Transcript Systemic Lupus Erythmatosus Ratanavadee Nanagara, MD

Systemic Lupus Erythmatosus
Ratanavadee Nanagara, M.D.
Allergy-Immunology-Rheumatology Unit
Department of Medicine, Faculty of Medi
KhonKaen University
Learning Objective
1. ให้การวินิจฉัยโรค SLE ได้โดยใช้อาการทางคลิน
2. รู ้วิธก
ี ารแปลผลการส่งตรวจทางห้องปฎิบต
ั ก
ิ ารท
3. รู ้วิธป
ี ระเมินความรุนแรงของโรค
้
้
4. รู ้วิธก
ี ารใช้ยาสเตียรอยด ์ทังในระยะสั
นและระยะยา
้
5. สามารถบอกข้อบ่งชีในการใช้
ยากดภู มค
ิ ม
ุ ้ กันในก
่ ้ าระวังอาการกาเริบข
6. รู ้วิธก
ี ารประเมินผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
อาการแทรกซ ้อนจากการร ักษาได้เป็ นอย่างดี
Scope
 การวินิจฉัยโรค SLE
 การส่งตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและการแป
การร ักษาโรค SLE
การใช้ยา corticosteroid และ cyclop
่
ยาอืนๆ:
antimalarial, dapsone, ACE
่ ้ าระวังอาก
การติดตามอาการผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
• Malar rash
• Discoid lesion skin
88%
• Photosensitivity
rash 85%
• Arthritis
• Serositis 76%
• Renal disorder
76%
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• LE-cells
• Antinuclear antobody
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
PE
• Malar rash
• Discoid lesion skin
88%
• Photosensitivity
rash
• Arthritis
• Serositis
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Antinuclear antobody
Malar rash
Malar rash
Discoid LE
Discoid LE
Discoid LE
Discoid LE
Discoid LE
Scarring alopecia
Discoid LE
Scarring alopecia
Discoid LE
Discoid LE
Photosensitivity
Photosensitivity
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
PE 85%
• Arthritis
• Serositis
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Antinuclear antobody
Arthritis
Arthritis
Arthritis
Jaccoud arthropathy
Arthritis
Non-erosive arthropathy
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
• Arthritis
• Serositis
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
Antinuclear
PE , UA • 76%
• (LE cells)
antobody
Lupus nephritis
บวม
ปั สสาวะออกน้อย เป็ นฟอง
Pitting edema
BP
Lupus nephritis
• protein >2+
ตรวจปั สสาวะ
• sediment
ประเมิน BUN / Cr
24 hours urine protein, Cr
บวม
ปั สสาวะออกน้อย เป็ นฟอง
Pitting edema
BP
RBC cast
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
• Arthritis
• Serositis
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Antinuclear antobody
CBC
76%
Blood smear
CBC
Hb
AIHA
WBC
3,000-4,000
Lymph < 1,500
Platelet
80,000-90,000
Coombs’ test
Auto-agglutination
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
Hx, CXR, echo
• Arthritis
• Serositis
• Antinuclear antobody
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
Pleuritis / Pericarditis
เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า
rub
CXR
Bilateral
pleural effusion
Pericardial
effusion
Lower lobe infiltration
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
• Arthritis
• Serositis
• Renal disorder
• Neurologic
disorder
• Hematologic
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Antinuclear antobody
Hx, CT, LP
Neuropsychiatric SLE
seizure / psychosis
Diagnosis by Rule out
CNS infection
metabolic cause
electrolyte imbalance
Neuropsychiatric SLE
seizure / psychosis
พิจารณาเจาะตรวจ
น้ าไขสันหลัง
การวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
4 / 11
• Immunologic
disorder
• Anti ds-DNA Ab
• Anti – SM Ab
• antiphospholipid
Ab
• Malar rash
• Discoid lesion
• Photosensitivity
rash
• Arthritis
• LE-cells
• Serositis
• Antinuclear antibody
used in body fluid
examination
• Renal disorder
pleural effusion,
pericardial
• Neurologic
effusion
disorder
• Hematologic
ข้อควรพิจารณาในการวินิจฉัย
“ACR criteria 1997”
•
•
•
•
•
•
•
•
• Immunologic
disorder
Malar rash
ค่อนข้างจาเพาะ
่ • Anti ds-DNA Ab
กว่าอาการอืน
Discoid lesion
• Anti – SM Ab
Photosensitivity
• antiphospholipid
rash
Ab
Arthritis
ต้องทราบความจ
าเพาะต่
อการ
Serositis
• Antinuclear
antibody
ิ ิ จฉัยแยกโร
Renal disorder ถ้าไม่จาเพาะจะมีวน
Neurologic
disorder
Hematologic
Scope
การวินิจฉัยโรค SLE
การส่งตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและการแป
 การร ักษาโรค SLE
การใช้ยา corticosteroid และ cyclop
่
ยาอืนๆ:
antimalarial, dapsone, ACE
่ ้ าระวังอาก
การติดตามอาการผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
การจัดแบ่งอาการตามความรุนแรง
รุนแรงน้อย รุนแรงปานกลาง รุนแรงมาก
่
อาการทัวไป
่ วหนัง
ผืนผิ
ข้ออ ักเสบ
้ ักเสบ
กล้ามเนื ออ
Severe LN, NPSLE
serositis
AIHA
Severe thrombocytopenia
thrombocytopenia
Muti-organ involvement
lupus nephritis
Failure to mod. dose pred
Pneumonitis + pulm.hemorrhage
MI / GI vasculitis / myelitis
NSAID
Pred 0.5-1 mg/k/d
High dos steroid
Pred 5-10 mg/d
Pred 1 mg/k/d
Topical drugs
Dexa. 20-40 mg/d
antimalarial
Pulse methylpred.
Immnosuppressive
HT
Seizure
Acute psychosis
CNS vasculitis
Azothemia
การจั
ดแบ่งอาการตามความรุนแรง
Proteinuria >3 gm/d
รุนแรงน้อย รุนแรงปานกลาง รุนแรงมาก
่
อาการทัวไป
่ วหนัง
ผืนผิ
ข้ออ ักเสบ
้ ักเสบ
กล้ามเนื ออ
Severe LN, NPSLE
serositis
AIHA < 50,000
Severe thrombocytopenia
thrombocytopenia
Muti-organ involvement
lupus nephritis
Failure to mod. dose pred
Pneumonitis + pulm.hemorrhage
MI / GI vasculitis / myelitis
NSAID
Pred 0.5-1 mg/k/d
High dos steroid
Pred 5-10 mg/d
Pred 1 mg/k/d
Topical drugs
Dexa. 20-40 mg/d
antimalarial
Pulse methylpred.
Immnosuppressive
Scope
การวินิจฉัยโรค SLE
การส่งตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและการแป
การร ักษาโรค SLE
 การใช้ยา corticosteroid และ cyclop
่
ยาอืนๆ:
antimalarial, dapsone, ACE
่ ้ าระวังอาก
การติดตามอาการผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
อย่างการใช้ coticosteroid (severe grou
ประเมิน severitydaily,
Prednisolone (5)
4x3
split dose
ประเมิน response
12 OD
Once daily dose
ดี...ลด 5-15%/สัปดาห ์
Pred 30 mg/d6 OD
ดี...ลด 5 mg/สัปดาห ์
ดี...alterna
te day
wks / mon
minor flare: split low dose
Pred 5-10
minor flare: daily low dose
mg/d
1 EOD
หยุดยา
อย่างการใช้ coticosteroid (severe grou
Severe LN / RPGN (HT, azothemia, mass
CNS vasculitis : stroke, ช ัก, psychosis
Lupus pneumonitis with pulmonary he
R/O infection / metabolic / electroly
มักจะให้รว่ มกับ
immunosuppressive
Pulse corticosteroid
Methylprednisolone Dexamethason
1 gm IV in 1 hour x 3 days
e
100-150 mg IV
ตามด้วย oral pred
1 mg/k/d
x 3 days
้
ข้อบ่งชีในการใช้
ยากดภู มค
ิ ม
ุ ้ ก ัน
่ อาการรุนแรงมาก: severe LN,
1. ผู ป
้ ่ วยทีมี
severe pneumonitis, NPSLE, multior
2. ไม่ตอบสนองต่อ steroid หรือ ลด steroid
3. เกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ steroid ม
การใช้ยากดภู มค
ิ ม
ุ ้ กัน : cyclophosp
Pulse monthly
800-1,000 mg infusion in
(test dose 200 mg initiall
IV mg infusion in 30
400-500
Pulse biweekly
(split low dose) 300-500 mg (6-10
or
tab)
al 3-5 tab day 1,2 &
day
15,16
50-100 mg (1-2 tab) / da
Oral daily dose
การใช้ยากดภู มค
ิ ม
ุ ้ กัน : cyclophosp
Pulse monthly
800-1,000 mg infusion in
Monitor
3-6 mon.
Every 6 weeks
3
totally 2 years
hemorrhagic cystitis)
then
off.
Every
2
mons.
mon
่
nfection: หยุดชวคราว
ั
s.
3
Every mon
3 mons.
s.
CBC, UA, LFT
Scope
การวินิจฉัยโรค SLE
การส่งตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและการแป
การร ักษาโรค SLE
การใช้ยา corticosteroid และ cyclop
่
 ยาอืนๆ:
antimalarial, dapsone, ACE
่ ้ าระวังอาก
การติดตามอาการผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
Other medication
frequently used
Antimalarial : chloroquin 250 m
Dapsone: 50-100 mg/day
ACEI : Enalapril 5-20
mg/day
Low(titrate)
dose
aspirin
Calcium
supplement,
antipeptic
ulcer
Sun screen (SPF
> 15)
Scope
การวินิจฉัยโรค SLE
การส่งตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารและการแป
การร ักษาโรค SLE
การใช้ยา corticosteroid และ cyclop
่
ยาอืนๆ:
antimalarial, dapsone, ACE
่ ้ าระวังอาก
 การติดตามอาการผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
Follow up and monitoring
NSAID :
CBC, Creatinine, stool
Corticosteroid : BP, UA,
blood chemistry &
lipid profile,
Antimalarial drug : ตรวจตาทุก 6 – 12
BMD
Cyclophosphamide : CBC, UA, liver e
Bull’s eye
retinopathy
Follow up and monitoring
Clinical: SLE activities, BP
้ AVN
การติดเชือ,
อาการข้างเคียงจากยา
Lab:
CBC, UA, ESR (stool
parasites, occult blood)
Blood chemistry: BUN/Cr,
serum albumin,
Follow up and monitoring
Clinical symptoms ต้องแยกจาก
• infection
•
•
metabolic & electrolyte imba
อาการข้างเคียงจากยา
เช่น: ไข้ อ่อนเพลีย ปวดหัว ช ัก ไอเหนื่ อยหอบ
่ นอนไม่หลับ ป
ปวดข้อ แขนขาอ่อนแรง มือสัน
่ azothe
ท้องเสีย เม็ดเลือดขาว&เกร็ดเลือดตา
Learning Objective
1. ให้การวินิจฉัยโรค SLE ได้โดยใช้อาการทางคลิน
2. รู ้วิธก
ี ารแปลผลการส่งตรวจทางห้องปฎิบต
ั ก
ิ ารท
3. รู ้วิธป
ี ระเมินความรุนแรงของโรค
้
้
4. รู ้วิธก
ี ารใช้ยาสเตียรอยด ์ทังในระยะสั
นและระยะยา
้
5. สามารถบอกข้อบ่งชีในการใช้
ยากดภู มค
ิ ม
ุ ้ กันในก
่ ้ าระวังอาการกาเริบข
6. รู ้วิธก
ี ารประเมินผู ป
้ ่ วยเพือเฝ
อาการแทรกซ ้อนจากการร ักษาได้เป็ นอย่างดี