Transcript 43_Uspeh medikamentnog i hirurskog lecenja_Ristic_Bascarevic

Uspeh medikamentnog i
hirurškog lečenja epilepsija
Aleksandar J. Ristić
Vladimir Lj. Baščarević
Najpre identifikuj problem,
pa ga onda reši!!!
Epilepsija je hronična bolest
koju karakteriše ponavljanje
spontanih epileptičnih napada
koji mogu da variraju između
kratkih prekida svesti,
kratkotrajnih trzajeva i teških i
prolongiranih konvulzija (WHO
definicija)
Epilepsija
Epileptični
napadi
Funkcionalni
status:
Rad
Vozačka dozvola
Raspoloženje
Epilepsija
Kognicija:
Govor
Pamćenje
Epileptični
napadi
Studije kvaliteta života
Kompleksni parcijalni
napadi
Aure i jednostavni
parcijalni napadi
≈
Kongestivna srčana slabost
Skorašnji infarkt srca
≈
Dijabetes melitus
Studije kvaliteta života
meta-analiza
– Povećanje učestalosti napada
– Težina napada
– Težina depresije
– Težina aksioznosti
– Prisustvo komorbiditeta
• POGORŠAVAJU ZNAČAJNO
KVALITET ŽIVOTA
Najpre identifikuj problem, pa
ga onda reši!!!
• Epilepsija je definisana napadima i
komorbiditetima
• Uspešan tretman bolesnika sa epilepsijom
podrazumeva prestanak napada i uklanjanje
simptoma komorbiditeta
Nema zabune, epilepsija se leči
lekovima, sve ostale opcije su OSTALE...
Vaš pacijent sa epilepsijom Vam
kaže...
Čuo sam Vašu dijagnozu i predlog lečenja.
Šta mogu da očekujem u nastavku?
Epilepsija u odraslom periodu
0
3-5 godina
1.Napad
50%
Lečiva
Epilepsija
41%
Hronična
epilepsija
80%
Farmakorezistentna epilepsija
Verovatnoća ulaska u punu remisiju [%]
100
50
Antiepileptični lekovi
Studije
(klasični AEL)
Novi AEL - VNS
Hirurgija epilepsije
Kratkotrajne studije novih AEL
Dugotrajne studije novih AEL
Ljubaznošću Prof. Christiana Biena
Vaš pacijent sa epilepsijom...
Rana i
postojana
remisija (37%)
Odložena i
postojana
remisija (22%)
Fluktuacije
između
remisija i
relapsa (16%)
Relaps nikada
nije postignut
(25%)
Lečenje epilepsije
Broj
antiepileptičnih
lekova
Perampanel
Eslikarbazepin
Lakozamid
Rufinamid
Pregabalin
20
Stiripentol
Levetiracetam
15
Tiagabin
Topiramat
Felbamat
10
Zonisamid
Bromidi
1840
1860
1880
1900
Fenitoin
1920
Gabapentin
Lamotrigin
Karbamazepin
Benzodiazepini
Etosuksimid
Fenobarbiton
Fosfenitoin
Vigabatrin
Natrijum valproat
5
Okskarbazepin
Primidon
1940
Kalendarska godina
1960
1980
2000
Efikasnost lekova
Najjednostavnija podela
U remisiji
sa 2. AEL
U remisiji
sa 3. AEL ili
politerapijom
4%
36%
Nisu u remisiji
13%
47%
U remisiji
sa 1. AEL
Efikasnost lekova
Opšta razmatranja
• Epilepsija nije jedinstvena bolest, niti
antiepileptični lekovi imaju jedinstveni
mehanizam delovanja
• Mnoge epilepsije su “lako lečive”
• Problem predstavlja oko 40% pacijenata
– Nelečivi od početka bolesti?
– Ove epilepsije postaju snažnije sa tokom bolesti?
Različiti mehanizmi dejstva
antiepileptika
Ca2+ kanali i SV2A
PGB, GBP, ZNS, LEV
Na+ kanali
CBZ, LTG, PHT, TPM, LCZ
Cl- GABA
K+ kanali
BZD, PHB, TPM, VPA
RTG
Kako identifikovati pacijente sa
“lako lečivom” epilepsijom?
• Manji broj napada pre lečenja – lakša epilepsija
Broj napada
Kako identifikovati pacijente sa
“lako lečivom” epilepsijom?
• Kasniji početak bolesti – lakša epilepsija
Kako identifikovati pacijente sa
“lako lečivom” epilepsijom?
• Idiopatska generalizovana epilepsija – lakša epilepsija
Vrsta epilepsije
Pacijenti sa “lako lečivom”
epilepsijom
• Izuzeci od ovih pravila su brojni!!!
Prediktori nedelotvornosti lekova
(pojedini podtipovi epilepsije se
daleko teže leče lekovima)
Tip epilepsije
% puna
remisije
Idiopatska generalizovana epilepsija
82
Idiopatska parcijalna epilepsija
45
Simptomatska parcijalna epilepsija
35
Simptomatska generalizovana epilepsija
27
Hipokampusna skleroza
11
Hipokampusna skleroza+ (dualna patologija)
3
Prediktori nedelotvornosti lekova
(odgovor na prvi antiepileptični lek)
• Nedelotvornost prvog AEL je snažan prediktor
Šanse za uspeh 2. antiepileptičnog leka ukoliko je 1. neefikasan
% Pacijenata
100
Napadi se
nastavljaju
Prvi lek je neuspešan samo
ukoliko se podnosi u
adekvatnim dozama,
55% bez
41%
idiosinkratskih
reakcija
50
0
11%
Neefikasan
1. AEL
Neželjeni efekti Idiosinkr. reakcije
1. AEL
1. AEL
Uvodi u
remisiju
Klinička dilema
Bolesnici koji izgleda ne reaguju na primenu antiepileptičke
terapije?
• Čest klinički scenario:
1.
2.
3.
4.
5.
Postavlja se dijagnoza epilepsije i uvodi lek
Bolesnik se regularno prati
Bolesnik prijavljuje ponavljane napade
Lekar povećava dozu leka i prati neželjene efekte
Napadi se nastavljaju: lekar i bolesnik su saglasni
da se uvede novi antiepileptični lek
KADA MORAMO DA POČNEMO DA RAZMIŠLJAMO O
NEDELOTVORNOSTI LEKOVA?
Farmakorezistentna epilepsija
Neuspeh lečenja primenom dva leka koje bolesnik dobro
toleriše, koji su adekvatno izabrani i korišćeni po predloženom
režimu (bilo u mono ili diterapiji) i koji su uključeni da bi se
postigla puna remisija napada
Farmakorezistencija se može dokazati unutar godinu dana!!!
• Šta sa bolesnicima koji su
farmakorezistentni?
Kako oni ulaze u remisiju?
(Kako njih lečiti)?
• Šansa za uspeh sa svakim
sledećim pokušajem
antiepileptičnim
lekovima bliži se nuli
• Od ovih pacijenata samo
10% će moći da se
operiše
Pokušaj AEL
sukscesivno
Šansa za pun
uspeh
Prvi
49,5
Drugi
36,7
Treći
24,4
Četvrti
16,2
Peti
12,5
Šesti
12,5
Sedmi
22,2
Osmi
0
Deveti
0
NEVER SURRENDER!!!
Prof. D. Sokić
• Popisati sve pokušane lekove (anamnestički i
prema dostupnoj dokumentaciji)
• Uvesti nekorišćeni lek u postojeću kombinaciju
• Prepisivati maksimalne doze lekova (ili
maksimalne tolerabilne)
• Pokušavati sa kombinacijom lekova različitog
mehanizma dejstva
• Više od tri AE leka u isto vreme nema smisla
Uspeh medikamentnog lečenja
• Medikamentno lečenje je primarno lečenje
pacijenata sa epilepsijom
• Najveći broj pacijenata (oko 60%) se uspešno
kontroliše antiepileptičnim lekovima
• Farmakorezistencija je neuspeh dva
antiepileptična leka
– Među ovim pacijentima su kandidati za hirurško
lečenje
• Medikamentno lečenje farmakorezistentnih
pacijenata je veliki epileptološki izazov