Transcript Kardiale Nebenwirkungen der Pharmakotherapie bei ADHS

Kardiale Nebenwirkungen der
Pharmakotherapie bei ADHS
DR.MED.PETRA HIRSEMANN,
FACHÄRZTIN FÜR KINDERHEILKUNDE
UND KINDERKARDIOLOGIE
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung
(ADHS)
Ca. 20% der Kinder und Jugendlichen haben
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme
Prävalenz von ADHS in Deutschland 4,8%
Ätiologie der ADHS
 - unbekannt
 - genetische Faktoren sind sicher
 - kein spezifischer diagnostischer Test
Symptomatik der ADHS
 Beeinträchtigung





der Aufmerksamkeit
der Aktivität
der Impulskontrolle
geringfügige neurologische Anzeichen und
abnormales EEG möglich
Lernfähigkeit kann beeinträchtigt sein
Diagnostik
 Die klinische Diagnostik kann nicht allein auf
Fragebogenverfahren beruhen
 Eine adäquate Diagnose erfordert eine
Berücksichtigung medizinischer u. spezieller
psychologischer , pädagogischer Quellen und des
sozialen Umfeldes
Therapie der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörungen (ADHS )
 1. Verhaltenstherapie
- psychologische
- pädagogische
- psychosoziale Maßnahmen
 2.Pharmakotherapie
- bei ausgeprägten Symptomen
Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen
mit ADHS
 Psychostimulantien
 Methylphenidathydrochlorid
(erhöht durch Wiederaufnahmehemmung die
Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt ,
amphetaminähnlich)

Atomoxetin
(selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer)
Pharmakotherapie bei ADHS
 Bei Kindern mit ADHS – Symptomen mit autistischen
Störungen neben Medikinet – und Atomoxetin- Therapie
haben sich
- RISPERIDON ( atypisches Neuroleptikum ) bei
Patienten mit intellektuellen Retardierungen und
impulsiv – aggressiver Symptomatik bewährt
Zukünftig Optimierung der Pharmakotherapie durch
Amphetaminpräparate ( Z.Zt.nur d-l- Amphetamin als Saft
oder Kapseln als Rezeptur in Deutschland zugelassen)
Pharmakotherapie der ADHS
Pharmakotherapie der ADHS
 Langzeiteffekte von Pharmakotherapie ungeklärt
 Wie lange welche Therapie notwendig ?
 Welche langfristigen Effekte ?
 Kurzzeiteffekte gut geklärt
 Leitlinien weisen auf Notwendigkeit einer
Überprüfung der Pharmakotherapie hin.
Pharmakotherapie der ADHS
 Individuelle Dosiseinstellung
 Optimale Dosierung bezüglich Präparat
 Optimale Verteilung über den Tag
 Nebenwirkungen so gering wie möglich halten
Pharmakotherapie bei ADHS
 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen:
Blutdruckveränderungen
 EKG - Veränderungen
 Herzfrequenzveränderungen

Pharmakotherapie bei ADHS
 Methylphenidat setzt Noradrenalin aus den
präsynaptischen Nervenendigungen frei und hemmt die
Wiederaufnahme von Noradrenalin aus dem synaptischen
Spalt
 Unerwünschte pharmakologische Nebenwirkungen
an Herz und Gefäßen:





Vasokonstriktion
positive dromotope Wirkung
Steigerung von Automatie u.Ektopie - ( tachykarde
Arrhythmie)
positive Inotropie ( Steigerung der Kontraktilität )
Pharmakotherapie bei ADHS
 Unerwünschte Nebenwirkungen – Risiken für das
Herzkreislaufsystem:

Unter Methylphenidat kommt es häufig zu einem Blutdruckanstieg
von > 10 mm Hg im Mittel.

Unter Atomoxetin kommt es zu einem Blutdruckanstieg von von 5 – > 20
mm Hg im Mittel ,
20% der mit Atomoxetin behandelten Patienten entwickeln einen
arteriellen Hypertonus ( Professor Dr.T. Paul, Göttingen )

Methylphenidat und Atomoxetin bewirken einen andauernden
Herzfrequenzanstieg ( bis zu 6 Herzschläge/Minute )

Im Tiermodell führte der anhaltende Herzfrequenzanstieg bei dilatativer
Kardiomyopathie zur Induktion einer chronischen Herzinsuffizienz
Pharmakotherapie bei ADHS
EKG – Veränderungen unter Therapie mit
Stimulantien:
-
ST – Strecken – Senkungen
T-Wellen-Veränderungen
QTc- Zeit – Verlängerungen
Arrhythmien wie Torsade de Pointes
Kammerflimmern
Cave plötzlicher Herztod !
Normales EKG
ST-Veränderungen
EKG bei Torsades de pointes
Pharmakotherapie bei ADHS
Die Anwendung von Methylphenidat ist aus kinderkardiologischer Sicht nicht zu empfehlen bei



gleichzeitig bestehenden strukturellen Herzerkrankungen
(Kardiomyopathien )
Herzrhythmusstörungen
arterieller Hypertonie
Pharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen
mit ADHS
 Das Drug Safety and Risk Management Advisory
Commitee der Food and Drug Administration (FDA )
hat sich im Frühjahr 2006 zwar nicht für die
Beilegung von Warnhinweisen bezüglich erhöhter
kardiovaskulärer Risiken in der Therapie des ADHS
mit zentralen Stimulantien ausgesprochen, aber
empfiehlt, die Anwendung bei Kindern mit
bekannten strukturellen Herzerkrankungen,
Herzanomalien zu unterlassen.
Pharmakotherapie der ADHS
 Grundlage dieser Empfehlungen:
Fallbeschreibungen des Adverse Events reportting Systems der DA:
 In den Jahren 1999 – 2004 sind 19 Kinder unter der ADHS – Therapie mit
Stimulantien an einem plötzlichen Herztod gestorben
 26 Kinder erlitten kardiovasculäre Komplikationen wie Schlaganfall,
Herzstillstand oder Palpitationen
 Bei der Obduktion fanden sich unerkannte angeborene Herzerkrankungen
wie eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Patienten mit dieser Erkrankung reagieren besonders vulnerabel auf
zentrale Stimulantien, da die erhöhte Noradrenalinkonzentration die
Kontraktilität u. damit den Druck im linken Ventrikel steigert.
Pharmakotherapie der ADHS
 Hinweise für kausale Zusammenhänge mit Stimulantien
bestehen nicht, da einige strukturelle Herzanomalien an
sich mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen
Herztod einhergehen
 Mittlerweise wurde diese Stellungnahme durch die AHA
und die AAP korrigiert und entspricht in ihren
Empfehlungen hinsichtlich der Indikation zur EKG –
Untersuchung den Leitlinien der kinder- u.
jugendpsychiatrischen u. pädiatrischen Fachverbände
Pharmakotherapie bei ADHS
 Empfehlungen vor Beginn der Pharmakotherapie
Gemeinsame Stellungnahme der Leitliniengruppe
des European Network for Hyperkinetic Disorders
(EUNETHYDIS ) und des deutschen zentralen ADHS
Netzes zur EKG – Ableitung bei Verschreibung von
METHYLPHENIDAT vom 18.06.2008:
- Sorgfältige Eigen – und Familienanamnese
- Herzerkrankungen
- plötzliche Todesfälle
Empfehlungen vor Beginn der Pharmakotherapie
 EKG – Ableitung und Blutdruckmessung
- vor Beginn der ADHS – Therapie
- bei jeder Dosisanpassung
- bei klinischem Bedarf
- dann mindestens aller 6 Monate
 Bei vorbestehenden Herz-Kreislauferkrankungen
kinderkardiologische Untersuchung und sorgfältige
Überwachung der Therapie
EKG – Diagnostik von Herzrhythmusstörungen
 Ruhe – EKG:
Extrasystolen,WPW- Syndrom,
Long-QT – Syndrom
 Langzeit –EKG: Tachykardien, Arrhythmien,
belastungsinduzierte
Dysrhythmien
 Belastungs-EKG: Herzrhythmusstörungen, die unter
Belastung auftreten oder sich
verbessern,
ST-StreckenVeränderungen
 Ereignis – EKG : Patienten-aktivierte Ereignis –
Aufzeichnung (Event – Rekorder)
ST-Veränderungen im Belastungs-EKG
EKG bei Herzfehlern u. Kardiomyopathien
Nach Singer et al. 2002 sind Hypertrophiezeichen im
EKG bei folgenden Herzfehlern zu erwarten:
 ASD
 VSD
 AVSD
 PS
 Fallot
 PA und IVS
 Kardiomyopathie (HZ ) + (Repolis.Störungen)
 SV, HLHS
Verlängertes QT – Intervall im EKG
 Bei der Anwendung von Methylphenidat, Strattera
(Atomoxetin) und Risperidon gelten Warnhinweise:
Vorsicht bei
- erworbenen Long – QT
- angeborenen Long – QT – Syndromen
- positive FA für QT – Zeit - Verlängerungen
Medikamente und verlängerte QTc - Zeit
 Die Psychostimulantien können unter zahlreichen
anderen Medikamenten die kardiale Repolarisation
verlängern und somit Ursache eines erworbenen
LQTS sein (Liste unter www. qtdrugs. org)
 Genetische Disposition bei der Entwicklung
erworbener LQTS wahrscheinlich
Long – QT - Syndrom
 Diagnose eines LONG – QT –
Syndroms:
Im EKG nachweisbare QTc – Zeit –
Verlängerung:
QTc – Zeiten von > 460 - 470 ms
bei Frauen
QTc – Zeiten von > 440 - 450 ms
bei Männern
EKG bei Long – QT - Syndrom
Long – QT - Syndrom
Long-QT-Syndrom
 verursacht durch genetisch kodierte konnatale oder
erworbene Funktionsstörungen von verschiedenen
Ionenkanälen in den Myozyten mit veränderter,
überwiegend verlängerte REPOLARISATION mit der
Möglichkeit des Entstehens von
 ventrikulären Tachykardien (Torsade de pointes)
 rezidivierenden Synkopen, Präsynkopen
 Herzrasen, Palpitationen
Symptome/Merkmale bei Long – QT - Syndrom
 Kardiale Ereignisse
 Verlängerte QTc – Zeit im EKG
 Positive Familienanamnese , aber ca. 25 – 50% der
genetisch bestätigten LQTS – Patienten haben eine
normale QTc – Zeit
 Ca 75% der phänotypisch positiven LQTS – Patienten
können derzeit bestätigt werden.
 Häufigkeit einer oder mehrerer Mutationen ca. 1/2000
Menschen (!), aber nur 50% der Mutationsträger werden
symptomatisch
Long – QT - Syndrom
 Die Prävalenz des angeborenen langen QT – Syndroms liegt
zwischen 1:10 000 und 1:15 000
 Betroffene Frauen sind durch ventrikuläre Arrhythmieereignisse
mehr gefährdet, da sie im Vergleich mit Männern eine längere
QT – Zeit aufweisen
 Die Mortalität von unbehandelten Patienten beträgt 20%
innerhalb des ersten Jahres nach dem primären Ereignis u. liegt
nach 10 Jahren bei ca 50% (Schwartz et al 2000)
Long- QT - Syndrom
 Unter adäquater Therapie mit Betablocker sinkt die
Mortalitätsrate auf unter 1%/Jahr
 Die Häufigkeit des plötzlichen Herztodes als Erstmanifestation
des langen QT – Syndroms liegt bei ca. 8%
(Schwartz et al. 2000 )
 Typisch für Patienten mit langem QT – Syndrom sind
ausgeprägte Sinusbradykardien sowie Sinuspausen mit
junktionalen Ersatzrhythmen.
 Ursachen für kardiogene Synkopen sind polymorphe
ventrikuläre Tachykardien, die sog. Torsade de Pointes ,
Übergang in Kammerflimmern u. Herztod
Long – QT - Syndrom
 Repolarisationsverzögernde Medikamente sind bei einem LQTS
kontraindiziert
 Das Risiko für verlängerte QTc – Intervalle und oder
Herzrhythmusstörungen sollte unmittelbar vor
Behandlungsbeginn mit Stimulantien überprüft werden,
insbesonders bei Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten
oder mit famil. Vorgeschichte von QTc - Verlängerungen
Long – QT - Syndrom
wenn Psychostimulantien zusammen mit
Arzneimitteln angewandt werden, die für eine
Verlängerung des QTc – Intervalls bekannt sind,
ist Vorsicht geboten, z.B.:

Erythromycin , Clarithromycin , Propafenon,
Sotalol, Narkotika
Arterielle Hypertonie
 Eine arterielle Hypertonie liegt vor , wenn der systolische
und /oder der diastolische Blutdruck in der Langzeit –
Blutdruckmessung oberhalb der 95. Perzentile liegen
milde Hypertonie:
mittelschwere
Hypertonie:
schwere Hypertonie
oberhalb der 95. Perzentile
bis zu 10 mm Hg
bis zu 30 mm Hg
>
30 mm Hg
Mittelwerte des art. Blutdruckes
Kardiale Nebenwirkungen
 Therapie von Nebenwirkungen wie
Bluthochdruck, Tachykardien oder QT –
Intervallverlängerungen unter Medikinet und oder
Atomoxetin:
Reduzieren der Dosis, Therapiepause
Absetzen der Psychostimulantien
Medikamentöse Therapie
Ich danke für ihre Aufmerksamkeit !