FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CURVELO - FACIC

FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM

Prof Ms José Oliveira Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade Federal de Ouro Preto Mestrado em Saneamento Ambiental pela Universidade Federal de Ouro Preto Diretor Técnico da Farmácia de Minas – Unidade Presidente Juscelino Diretor Técnico do Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal de Presidente Juscelino

O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Objetivos

↓ morbimortalidade > associação do tto medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos: < 140/90 mmHg e < 130/80 mmHg (diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC)).

TERAPIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

Introdução + comum das doenças cardiovasculares Prevalência: ↑ com idade (50%, 60 e 69 anos) Pressão Arterial (PA) ↑ – Alterações patológicas na vasculatura – Hipertrofia no ventrículo esquerdo (HVE) HAS – Principal causa Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Importante fator de risco para coronariopatia e suas complicações (Infarto do miocárdio (IM), morte súbita cardíaca (MSC), insuficiências cardíaca (IC) e renal (IR) e aneurisma dissecante da aorta (ADA)).

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

PA >= 140/90 mmHg Tratamento farmacológico de pacientes com HAS associada a pressões diastólicas ↑ diminui a morbidade e a mortalidade decorrentes de DCV.

A terapia anti-hipertensiva efetiva risco de AVC’s, IC e IR devido à HAS.

↓↓↓ o Redução do risco IM pode ser menos notável.

Critérios para hipertensão em adultos

Classificação Pressão Arterial (mmHg) Sistólica Diastólica Normal Pré-hipertensão < 120 120 – 139 Hipertensão, estágio 1 140 – 159 Hipertensão, estágio 2 >= 160 e < 80 ou 80 – 89 ou 90 – 99 ou <= 100

Princípios da terapia anti-hipertensiva

Não farmacológica do tto.

 importante componente Controle da PA na HAS estágio 1 – Perda ponderal (↑ peso) – ↓consumo de sódio – ↑exercício aeróbico – ↓consumo de álcool Mudança no estilo de vida (MEV) – Pode ser difícil para muitos – Pode ↑ controle farmacológico da PA se só MEV é insuficiente.

PA = DC X RVP

Fármacos ↓ PA por meio de suas ações sobre o DC ou RVP ou ambos.

– ↓ DC  ↓contratilidade miocárdio ou ↓pressão de enchimento ventricular.

– ↓pressão de enchimento ventricular venoso ou sobre o volume sanguíneo   ↓ tônus efeitos renais.

– ↓ RVP ação sobre músculo liso dos vasos vascular.

ação SNC (simpático)  relaxamento

OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; Ter comodidade posológica (< n° tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária);

Iniciar-se com as << doses efetivas

clínica, podendo ser ↑ gradativamente: preconizadas para cada situação – – Levar em conta: > a dose  > a probabilidade de efeitos adversos; Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertensão em estágios II e III;

Respeitar o período mínimo de 4 semanas

; salvo em situações especiais, para ↑dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos; Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando: – – – – a necessidade do

tratamento continuado

, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação, objetivos terapêuticos.

Considerar as condições socioeconômicas;

Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.

CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO O indivíduo

•Percepção sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relação à medicação, preconceitos, dificuldades no uso, etc; •Rotina de vida: preferir medicamentos que possam ser administrados vinculados à rotina do indivíduo; •Preservação da qualidade de vida; •Nível educacional e condição socioeconômica; •Resultados de tratamentos anteriores; •Atuação benéfica ou não prejudicial do medicamento em situações associadas, como: • Doenças concomitantes; • Fatores de risco cardiovascular; • Lesão em órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

O agente farmacológico

•Interação com outros medicamentos utilizados: avaliar, pois pode ser benéfica ou deletéria.

Fluxograma tto HAS M.E.V.

Monoterapia inicial Avaliar resposta terapêutica: adequada?

Sim. Manter monoterapia Não. Reavaliar terapia medicamentosa Aumentar a dose do medicamento Substituir a monoterapia Adicionar a 2ª dose

O ESQUEMA TERAPÊUTICO NA HAS A monoterapia

•Preconizado preferencialmente  facilidade de uso e de > possibilidade de adesão ao tto.

•Iniciar com as << doses eficazes, de acordo com a situação clínica e evitar atingir as doses máximas para evitar os efeitos colaterais.

•Ajustar progressivamente a(s) dose(s) até a estabilização dos níveis tensionais em índices satisfatórios para cada quadro.

•Aguardar ~ 4 a 6 semanas para modificar o esquema, pois determinados máximo neste período.

fármacos alcançam seu efeito

AS ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS

•Escolher medicamentos de classes farmacológicas diferentes, com exceção de diuréticos de alça e tiazídicos associados a poupadores de potássio.

•As doses ↓ agentes de classes farmacológicas diferentes fornecem eficácia adicional e < risco de efeitos adversos doses-dependentes.

•As associações podem potencializar determinados efeitos em relação ao uso isolado de um dos agentes.

•Os diuréticos são recomendados como adjuvantes em todos os tto, a não ser que haja contra-indicação.

•Quando não há resposta terapêutica adequada associar  até 4 medicamentos, incluindo, sempre, um diurético.

Terapêutica anti-hipertensiva combinada

Necessidade de atingir um controle + rigoroso da PA  principalmente pacientes com HAS em estágios 2 e 3.

O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adesão às recomendações prescritas.

Há evidências da associação de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses na ↓ ocorrência de complicações cardiovasculares.

Associações medicamentosas eficazes

•diuréticos de diferentes mecanismos de ação: medicamentos de ação central e diuréticos; •betabloqueadores e diuréticos; •bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; •inibidores de ECA (IECA) e diuréticos; •bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e betabloqueadores; •BCC e IECA; •BCC e bloqueadores do receptor AT 1.

Na HAS resistente à terapia dupla  prescritos 3 ou mais medicamentos.

Diuréticos são fundamentais nessa situação. Para casos ainda mais resistentes  adicionar o minoxidil.

OS ANTI-HIPERTENSIVOS

•Diuréticos •Inibidores adrenérgicos (ação central, a -1-bloqueadores, b bloqueadores) •Vasodilatadores diretos •Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) •Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (IECA) •Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II (AII)

A) Diuréticos

•+ mais usados no tto da HAS, em todo o mundo, + de 30 anos.

•Vital no controle da HAS, isolado ou associado com outras drogas.

•Têm demonstrado redução de morte e de complicações cardiovasculares.

Mecanismos de Ação

•Local de ação é o néfron.

•O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a PA ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de Na + . Com a continuação da terapia, ocorre também ↓ da resistência vascular periférica.

Efeitos adversos

– podem eliminar K + com doses moderadas ou elevadas.

Os fármacos anti-hipertensivos são classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ação Diuréticos – Tiazídicos e agentes relacionados (

hidroclorotiazida

, clortalidona, etc.) – De Alça (

furosemida

, bumetanida, orsemida, ácido etacrínico) – Poupadores de K +

espironolactona

) (amilorida, triantereno,

Tipo de Diurético Hidroclorotiazida (HCT)

•Padronizado para uso rotineiro.

•Deve ser usado, na >> das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas.

•A prevenção dos efeitos colaterais da HCT (dislipidemias, intolerância a glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia) é alcançada com doses cada vez menores e vigilância dessas alterações.

•Não se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia.

•Estudos mostram ↓excreção urinária de Ca ++  associado ↓incidência de fraturas em pacientes idosos que usam HCT.

•Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (IRC) (creatinina > que 3,0 mg/dl)  furosemida, ao invés da HCT.

•Em diabéticos: doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que ↓ efeitos adversos.

•Deve-se, ainda, monitorizar o K + e a glicemia.

Fonte: http://www.infoescola.com/anatomia-humana/nefron/

http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=pt BR&biw=1024&bih=432&tbm=isch&tbnid=4K6Nls6NtkQU8M:&imgrefurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&docid=S6eX1Aze_CwtgM&imgurl= http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&ei=8d aUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&iact=hc&vpx=276&vpy=92&dur=440&hovh=133&hovw=174&tx=131&ty=107&sig=104348556952689926982&page=1&tbnh=133&t bnw=174&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:1,s:0,i:99

B) Inibidores simpáticos

O cérebro  ↑ controle sobre a circulação. Atuar farmacologicamente, nessa área, é imprescindível para ↓PA nos hipertensos – clonidina e a metildopa são preferenciais.

Mecanismo de ação

 deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central (SNC).

Tipo de inibidor simpático

a

-metildopa

– ideal para tratamento da

grávida hipertensa

, pois se mostrou mais efetiva na ↓PA dessas pacientes, além de não provocar má formação fetal.

Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas frequentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população.

Beta-bloqueadores

Antagonizam as respostas receptores b .

às catecolaminas, mediadas pelos Úteis em uma série de condições (arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral, IAM, angina do peito e hipertensão portal esquistossomótica).

Mecanismo de ação

– ainda não está bem esclarecido como essas drogas produzem ↓PA.

↓frequência (FC) e do débito cardíaco (DC) são os resultados encontrados após a administração das mesmas.

Uso constante, a ↓PA correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que com variações na FC ou alterações no DC induzidas por essas drogas.

Propranolol (PP)

– 1° b -bloqueador sintetizado e ainda + usado.

Efeitos Adversos

– contra-indicado em: •atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda.

•em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica.

Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol ↓risco de doença macro e microvascular, no paciente diabético, além das suas clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica, os b bloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

Agentes simpaticolíticos – Antagonistas b adrenérgicos

atenolol

, etc) (metoprolol, – Antagonistas terazosina, a adrenérgicos doxazosina, (prazosina, fenoxibenzamina, fentolamina) – Angatonistas adrenérgicos mistos (labetalol,

carvedilol

) – Agentes de ação central clonidina, guanabenzo, ganfacina) (

metildopa

,

C) Vasodilatadores diretos

Efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação de receptores celulares.

Mecanismo de ação

– leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar  ↓resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao ↑ da retenção de Na + e de água. Uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com b -bloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente.

Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil e

Hidralazina

– deve ser usada como quarta droga em Hipertensão Arterial grave.

Vasodilatadores Diretos – Arteriais

Hidralazina

, minoxidil, diazóxido, fenoldopam – Arterial e Venoso Nitroprussiato de sódio

D) Bloqueadores de canais de cálcio Mecanismo de ação

– a ação anti-hipertensiva desses fármacos decorre da ↓ resistência vascular periférica por ↓[Ca ++ ] nas células musculares lisas vasculares.

São anti-hipertensivos eficazes e ↓morbidade e mortalidade cardiovasculares em idosos.

Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a ↓ nas taxas de hospitalização por IC e IAM.

Deve-se dar preferência a BCC de longa duração (ação intrínseca) ou por formulação galênica.

Bloqueadores dos canais de Ca ++ – Verapamil, diltiazém, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina,

anlodipina

.

E) Os inibidores da enzima conversora da angiotensina – IECA

Representam grande avanço no tto da HA.

Mecanismo de ação

– •inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA).

•A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem sequencial do angiotensinogênio pela renina e enzima conversora.

•Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora (ECA).

•Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável e podem ser usadas em associação a outras drogas.

Inibidores da Enzima Angiotensina (IECA) Conversora –

Captopril,

ramipril,

enalapril

benazepril, , perindopril, trandolapril) lisinopril, fosinopril, da quinapril, moexipril,

Do ponto de vista terapêutico, os IECA, além da ↓PA sistêmica, ↓pressão intraglomerular  proteção renal específica.

•Contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal.

Tipo de IECA Captopril

– foi o primeiro inibidor ECA.

Tem indicação formal para os hipertensos portadores de diabetes, pelo fato de provocar ↓pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria).

Vantagem  não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plasma, e associa-se à ↓Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE.

Antagonistas do receptor de Angiotensina II –

Losartana

, candesartana, irbesartana, valsartana, telmisartana, eprosartana.

RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENÇÃO BÁSICA

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FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

Não-adesão ao tratamento; Utilização equivocada da medicação; Hipertensão do jaleco branco; Aferição inadequada da PA Pseudo hipertensão em idosos; Estilo de vida: tabagismo, ingestão excessiva de sal, consumo diário > 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia pelas mulheres e por pessoas magras, ↑ peso crescente;

Fatores relacionados aos medicamentos: • Doses baixas; • Combinações inadequadas; •Diurético errado; • Inativação rápida (hidralazina); • Interação com outras drogas; • Retenção de líquidos pela redução da pressão arterial.

Condições associadas: • Apnéia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, síndrome cerebral orgânica, dor crônica, vasoconstrição intensa como na arterite; • Causas identificáveis de hipertensão secundária; • Lesão em órgãos-alvo – dano progressivo renal.

Referências – Goodman & Gilman:

da terapêutica As bases farmacológicas

– Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.

Obrigado!