Transcript Seponering av antidepressiva. Til skade eller nytt?

Seponering av
antidepressiva.
Til skade eller nytte?
Sverre Bergh
Forsker/post doc stipendiat
Alderspsykiatrisk forskningssenter
SIHF Sanderud
Plan for forelesingen
• Forbruk av psykofarmaka i sykehjem
• Nevropsykiatriske symptomer
– Prevalens og forløp
• Studier med seponering av antidepressiva
– To små (halv)åpne studier
– DESEP studien
Bruk av psykofarmaka i norske sykehjem (%)
År
Psykofarmaka
Antipsykotika
Antidepressiva
Angstdempende
Publikasjon
1985
52
32
12
11
Nygaard 2004
1997
59
23
31
15
Ruths 2001
2004
73
24
38
24
Selbæk 2007
Ett års oppfølging
av pasienter på sykehjem
• Vedvarende bruk av psykofarmaka
– antidepressiva (79%)
– antipsykotika (75%)
– Andre typer psykofarmaka (88%)
• Ingen forskjell på utviklingen av symptomene
mellom pasienter med vedvarende bruk og
pasienter som seponerte medisinene
– psykose
– agitasjon
– depresjon
Selbæk et al 2008
Metode
• 210 pasienter fra sju sykehjem i Hedmark og Oppland ble
inkludert i studien
• Alle pasienter ble vurdert hver fjerde måned i 16 måneder
med
–
–
–
–
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Cornell skala for depresjon
Klinisk Demens Vurdering (KDV)
QUALID
• 210 pasienter ble inkludert ved baseline
• 169 pasienter hadde demens
Cummulative prevalence av NPS, målt med NPI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
N=169
Cummulative
prevalence
Bergh et al, Int Psychoger 2011
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Agitasjon = irritabilitet, aggresjon og manglende hemninger
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Psykose = hallusinasjoner og vrangforestillinger
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Vegetative symptomer = endret nattesøvn og appetitt
Utvikling av symptomer
i løpet av fire måneder
Konklusjon
• NPS er vanlig i norske sykehjem
• Symptomer med høyest forekomst
– Irritabilitet, agitasjon/aggresjon og apati
• Mest vedvarende symptomer
– Agitasjon/aggresjon, manglende hemninger og
irritabilitet
• Mest flyktige symptomer
– Eufori, appetitt/spiseforstyrrelser og søvnforstyrrelser
• Dette er viktig kunnskap når man skal vurdere
pasienter og deres behandling
Forskrivningen av antidepressiva
• Hvorfor får eldre pasienter antidepressiva?
– De har depresjoner
– De har demens
– De har angst
• Men er det indikasjoner for det?
– Ikke for demens
– Ikke for mild og moderat depresjon
• Er det noe alternativ?
Seponering av antidepressiva
• 70 Pasienter uten demens og uten
depresjon
• Randomisert til to grupper, der en gruppe
seponerte antidepressiva
• Single-blinded
• Fulgt i 6 måneder
• Ingen forskjeller mellom gruppene
Ulfvarson J et al. 2003
Resultater NPI
45
40
35
30
25
Antipsykotika
Antidepressiva
20
15
10
5
0
Uke 0
Uke 3
Uke 6
Last observation Carried Forward
Uke 12
Uke 24
Resultater UPDRS
7
*
6
5
4
Antipsykotika
Antidepressiva
3
2
* P < 0,05
1
0
Uke 0
Uke 3
Uke 6
Last observation Carried Forward
Uke 12
Uke 24
Resultater Cornell
8
7
6
5
Antipsykotika
Antidepressiva
4
3
2
1
0
Uke 0
Uke 3
Uke 6
Last observation Carried Forward
Uke 12
Uke 24
Konklusjon
• Seponering av antidepressiva eller antipsykotika hos
eldre med demens er trygt
• Indikasjoner på at seponering av antipsykotika gir
– Uforandret NPS (NPI)
– Økning av Ekstra Pyramidale Symptomer (UPDRS)
– Mindre depresjonssymptomer (Cornell)
• Indikasjoner på at seponering av antidepressiva gir
– Uforandret NPS (NPI)
– Mindre Ekstra Pyramidale Symptomer (UPDRS)
– Mye mindre depresjonssymptomer (Cornell)
• Behov for multisenter RCT
A double blinded, randomized placebo controlled
discontinuation trial of antidepressants in persons with
dementia and neuropsychiatric symptoms
– the DESEP study
Sverre Bergh1, MD, Geir Selbæk1,2, MD PhD,
Knut Engedal1,2,3MD PhD
1Centre
2 The
of Old Age Psychiatric Research, Innlandet Hospital Trust, Ottestad, Norway
Norwegian Centre of Dementia Research, Oslo University Hospital, Norway
3 The University of Oslo, Oslo, Norway
Acknowledgements
• Midler fra
–
–
–
–
–
Sykehuset Innlandet HF
Norges forskningsråd
Helse Sør-Øst
Johan P. Sommers stiftelse
Nasjonalforeningen for folkehelsen,
Demensforbundet
• Studiemedikasjon fra Lundbeck
• Uavhengig av den farmasøytiske industrien
DESEP - studie design
• En 25 uker dobbel-blindet parallelle gruppe randomiserte
placebokontrollerte seponering studie av fire SSRI
– Escitalopram, citalopram, paroxetin, sertraline
• Computer generert randomisering (1:1) i blokker av fire
• Blindingen ble ikke avslørt før datainnsamling var fullført
og de ​statistiske analysene var ferdige
• Antidepressiva Discontinuation Group, ADG
• Antidepressiva Continuation Group, ACG
Inklusjonskriterier
• Demens av Alzheimer- eller vaskulær type.
• Stått på antidepressiva siste tre måneder, med uendret
dosering siste 4 uker.
–
–
–
–
Cipramil (Citalopram)
Cipralex (Escitalopram)
Zoloft (Sertralin)
Seroxat (Paroksetin)
• Bodd på sykehjem siste 6 uker.
• Klinisk Demens Vurdering 1, 2 eller 3.
– Mild- moderat eller alvorlig demens.
Eksklusjonskriterier
•
•
•
•
•
•
•
Annen demenssykdom
Schizofreni, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom
Forventet overlevelse under 3 måneder
Terminal sykdom
Akutt infeksjon siste 10 dager før inklusjon
Ukontrollert Diabetes Mellitus
Kan ikke svelge kapsler
Kartleggings skjema
• Primære endepunkter:
– The Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)
– The Neuropsychiatric Inventory (NPI)
• Sekundære endepunkter:
– The Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS)
• six-item version
–
–
–
–
The Quality of life – Alzheimer disease (QoL-AD)
The Lawton & Brody's Physical Self-Maintenance scale (PSMS)
The Severe Impairment Battery (SIB)
The Clinical Dementia Rating Scale (CDR)
Statistikk
• Alle inkludert i sikkerhetsanalyser (n=128)
– Uavhengig student t-test for parametriske data
– Mann-Whitney-U test for ikke-parametriske data
– Chi-kvadrat statistikk eller Fischers eksakte test for
kategoriske data
• Effektanalyser
– Observed cases (n=81) ble analysert med
ANCOVA for primære og sekundære endepunkt
– Alle pasienter med mer enn en måling (n=117)
analysert med Linear Multi Level Model (Mixed
model)
Baseline data
• Det var ingen statistisk signifikante forskjeller
mellom de to studie gruppene
ADG
ACG
P-verdi
85.3 (8.2)
86.1 (6.7)
0.543
77.8
72.3
0.475
Cornell skår
- median (IQR)
4 (1.5 – 6.5)
5 (1.5 – 8.5)
0.278
NPI skår
- median (IQR)
13 (3.5 – 22.5)
16 (6.5 – 25.5)
0.678
Alder
- mean (SD)
Kvinner (%)
Hva ønsket vi å svare på?
• Depresjon (Cornell)
– Hva er gjennomsnittlig endringen?
– Hvor mange pasienter endre seg
mer/mindre enn 30% fra baseline?
– Hvor mange pasienter går inn/ut av
en alvorlig depresjon?
• Nevrospykiatriske sympt (NPI)
– Hva er gjennomsnittelig endring?
Cornell skåre etter 25 uker
*
All cases a)
OC=Observed Cases, * p<0.05
a) Linear Multi Level Model (Mixed Model)
b) Analyse of Covariance, baseline values as covariate
Endringer i Cornell skåre fra baseline
p=0.009*
p=0.003*
* p<0.05
p=0.003*
Cornell skåre etter 25 uker
Total skåre
Total skåre
- baseline <9
Total skåre
- baseline ≥9
b
SE b
p-value
95% CI
-2.89
0.94
0.003* -4.76, -1.02
-3.36
0.94
0.001* -5.23, -1.48
2.20
1.86
0.251
-1.68, 6.09
Cornell skåre etter 25 uker
Er det forskjell mellom demensdiagnoser?
t
endring
p-value
95% CI
Alzheimer
demens
- 0.99
- 1.16
0.322
- 3.47, 1.18
Vaskulær
demens
- 3.82
- 4.95
<0.001
- 7.54, - 2.35
NPI skåre etter 25 uker
b
Total skåre
SE b
p-value
95% CI
-5.96
3.23
0.068
-12.35, 0.44
NPI affeksjon -2.25
1.00
0.027*
-4.24, -0.27
NPI affeksjon = NPI depresjon + NPI angst
Endringer i Cornell skåre etter 25 uker
ADG
n = 59
ACG
n = 58
p-verdi
> 30 % bedring
13 (22.0)
19 (32.8)
0.193
Uendret
14 (23.7)
22 (37.9)
0.096
> 30 % forverring
32 (54.2)
17 (29.3)
0.006*
Cornell responders (%) b)
a)
Pearson Chi-square test, * p<0.05
Endringer i Cornell skår
Discontinuation group
Continuation group
Baseline
25
weeks
Baseline
0-13
14-39
0-13
48
(85,7%)
0
(0 %)
14-39
8
(14,3 %)
Sum
56
Uforandret: 50/58 =86.2 %
Forverring: 8/58 = 13.8 %
Forbedring: 0/0 = 0 %
P=0.008
0-13
14-39
0-13
54
(96.4%)
2
(50 %)
2
(100 %)
14-39
2
(5.6 %)
2
(50 %)
2
Sum
56
4
25
weeks
Uforandret: 56/60 = 93.3 %
Forverring: 2/60 = 3.3 %
Forbedring: 2/60 = 3.3 %
P=1.0
Resultater sekundære endepunkt
–
–
–
–
–
–
–
Livskvalitet
Kognisjon
ADL funksjon
Ekstrapyramidale bivirkninger, UPDRS
Medikamentbruk
Fall
Oxazepam tatt ”ved behov”
• Ingen statistisk signifikante endringer
Konklusjon DESEP studien I
• Gjennomsnittelig skår på
depresjonsskalaer brukt i studien (Cornell
og affektiv del av NPI) forverret seg
statistisk signifikant i seponeringsgruppa
• Gjennomsnittelig skår på alle andre
variabler var ikke statistisk signifikant
forskjellig mellom gruppene
Konklusjon DESEP studien II
• En statistisk signifikant større andel
pasienter i seponeringsgruppen
– Forverret seg med > 30 % på Cornell
– Skiftet fra kategori Cornell skår lik 0-12 til
kategori skår > 13
• En stor del av pasientene tolererer
seponering av antidepressiva godt
Takk for oppmerksomheten!