiazemas) – papildomas AKS ↓, mažai nepageidaujamų reiškinių AKFI + ARB – nepasitvirtino spironolaktonas ar eplerenonas nutukusiems ir sergantiems obstrukcine miego apnėja spironolaktonas + 3 vaistų derinys - ↓ AKS 21,9/9,5 mmHg, nepriklausomai nuo kitų RV Amiloridas – distalinių inkstų kanalėlių epitelio Na kanalų antagonistas, netiesioginis aldosterono antagonistas spironolaktoną – veiksmingesnis už Amiloridas + AKFI/ARB hiperkalemijos!

– stebėti dėl Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Farmakologinis GAH gydymas deriniai

 Nepasiekus tikslinio AKS su 4 medikamentais  + centrinio veikimo alfa (metildopa, klonidinas) – agonistai  + vazodilatatorius Bet: (hidralazinas, minoksidilis)  Blogai toleruojami  Mažai teigiamų išeičių tyrimų Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Farmakologinis GAH gydymas deriniai

 Nakties AH ↑ kardiovaskulinė rizika  Bent 1 antihipertenzinį vaistą skirti nakčiai – geresnė AKS kontrolė paros bėgyje Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Farmakologinis GAH gydymas naujos galimybės

 Endotelino receptorių antagonistai (ERA) (III klinikinių tyrimų stadija)  Darusentan – selektyvus ERA – 115 pacientų su GAH nuo dozės priklausomas AKS ↓ (po 10 sav. maksimaliom dozėm AKS ↓ 11,5/6,3 mmHg) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

Veiksmų algoritmas įtariant GAH



Kreiptis į specialistą

 Kreiptis į atitinkamą specialistą dėl žinomos ar įtariamos antrinės hipertenzijos priežasties  Kreiptis į hipertenzijos specialistą , jei AKS lieka nekontroliuojamas po 6 mėnesių gydymo Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

Jei sAKS ≥ 20 mmHg virš tikslinio PRADĖTI gydymą deriniu

AKFI + tiazidinis diuretikas Kreatininas



159 mkmol/l – skirti ilgo veikimo kilpinį diuretiką Nepasiektas tikslinis AKS + ilgo veikimo KKB būtų AKFI ir KKB ar diuretikas.

, titruoti iki vidutinės dozės. Pasiekus tikslinį AKS skirti fiksuotą vaistų derinį, kuriame ŠSD Tikslinis AKS nepasiektas



83 k/min + BAB(vazodil.) ar Aldosterono antag.



( blokatorių, jei nutukęs ar obstr.meigo apnėja)

24-val AKS matavimas , atmesti antrines ar prisidedančias priežastis (non-dipper?)

ŠSD < 83 k/min + kitą KKB (pvz. amlodipiną, jei iki tol skirtas diltiazemas) Tikslinis AKS nepasiektas + ilgo veikimo



blokatorius , titruoti dozę iki vidutinių, nukreipti pacientą hipertenzijos specialistui

Ačiū už dėmesį