Transcript Occupational skin diseases: Why, How and When?

PROFESIONALNE KOŽNE
BOLESTI
Milan Milošević, MD
Profesionalne kožne bolesti




40-50% svih profesionalnih bolesti čine bolesti kože
Uzrokovane fizikalnim, biološkim ili kemijskim
čimbenicima na poslu
Pogoršanje stanja kožne bolesti koja je već prisutna
Početkom bolesti se smatra vrijeme kada je bolesnik
prvi put posjetio liječnika
Podjela

Kemijski uzroci: kontaktna urtikarija, akne i folikulitis,
klorakne, poremećaji pigmentacije:




90% svih profesionalnih dermatoza
Fizikalni uzroci: fizikalna urtikarija, radiodermatitis,
fotodermatoze, miliaria, erithema ab igne, smrzotine,
imerzijsko stopalo, Syndroma Raynaud, žuljevi, kalusi
Biološki uzroci: bakterijske, fungalne, virusne, parazitarne
infekcije
Malignomi kože
Koliko su učestale?


U Hrvatskoj oko 1000 slučajeva godišnje
Kontaktni dermatitisi imaju udio oko 90-95% u
profesionalnim bolestima kože
Koja zanimanja su najčešće
zahvaćena?









Čistačice
Građevinari
Radnici u kuhinjama
Zdravstveni djelatnici
Frizeri
Radnici s metalima
Mesari
Poljoprivrednici
Ličioci, slikari
Koja zanimanja su najčešće
zahvaćena?






Tekstilni radnici (formaldehyde, formaldehidne
resins, dyes)
Zdravstveni djelatnici (rubber additives, drugs)
Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, rubber additives,
glicerilmonotioglikolat, smells)
Radnici s metalima (metal)
Radnici s kožom (Cr, formaldehyde)
Radnici s plastičnim masama (formaldehyde, epoxy
resins, phenol-formaldehidne resins)
Kontaktni dermatitisi


Kontaktni dermatitisi su upalni procesi na koži
nastali radi direktnog kontakta kože sa uzročnom
tvari
Podjela prema mehanizmu nastanka upale:
 iritativni
kontaktni dermatitisi (80%)
 alergijski kontaktni dermatitisi (20%)
IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)


IKD je uzrokovan direktnim citotoksičnim
djelovanjem nekog agensa na kožu, a
imunološki odgovor je sekundaran i
nespecifičan kao odgovor na destrukciju tkiva
Iritansi
 Akutni
(npr. kiseline i lužine)
 Kumulativni (npr. sapuni i deterđenti)
IRITATIVNI KONTAKTNI DERMATITIS (IKD)

Patogeneza:
 poremećaj
dermalne barijere - denaturacija
keratina,
 ekstrakcija proteina i aminokiselina, lipida,
 inaktivacija enzima,
 povećan transdermalni gubitak vode - suhoća,
gruba tekstura kože, osjećaj stezanja - upala kože
NAJČEŠĆI KOŽNI IRITANSI
Sapuni i deterđenti
(anionski i kationski
surfaktanti)
Voda (“wet work”)
Organska otapala
Ulja za hlađenje
Vrućina i znojenje
Prašine i vlakna
Kiseline i lužine (cement
suhi i mokri)
NAJČEŠĆI KOŽNI IRITANSI
Kriteriji za “rad u mokrom” (Njemačka):
> 2 sata dnevno u mokrom
> 20x dnevno pranje ruku
> 2 sata dnevno nošenje rukavica
ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)


AKD je uzrokovan alergijskom reakcijom kasne,
stanicama posredovane preosjetljivosti
Kontaktni alergeni (hapteni)
 Ubikvitarni
(npr. mirisi, soli nikla)
 Profesionalni (npr. gliceril-monotioglikolat)
 Ubikvitarni koji su profesionalni za neka zanimanja
(npr. mirisi za frizere, nikal za metalske i ugostiteljske
radnike)
 Mnoge kemikalije su istovremeno kožni iritansi i
alergeni (npr. epoksidne smole, formaldehid)
ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

Patogeneza:
 Faza
senzibilizacije: antigen-Langerhansove staniceprezentacija u sklopu MHC receptora-aktivacija CD4+
T limfocita-specifični klon T limfocita (5-21 dan)
 Faza nastanka upale: ponovni kontakt s antigenomaktivacija klona- produkcija limfokina (IL-1, IL-2, IFN γ),
aktivacija CD8+ T limfocita, makrofaga, ostalih
efektora i medijatora upale- pojava vazodilatacije,
eritema, dermalnog i epidermalnog edema,
vezikulacije (više tjedana)
NAJČEŠĆI KONTAKTNI ALERGENI








Metali (Ni, Cr, Co)
Dodaci gumi
Dodaci kozmetici (mirisi)
Plastične mase
Konzervansi
Boje
Lijekovi (anestetici,
antibiotici)
Baktericidna i
bakteriostatska sredstva
KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH
DERMATITISA



Akutna faza - vezikularna žarišta sa oteklinom i
jakim svrbežom
Subakutna faza - oteklina je slabije izražena,
dominiraju vezikularna žarišta uz ljuštenje kože i
formiranje manjih krusta
Kronična faza - ljuštenje i stanjenje kože koja
postaje sivkasta, izbrazdana i bolna, sa pukotinama
koje se javljaju već pri manjim pokretima.
KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH
DERMATITISA


Klinički i histološki je nemoguće razlikovati AKD i IKD
IKD:
 češće
sa suhom, eritematoznom kožom koja žari, peče,
ljušti se i puca;
 dorzum šaka i prstiju nešto češće zahvaćeni nego
dlanovi;
 vezan uz mjesto kontakta;

AKD :
 češće
jako svrbi sa žarkim eritemom i vezikulama
 može se proširiti sa mjesta primarnog kontakta
KLINIČKA SLIKA KONTAKTNIH
DERMATITISA





90% lokalizirano na šakama
10% otkriveni dijelovi kože: lice (uške, nos, kapci,
čelo), vrat, podlaktice, podkoljenice
Direktni kontakt
Aerogena diseminacija (pare, aerosoli, prašina i
slično)
Kombinacija
RIZIČNI ČIMBENICI ZA RAZVOJ
KONTAKTNOG DERMATITISA

Normalne varijacije kože
i ostali čimbenici:




Suha i svjetla koža
Pojačano znojenje
Dob
Genske varijacije (npr.
mutacije gena koji kodira
filagrin)

Prisutnost drugih kožnih
bolesti:




Atopijski dermatitis
Druge kožne alergijske
bolesti
Psorijaza
Druge kožne bolesti
• Zanimanje:
• rad u mokrom
• izloženost kemijskim (iritansi, alergeni), fizikalnim (vrućina,
hladnoća, vlažnost, mehanički čimbenici), biološkim noksama i traumi
• radni uvjeti (radni proces, zaštitna sredstva, higijenski uvjeti)
• dob
RIZIČNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ
IRITATIVNOG KONTAKTNOG DERMATITISA









Čistačice
Građevinski radnici
Radnici u kuhinji
Zdravstveni radnici
Frizeri
Metalski radnici
Mesari
Poljoprivrednici
Tiskarski radnici
RIZIČNA ZANIMANJA ZA RAZVOJ
ALERGIJSKOG KONTAKTNOG DERMATITISA







Tekstilni radnici (formaldehid, formaldehidne smole,
boje)
Zdravstveni radnici (dodaci gumi, lijekovi)
Frizeri (p-fenilendiamin, Ni, dodaci gumi,
glicerilmonotioglikolat, mirisi)
Metalski radnici (metali)
Kožari-obućari (Cr, formaldehid)
Rad s plastičnim masama (formaldehid, epoksidne
smole, fenol-formaldehidne smole)
Gumarski radnici (dodaci gumi)
DIJAGNOSTIKA KONTAKTNIH DERMATITISA




Anamneza
Klinička slika (lokalizacija,
dinamika)
Epikutano kožno testiranje
Ostale dermatološke
metode u sklopu
diferencijalne dijagnostike
(isključenje infekcija i
atopije, biopsija kože)
EPIKUTANO KOŽNO TESTIRANJE




Epikutano testiranje provodi se
stavljanjem alergena u kontakt sa
zdravom kožom na standardiziran
način
Kontakt traje 48 h, očitanje je nakon
48 i 72 h
Postoji oko 300 komercijalnih alergena
u neiritativnim koncentracijama
Ako nema komercijalnog pripravka:

Poznavanje toksikoloških svojstava
kemikalije koja se ispituje

Pripravak u više razrjeđenja

Testiranje zdrave, neizložene grupe ljudi
Kontraindikacije




dermatitis u akutnoj
fazi
druga bolest kože na
mjestima aplikacije
alergena
lokalna ili sistemska
kortikosteroidna
terapija u tijeku
trudnoća
Rizici


razvoj senzibilizacije
putem testiranja
razvoj jače lokalne
kožne reakcije tijekom
testiranja
Standardna europska serija kontaktnih
alergena (1998.)

kalij dikromat (0,5%)

smjesa merkapto spojeva (2%)

parafenilen-diamin (1%)

epoksidne smole (1%)

smjesa tiuram spojeva (1%)

peruvijanski balzam (25%)

neomicin sulfat (20%)


kobalt klorid (1%)

benzokain (5%)

formaldehid (1%)

nikal sulfat (5%)

smjesa mirisa (8%)

kolofonij (20%)

kvaternium 15 (1%)

smjesa parabena (15%)

2-merkaptobenzotiazol (2%)

antioksidans za gumu (0,1%)

kathon CG (0,01%)

lanolin (30%)

kontrola (vazelin)
p-4-butilfenolformaldehidna
smola (1%)
Neke profesionalne serije kontaktnih
alergena
frizerska
 stomatološka
 industrijska guma
 pesticidi

dezinficijensi
 plemeniti metali
 lokalni anestetici
 antibiotici

Kriteriji očitavanja epikutanog testa
0
+
++
negativna reakcija
eritem i/ili edem
eritem i/ili edem uz pojedinačne
papule i vezikule
+++ brojne papule i vezikule, po koja
bula
IR
iritativna reakcija
PROGNOZA PROFESIONALNIH
KONTAKTNIH DERMATITISA




Prognoza IKD i AKD je loša
 Kvaliteta života, ekonomske i socijalne implikacije
Nestanak kožnih tegoba najčešće se opisuje u udjelu od 18-40%
praćenih radnika
Čimbenici koji utječu na prognozu:
 Dob
 Spol (samo za AKD)
 Atopija
 Informiranost radnika
 Trajanje bolesti prije dijagnosticiranja
Oko 10% oboljelih razvije sliku perzistentnog postprofesionalnog
dermatitisa, bez obzira na potpun prekid izloženosti uzročnim
čimbenicima
 Post-traumatski ekcem
 Kronični profesionalni ekcem šaka u atopičara
PROFESIONALNE KOŽNE BOLESTI UZROKOVANE
NOŠENJEM OSOBNIH ZAŠTITNIH SREDSTAVA



Kontaktna senzibilizacija na sastojke gume
Alergija na lateks
Alergijske i iritativne reakcije na zaštitnu
odjeću
Standardna europska serija kontaktnih
alergena (1998.)

kalij dikromat (0,5%)

smjesa merkapto spojeva (2%)

parafenilen-diamin (1%)

epoksidne smole (1%)

smjesa tiuram spojeva (1%)

peruvijanski balzam (25%)

neomicin sulfat (20%)


kobalt klorid (1%)

benzokain (5%)

formaldehid (1%)

nikal sulfat (5%)

smjesa mirisa (8%)

kolofonij (20%)

kvaternium 15 (1%)

smjesa parabena (15%)

2-merkaptobenzotiazol (2%)

antioksidans za gumu (0,1%)

kathon CG (0,01%)

lanolin (30%)

kontrola (vazelin)
p-4-butilfenolformaldehidna
smola (1%)
Smjesa karbamata: Zn-dietilditiokarbamat, Zn-dibutilditiokarbamat, 1,3-difenilgvanidin
ALERGIJA NA LATEKS
Prirodna guma je polimer molekula prirodnog
kaučuka (lateksa).
Lateks je mliječno-bijeli sok koji istječe iz kore
biljke Hevea braziliensis (kaučukovac), koji
se industrijski obrađuje u različite proizvode od
prirodne gume.
Prirodna guma je jedan od najvažnijih materijala
u industrijskoj primjeni, medicinskoj djelatnosti i u
svakodnevnom životu
Medicinska primjena
Svakodnevna primjena

Kirurške rukavice

Kondomi

Kateteri

Dječje igračke

Pribori za intubaciju

Baloni

Maske za anesteziju

Gumene rukavice u
domaćinstvima
UČESTALOST ALERGIJE NA LATEKS




Opća populacija <1%
Odrasli sa već postojećom alergijom ili astmom
4%
Zdravstveni djelatnici 2,8-17%
Djeca sa spinom bifidom i drugim kongenitalnim
anomalijama koje zahtjevaju brojne kirurške
zahvate 32-50%
DIJAGNOSTIKA ALERGIJE NA LATEKS





Alergija na lateks je rana alergijska reakcija
posredovana IgE antitijelima
Anamneza
Kožno testiranje metodom uboda (prick test)
Specifična IgE antitijela
Provokativni testovi
KLINIČKA SLIKA ALERGIJE NA
LATEKS







Kontaktna urtikarija
Konjuktivitis
Rinitis
Astma
Oblagajući puder u rukavicama:
Ekcem
Angioedem
• mineralni talk
Anafilaktički šok
• kukuruzni škrob
UNAKRSNA REAKTIVNOST ALERGENA LATEKSA
S ALERGENIMA VOĆA I PLIJESNI
Latex “fruit” syndrome

Banana

Kivi
Latex “mould”
syndrome




Avokado

Kesten
Cladosporium herbarum
Alternaria alternata
Aspergillus fumigatus
PREVENCIJA ALERGIJE NA LATEKS




Kontrola gotovih gumenih proizvoda s obzirom na
sastav i količinu lateksa (deklariran sadržaj
lateksa)
Kontrola tehnološkog procesa i zamjena lateksa
materijalima koji ne izazivaju alergiju ( rukavice sa
elastinom bez lateksa)
Izobrazba radnika profesionalno izloženih lateksu
o mogućnostima izbjegavanja dirtektnog dodira sa
česticama lateksa
Uporaba onih vrsta oblagajućih pudera koji
ireverzibilno vežu čestice lateksa i slabije lebde
IRITATIVNI TEKSTILNI DERMATITISI


Bockanje, pečenje i svrbež kože ponekad praćeni
eritemom i osipom
Uzroci:
 Fizikalni:
trenje, pritisak, izgled i druge karakteristike
tekstilnih vlakana
 Kemijski: ostaci deterđenta, štirke, bjelila, kemikalije u
procesu završne obrade tekstila (formaldehid i njegove
smole, baktericidna, fungicidna, insekticidna sredstva)
ALERGIJSKI TEKSTILNI DERMATITISI

Kontaktni alergeni iz tekstila
 Tekstilne
boje
 Formaldehid i njegove smole
 Gumeni i metalni dijelovi

Alergijski kontaktni dermatitis uzrokovan
tekstilnom bojom iz uniformi (plave uniforme)
kod medicinskih sestara, industrijskih radnika,
vojnika i časnika, krupjea i sl.
Profesionalni karcinomi kože



Bazocelulani karcinom
Karcinom pločastih stanica
Maligni melanom
Depigmentacije

Melanodermia
 Povećana

pigmentacija
Leukodermia
 Smanjena
pigmentacija
Depigmentacije

Neke kemijske tvari mogu uzrokovati gubitak
pigmenta:
 Fenoli,


germicidi, razrjeđivači, otapala, pesticidi
Interferiraju s produkcijom melanina
Uništavaju melanocite
Profesionalne akne
Kloro-akne
 Uljne akne
 Katranske akne

Dijagnostika profesionalnih bolesti



Dijagnostika bolesti: klinička slika, dokazano
oštećenje funkcije i/ili morfologije organa i organskih
sustava.
Radna anamneza: direktna i sigurna povezanost
oštećenja zdravlja i radnih uvjeta.
Dokazivanje štetnosti u radnom procesu: kvalitativno
(vrsta štetnosti) i kvantitativno (intenzitet i trajanje
izloženosti toj štetnosti)
(Bogadi-Šare i sur. Specifičnosti dijagnostičkih postupaka kod
profesionalnih bolesti. Liječ Vjesn 2000;122:17-20.)
Dijagnostika profesionalnih bolesti
kože




Dijagnostika bolesti: klinička slika, dokazano
oštećenje funkcije i/ili morfologije organa i organskih
sustava
Lokalizacija kožnih promjena
Dinamika kožnih promjena sukladna radnoj
izloženosti
Diferencijalna dermatološka dijagnostika- isključenje
drugih mogućih kožnih bolesti
Dijagnostika profesionalnih bolesti
kože




Radna anamneza: direktna i sigurna povezanost
oštećenja zdravlja i radnih uvjeta.
Dokazivanje štetnosti u radnom procesu: kvalitativno
(vrsta štetnosti) i kvantitativno (intenzitet i trajanje
izloženosti toj štetnosti)
Službeni, ovjereni opis poslova (uz dodatne popise
štetnosti) ili procjena opasnosti
Kliničko-toksikološko mišljenje o zdravstvenim
učincima prisutnih štetnosti
Dijagnostika profesionalnih bolesti
kože





Osobna anamneza: isključenje ili sumnja na
neprofesionalni uzrok kožne bolesti
Početak bolesti
Druge kožne bolesti
Podaci iz osobnog zdravstvenog kartona
obiteljskog liječnika
Podaci sa prethodnog i periodskih pregleda
radnika
Dijagnostika profesionalnih bolesti
kože

Dijagnostički testovi:
Kožno testiranje epikutanim testom
 Diferencijalno dijagnostički testovi (gljivične i bakterijske
infekcije, kožno testiranje na inhalacijske i nutritivne
alergene, IgE protutijela, biopsija kože)
 Test ekspozicije i prestanka ekspozicije

Dijagnostika profesionalnih bolesti
kože

AKD:





Anamnestički podaci
Podaci iz službenog opisa poslova
Klinička slika i tijek bolesti
Pozitivan epikutani kožni test
IKD:






Anamnestički podaci
Podaci iz službenog opisa poslova
Klinička slika i tijek bolesti
Negativan epikutani kožni test
Isključenje drugih kožnih bolesti
Test ekspozicije i prestanka ekspozicije
PREVENCIJA PROFESIONALNIH
BOLESTI KOŽE





zamjena tvari i druge
prilagodbe u radnom procesu
upotreba zaštitnih sredstava
pri radu
informiranje i obučavanje
radnika, liječnika, poslodavaca
poticanje usvajanja
odgovarajućih radnih i
higijenskih navika
zdravstveno praćenje putem
prethodnih i periodskih
pregleda, te pregledima u
sklopu profesionalne
orijentacije
PREGLEDI PRIJE ŠKOLOVANJA I
ZAPOŠLJAVANJA








Anamnezom i kliničkim pregledom otkriti rizične čimbenike i stanja
Alergološka dijagnostika je upitne koristi i etičnosti
Pitanje svjesne ili nesvjesne disimulacije simptoma?
Pitanje postojeće senzibilizacije na ubikvitarne alergene u slučaju
školovanja ili zapošljavanja na radne mjesta na kojima su ti alergeni
profesionalni?
Pitanje senzibilizacije na sastojke osobnih zaštitnih sredstava?
Od 79 učenika metalske škole, 28 je bilo kontaktno senzibilizirano na
jednu ili više soli tvrdih metala (Milković-Kraus, 1991)
15% radnika na pri prethodnim pregledima pokazalo je
asimptomatsku kontaktnu senzibilizaciju na jedan ili više standardnih
alergena (Macan, 2002)
Individualan pristup korištenju alergološke dijagnostike, podaci iz
osobnog zdravstvenog kartona
PRIMJER








♀, 27 g, kuharica, URS 9 g, sve u struci
radi sa hranom , sredstvima za čišćenje i dezinficiranje, kuhinjskim
priborom
od djetinstva ne može nositi bižuteriju jer joj se pod njom upali koža
unazad 2 god ima ekcematozne promjene na šakama, manje izražene
na podkoljenicama, podlakticama i dekolteu
epikutani test sa standardnom serijom alergena: Ni +++/+++, Co
0/++
test prestanka ekspozicije pozitivan
Kako je ušla u profesionalnu ekspoziciju s tvrdim metalima?
Koliki je udio iritativne etiologije?
PRIMJER





♂, 55 g, kemijski tehničar, URS 35 g., zadnje 2 god. u proizvodnji
azitromicina
godinu dana nakon početka rada na azitromicinu svrbež šaka uz
ekcem, pa svrbež lica i očiju, ekcem lica, vlasišta, uški, uz kihavicu i
vodenastu sekreciju iz nosa
Epikutano testiranje na standardnu seriju negativno
Epikutano testiranje sa tvarima iz procesa proizvodnje azitromicina:
azitromicin ++/+++ (5%), 0/++ (1%); aza eritromicin A +/++ (5%),
0/0 (1%);
eritromicin A imino eter ++/++ (5%), 0/0 (1%); hidroksilamin
hidroklorid ++/++ (5%), +/++ (1%)
testiranje na inhalacijske alergene negativno
PRIMJER





♀, med.sestra, 36 g, radi u bolnici (interni odjel i hemodijaliza),
URS 15 g
Od mladosti ima polenozu na ambroziju
Unazad 6 mjeseci nekoliko ataka generalizirane urtikarije,
bronhospazma i angioedema; dodatne tegobe u vidu svrbeža
i žarenja sluznice nosa, vagine, rektuma, očiju
IgE povišen (878 KU/L), testiranje pozitivno na peludi korova,
stabala i trava; epikutano testiranje sa standardnom serijom
alergena, karbamatima, dezinficijensima i lateksom negativno
Pozitivno prick testiranje na lateks uz povišen specifični IgE na
lateks (2,07 KIU/L)
Pitanja?