Transcript Dugotrajnost peritoneumske dijalize i kako je postići

Dugotrajnost peritoneumske
dijalize i kako je postići
Prof.dr Đoko Maksić
Vojnomedicinska akademija
Klinika za nefrologiju
Model integracije lečenja bolesnika sa
terminalnom HBI
Klirens kreatinina ml/min
20
Predijalizna
Tx bubrega
15
Peritoneumska dijaliza
Tx bubrega
10
RBF
PD
5
Hemodijaliza
0
Vreme dijalize
Početak dijalize
Bitni činioci koji utiču na uspešnost i
dugotrajnost PD
1. Selekcija bolesnika
2. Dobra personalna politika
3. Dobra selekcija sistema i rastvora
4. PD preskripcija i farmakoterapija
5. Adekvatna ishrana bolesnika
6. Podrška drugih službi (hirurgija, mikrobiologija)
7. 24 h veza sa bolesnikom ( telefon, internet, telemedicina)
8. Adekvatno vodjenje infektivnih i drugih komplikacija
9. Očuvanje RRF
10. Fizioterapija i rehabilitacija
11. Kontinuirana edukacija kadra
Nayak S.K. PDI 2007;27(suppl 2):9-15.
Jednogodišnje i desetogodišnje
preživljavanje bolesnika na HPD
• 1 godinu
86,8%
• 10 godina
11,3%
Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc Nephrol 2010:5 ; 1123-1131
Paradoks PD
• Prirodna biološka peritoneumska
membrana (PM),
• Nebiološki bioinkopatibilni rastvori za PD,
• Strukturno i funkcionalno oštećenje PM
tokom dugogodišnjeg lečenja, što dovodi
do problema u ostvarivanju adekvatnosti
PD i smanjuje njenu dugotrajnost.
Long-term PD in larger number of
patients
Lessons from East (Korea)

Remarkable results for both patients and
technique survival:

10 year technique survival was 48.6%
and patient survival was 51.8%
Han SH, Lee SC, Ahn SV et al. PDI 2007;27:432-40.
Faktori vezani za pacijenta i PD Centar od kojih
zavisi dugotrajnost PD i preživljavanje bolesnika
• Faktori vezani za
bolesnika:
- Životna dob
- Pol
- DM
- Etiologija HBI
- Genetski faktori
- RRF
- Infekcije
• Faktori vezani za PD
Centar
- Kvalitet edukacija lekara
i sestara
- Kvalitet i dužina
edukacije bolesnika
- Broj lečenih bolesnika
- Stalna dostupnost
osoblja bolesnicima
Kendrick J, Teitelbaum I. Clin J Am Soc 2010:1127-1123.
Kako poboljšati dugotrajnost PD i
preživljavanje bolesnika?
• Tradicionalni i netradicionalni faktori rizika KV
bolesti,
• Sniženje KV komorbiditeta i mortaliteta,
• Očuvanje RRF i integriteta peritoneumske
membrane,
• Redukcija stope infektivnih komplikacija HPD,
• Bolja organizacija rada Centara za HPD.
Očuvanje RRF
• Doprinos RRF je važniji od ostvarene dnevne
UF i klirensa malih molekula preko
peritoneumske membrane za dugotrajnost PD
i preživljavanje bolesnika
• NECOSAD-2, CANUSA
• 1ml/min povećanje JGF dovodi do redukcije
relativnog rizika mortaliteta za 12 %.
Značaj očuvanja RRF
• Niže serumske koncentracije markera hronične
inflamacije,
• Bolja kontrola arterijske hipertenzije,
• Redukcija hipertrofije LK,
• Veće vrednosti Hb,
• Manji rizik peritonitisa.
Dijalizni rastvori i RRF
• Euro-Balnce studija
• BALNET studija
• Physioneal or Balance
Efekti ACEi i ARBs na očuvanje RRF
• Epidemiološka studija na 1032 PD bolesnika
potvrdila je nezavisnu udruženost primene
ACEi i smanjenja rizika za gubitak preostale
RRF.
Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. J Am Soc Nephrol 2000.
Sastav komercijalnih rastvora za PD
Natrijum (mmol/L)
Kalijum
Kalcijum
Magnezijum
Hloridi
Acetat
Laktat
Bikarbonat
Bikarbonat/laktat
Glukoza (g/dl)
Icodextrin
Aminokiseline
F. Boen
Standardni i
biokompatibilni rastvori
135
132-134
0-2
1,0-1,75
0,25-0,75
95-106
35-40
34-38
25/15
1,36-4,25
75g/L
1,1%
1,5
0,75
107,5
35
2,0 i više
-
Glukoza i mezotelne ćelije





Direktna citotoksičnost (inhibicija
proliferacije MC, “karbonilni stres”)
DPG
AGEs
Neoangiogeneza
Fibroza peritoneuma
Delovanje DPG



MC ( smanjena proliferacija i vijabilnost,
povišena ekspresija VCAM-1, IL-6,IL-8,
stanje inflamacije, neoangiogeneza)
Makrofage ( smanjene odbrambene
sposobnosti)
Le ( proinflamacija)
PH promene u peritoneumskoj
membrani nakon akumulacije AGE
Integritet peritoneumske
membrane
•
•
•
•
•
•
Rastvori sa glukozom, DPG, AGE
Neoangiogeneza
UF slabost
Peritonealna fibroza
Skleroza peritoneumske membrane
Sklerozirajući peritonitis
Strategija smanjenja toksičnosti
glukoze





Kese sa dva ili više odeljaka
Filter sterilizacija rastvora za PD
Rastvori sa aminokiselinama
Rastvori sa icodextrinom
CFPD
Rastvori sa alternativnim
osmotskim sredstvima




Polimeri glukoze
Aminokiseline
Glicerol
Kombinacije rastvora sa glukozom i
ovim alternativnim osmotskim
sredstvima
Zašto kombinacije osmotskih
sredstava?
• Bolja dnevna UF
• Duže očuvanje struktura i funkcije
peritoneumske membrane
• Manja absorbcija glukoze
• Veća eliminacija natrijuma
Klinički znaci i laboratorijski nalazi sistemske i
intraperitoneumske inflamacije
Sistemska inflamacija
Klinički znaci
Hronična infekcija
Malnutricija
Potreba za velikom dozom eritropoetina
Groznica
Laboratorijski nalazi
 CRP, feritin, amiloid protein-A u
serumu
 fibrinogen, IL-6, hijaluronan u plazmi
 leukociti i neutrofili/limfociti
Sniženje albumina u serumu
Intraperitoneumska inflamacija
Klinički znaci
Slaba ultrafiltracija
Bolovi u stomaku
Prekomerna upotreba hipertonih
dijaliznih rastvora
Subklinički peritonitis
Laboratorijski nalazi
Visok broj leukocita u dijaliznoj tečnosti
Visoki transporteri na početku PD
Visok sadržaj IL-6 i hijaluronana u
dijaliznoj tečnosti
Visok sadržaj albumina u dijaliznoj
tečnosti ili gubitak proteina
Koncentracije IL-6 u efluentu bolesnika
ispod i preko 12 meseci lečenja HPD
I-L-6 pg/ml
*
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Trajanje PD < 12 meseci
> 12 meseci
Mann
- -Whitney test (p< 0.05)
Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.
Konc. IL-6 u serumu i efluentu bolesnika na HPD
IL6 pg/ml
***
140
120
100
80
60
40
20
0
Serum
Effluent
Maksic Dj, Vasilijic S, Ćolić M et al. Adv in Perit Dial 2009.
Adekvatnost peritoneumske dijalize
√ Adekvatni klirensi malih molekula izraženi kroz nedeljni
ili dnevni Kt/V i CrCl
• Adekvatna kontrola volumnog statusa i prevencija KV
događaja
• Dobra kontrola acidobaznog i elektrolitskog
statusa
• Adekvatna nutricija
• Prevencija ateroskleroze i renalne osteodistrofije
• Korekcija anemije
• Preživljavanje bolesnika i same tehnike
• Kvalitet života bolesnika
Jorres A et al. PDI 2007; 27(suppl 2):16-20.
Korelacija klirensa ureje i protoka dijalizata
kod peritoneumske dijalize
Klirens ureje, ml/min
50
40
"High flows" APD
30
APD
MTC ograničena oblast
20
10
0
Protokom ograničena oblast (CAPD)
0
50
100
150
200
Protok dijalizata (ml/min)
250
300
Karakteristike PD bolesnika na
dugotrajnoj PD
•
•
•
•
•
•
Žene
<BSA
Odsustvo DM
Nizak komorbiditet
Start PD u dobi mlađoj od 55 godina
Niska incidenca peritonitisa
Uzroci i terapijske mogućnosti kontrole
intraperitoneumske i sistemske inflamacije kod PD
bolesnika
Sistemska inflamacija
Uremija per se
Oksidativni stres
Srčana slabost, hipervolemija
Hipertenzija
AGE akumulacija
Smanjen klirens citokina
Hronične infekcije
Adekvatna dijaliza
Vitamin E, N-acetil-cistein
ACEi, očuvanje RRF
Kontrola TA, restrikcija unosa soli, optimizacija UF
Restrikcija AGE u hrani
Anti-citokinska terapija
Praćenje, antibiotici, vakcinacija
Intraperitoneumska inflamacija
Peritonitis
Visoke koncentracije glukoze
Nizak pH
GDPs
AGE
Hiperosmolarnost
Laktat
Antibiotici, biokompatibilni rastvori?
Alternativni osmotski agensi
Fiziološki pH
Rastvori sa niskim GDP
Rastvori sa nižim sadržajem glukoze i GDP
Koloidni osmotski agensi
Rastvori sa niskim koncentracijama laktata
Malnutricija- terapijski pristup






Dijetetske preporuke - 1,2 g/kg/tt proteina,
30 Kcal/kg/dnevno
Adekvatna doza PD
Prevencija peritonitisa
Korekcija metaboličke acidoze
Biokompatibilni rastvori
Dobra kontrola volumnog statusa
Procena nutritivnog statusa




TT, TV, BMI
antropometrijska merenja
SGA
lab.analize (albumin, prealbumin,
holesterol, 1 kiseli glikoprotein, nPNA,
serumski bikarbonat)
Kako poboljšati preživljavanje bolesnika sa MIA
sindromom na hroničnoj PD?






Pravovremeno dijagnostikovanje i lečenje
perzistentnih infekcija
Lečenje srčane slabosti i bolesti srčanih arterija
ACEi
Blokatori AT1 receptora
Biokompatibilni rastvori
Aspirin, statini, vitamin E
Zašto je bitan gubitak natrijuma PD-om?
• Na svakih 10 mmol/L gubitka natrijuma
dnevno, smanjuje se RR smrtnosti za 12%.
* Redukcija unosa kuhinjske soli na 4 g dnevno
kod PD bolesnika sa hipertenzijom dovodi do
normalizacije krvnog pritiska kod 74%
bolesnika.
Mere opreza
• Brzo povećanje dnevne UF i eliminacije
natrijuma može imati negativne efekte na
RRF .
Pokazatelji preživljavanja bolesnika
na hroničnoj PD
• 24h klirens proteina preko peritoneumske
membrane odličan,
• D/P Cr u PET testu slab pokazatelj.
*Povećan gubitak proteina preko velikih pora
odražava težinu prisutnih KV bolesti i ukazuje
na lošu prognozu.
Perl J, Huckvale K, Davies J.S et al. CJASN 4: 1201-206; 2009.
Redukcija stope infektivnih
komplikacija na PD
• Catheter Guidelines 2010
• Peritonitis recommendation 2010
• Patient training and peritonitis
Lee et al. Perit Dial Int 2010:30(4);393-440
LESSONS FROM THE EAST
• Long-term survival on
peritoneal dialysis is not
a dream anymore.
Oreopoulos DG, Yang X. PDI 2007,27:410-12.