Transcript Tomislav *ani*

Tomislav Čanić
MEF & KBC Zagreb
Liječenje žena s endometriozom –
ESHRE smjernice 2014.
Šibenik, svibanj 2014.
Terminologija, područje interesa, točke predavanja
Endometrioza – nazočnost endometriju sličnog tkiva, izvan
šupljine maternice, koje uzrokuje kronične upalne reakcije
(Kennedy i sur., 2005)
Neke žene imaju bolne simptome i/ili neplodnost, neke uopće
nemaju simptoma
Prevalencija približno 2 do 10% u reprodukcijskoj dobi, do 50%
neplodnih
(Eskenazi i Warner, 1997, Meuleman i sur, 2009)
ESHRE guidlines for dgs and treat of endometriosis. 2005., 2009.
Nakon 4 godine od objavljivanja slijedi usklađivanje
Šibenik, svibanj 2014.
Key to grades of recommendations used in ESHREguideline
Grade of recommendations
Based on
A
Meta-analysis or multiple randomized trials (of high quality)
B
Meta-analysis or multiple randomized trials (of moderate quality)
Single randomized trial, large non-randomised trial(s) or
case control/cohort studies (of high quality)
C
D
GPP
Single randomized trial, large non-randomised trial(s) or
case control/cohort studies (of moderate quality)
Non-analytic studies or case reports / case series (of high
or moderate quality)
(Good practice point) Based on experts’ opinion
All studies of low quality were excluded from the guideline
Šibenik, svibanj 2014.
Dijagnoza
• 4 – 10 godina za postavljanje Dg u EU (4-5
Irska&Belgija do 10 Ita, D, A)
Razmišljati o endometriozi ako se pac. žali na:
•Dismenorija, neciklička zdjelična bol, (duboka) dispareunija, neplodnost, umor
•Tkđ. i kod žena u reprodukcijskoj dobi s necikličkim nespecifičnim simptomima –
konstipacija s podražajem na defekaciju, dizurija, hematurija, rektalno krvarenje, bol
u ramenu
•
Šibenik, svibanj 2014.
GPP
Koje pretrage/nalazi su prediktivni za postojanje
i lokalizaciju zdjelične endometrioze?
* Vaginalni / rektalni / bimanualni pregled
GPP
* Bolni čvorići/induracije u rektovaginalnom prostoru
i/ili vidljivi vaginalni čvorovi u stražnjem forniksu
* Adneksalni tumor na pregledu, upućuje na endometriom jajnika
C
C
* Kod žena kojima sumnjamo na endometriozu, razmotriti
postavljanje Dg i bez patološkog nalaza
Šibenik, svibanj 2014.
C
Može li dg biti postavljena specifičnim tehnologijama?
• Dg: sumnja temeljem anamneze, simptoma, znakova, razmatrana
pregledom i tehnikama prikazivanja, konačno potvrđena histologijom
uzoraka uzetih pri LPSC
• Na žalost, točnost LPSC je ispitivana u samo 4 studije, na N=433
• Negativna LPSC visoko specifična
• Pozitivna LPSC bez histologije = NS !
GDG (guidline development group) savjetuje:
* LPSC za dg endometrioze, kod sigurnog nalaza obavezno i histologija.
* Obavezno uzimanje uzoraka kod endometrioma jajnika i DIE, zbog
(vrlo rijetke) malignosti
GPP
* UZV VS (za rektalnu endometriozu potrebna posebna edukacija)
Savjetuje se korištenje UZV VS za dg ili odbacivanje dg endometrioma
A
jajnika
Šibenik, svibanj 2014.
* GDG savjetuje kriterije za endometriom: ehogenost “mliječnog stakla”,
1 - 4 pregrade, bez papila s protokom
GPP
* Korist 3D UZV za dg rektovaginalne endometrioze nije čvrsto utvrđena
D
* Korist MRI za dg peritonealne endometrioze nije čvrsto utvrđena
D
•Ne savjetuje se određivanje biomarkera za postavljanje dg. u endometrijskom
tkivu, menstrualnoj krvi i/ili uterinim tekućinama i/ili imunološke biomarkere,
uključujući Ca 125 u serumu, plazmi, urinu
A
* GDG savjetuje utvrditi zahvaćenost uretera, mokr.mjehura i crijeva kod sumnje u
DIE, a radi pripreme za daljnji postupak (irigografija, UZV VS, UZV transrektalno, MR)
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Liječenje boli (analgetici, HOK, gestageni,
aGnRH, inhib.aromataze)...
• GDG preporuča detaljno savjetovanje, empirijsko
liječenje analgeticima u kombinaciji s HOK ili gestagenima
GPP
• Preporučaju se HOK, gestageni, anti-gestageni,
GnRH ag., jer svi smanjuju bol uz endom.
A–B
• Kliničari trebaju razmotriti želje pac., nuspojave,
učinkovitost, cijenu i raspoloživost kod odabira
hormonskog liječenja
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Hormonski kontraceptivi
•
•
Učinkoviti u suzbijanju boli (Cochrane)
Prednosti su i: kontracepcija, dugoročna sigurnost i kontrola M ciklusa
•
Kliničar treba razmotriti HOK jer smanjuje dispareuniju, dismenoreju, kroničnu
zdjeličnu bol i ne-menstrualnu bol
B
Iako ograničenih spoznaja o dozi ili trajanju liječenja, preporučaju se GnRHag. I
uz njih HNL za suzbijanje gubitka koštane mase, hipoestrogenih stanja
•
A
•
•
Pažljivo razmotriti indikaciju za GnRH ag. kod adolescentica i mladih žena, jer
koštana gustoća nije dosegla maksimum
GPP
Kod boli zbog rektovaginalne endometrioze, koja ne reagira na medik./kir.
liječenje, razmotriti inhibitore aromataze u kombinaciji s HOK ili gestagenima
ili GnRH
B
Šibenik, svibanj 2014.
NSAID
• Uputiti pac. na nuspojave (inhibicija ovulacije, ulkus
želudca, KVS rizike..)
• GDG savjetuje razmatranje NSAIDa ili drugih
analgetika za suzbijanje boli
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Kirurgija
• “see and treat” (Jacobson i sur. 2009)
A
• Uvijek cistektomija umjesto drenaže i
koagulacije. Cistektomija smanjuje bol
A
• Cistektomija preporučljivija od laservaporizacije za endometriome jer ima manje
recidiva
B
• Razmotriti i ablaciju i eksciziju peritonealnih
žarišta u cilju smanjivanja boli
C
Šibenik, svibanj 2014.
Kirurgija DIE
• Učinkovita, značajno više komplikacija:
intraoperacijski 2.1%, postoperacijski 14%
• Razmotriti operacijsko odstranjivanje DIE,
pošto smanjuje bol i povećava QoL
B
• GDG preporuča takve žene uputiti u centar
izvrsnosti koji nudi sve mogućnosti liječenja s
multidisciplinarnim pristupom
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Kirurško – presijecanje živaca, priraslice
• Ne preporuča se LPSC uterosakralna ablacija živaca (LUNA), kao dodatni
postupak konzervativnoj operaciji u cilju smanjenja boli povezane s
A
endometriozom
• Presakralna neurektomija (PSN) je učinkovita (za gorenavedeno), ali
zahtijeva visok stupanj kirurškog umijeća i potencijalno je opasna
A
• Preporuča se upotreba oksidirane regenerirane celuloze za preveciju
adhezija
• Nema koristi od ikodekstrina (za gorenavedeno)
B
B
• Ostala anti-adhezijska sredstva učinkovita, ali studijama nije dokazano za
GPP
endometriozu
Šibenik, svibanj 2014.
Da li je pre- post-operacijska hormonska
terapija protiv boli učinkovita?
• Ne! Kliničari ne trebaju savjetovati pre- niti postoperacijsku hormonsku th kako bi poboljšali učinak
kirurgije protiv boli ženama s endometriozom
A
• GDG savjetuje jasno razdvojiti kratkotrajnu (< 6mj),
postop.th od dugotrajne (>6 mj) hormonsku th 
cilj: sekundarna prevencija
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Sekundarna prevencija (> 6mj nakon op.)
• GDG smatra da postoji značaj sek.prevencije. Odabir lijeka
prema željama pac., cijeni, dostupnosti i nuspojavama
GPP
• Za op.endometrioma (>3cm) treba koristiti cistektomiju, ne
drenažu i elektrokoagulaciju zbog sek.prevencije dismenoreje,
dispareunije i zdjelične boli (Hart i sur., 2008). Nakon cistektomije,
nezaiteresiranima za trudnoću, savjetovati HOK (Vercellini i sur., 2010).
• LNG-IUS postop., min 18-24 mj., za sek.prev.dismenoreje, ali
NE i ne-menstruacijske boli i/ili dispareunije (Abou-Setta i sur 2006,
A
Seracchioli i sur., 2009)
Šibenik, svibanj 2014.
Komplementarna i alternativna medicina u
prevenciji boli uz endometriozu
• GDG ne preporuča korištenje dodataka
prehrani, komplementarnu ili alternativnu
medicinu u suzbijanju boli, jer su nejasni
potecijalne koristi/štetnost. Pa ipak, opaža se
kako neke žene s tim liječenjem imaju
pozitivan učinak
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Endometrioza i neplodnost
• Ne preporuča se nijedno hormonsko liječenje za supresiju
funkcije jajnika a da bi se poboljšala plodnost
A
• U neplodnih s ASRM I/II endometriozom, savjetuje se op.
LPSC, umjesto dg. LPSC jer povisuje izglede za trudnoću
A
• CO2 laser-vaporizacija se savjetuje pred monopolarnom
koagulacijom jer postiže više spontanih trudnoća
C
Šibenik, svibanj 2014.
Kod srednje endometrioze postoperacijski trudnoće 57-69%,
kod teške 52-68%.
Puno slabiji rezultati ekspektativnog postupka, 33% : 0% teške
(Olive, 1985. Nezhat, 1989. Vercellini, 2006.)
Šibenik, svibanj 2014.
MPO i endometrioza
• RCT IUI birth rate 5.6x
•
s COS nego ekspektativno (Tummon i sur., 1997)
Neplodne, ASRM I/II, savjetuje se IUI nakon KOS, umjesto ekspekt.
C
• GDG savjetuje MPO neplodnima s endometriozom, osobito ako: i tubalni
GPP
čimbenik, i muški, i/ili ostali
• MPO nakon ope se savjetuje, kumulativno nema više recidiva nakon KOS
za IVF/ICSI
(D’Hooghe, 2006. Benaglia, 2010. Coccia, 2010.)
C
• Može se savjetovati antibiotska profilaksa u vrijeme ASP, premda je apsces
D
nakon ASP rijedak
• Može se savjetovati GnRH ag., 3-6 mj prije MPO za povećanje PR u
neplodnih s endometriozom
(Sallam i sur, 2006)
Šibenik, svibanj 2014.
B
Da li je potrebna kirurgija prije MPO da bi se povećale PR ?
• Premda korist nije čvrsto dokazana, može se razmotriti potpuno
odstranjivanje endometrioze kod ASRM I/II, da bi se postigle bolje PR i više
C
živorođenih
• Nema dokaza da ženama s endometriomom >3 cm cistektomija prije MPO
A
poboljšava implantaciju
• GDG savjetuje razmotriti cistektomiju (>3cm) za smanjenje boli i/ili
poboljšanje dostupnosti jajnika aspiraciji
GPP
• GDG upozorava na postoperacijsko smanjenje pričuve jajnika, mogućnost
gubitka jajnika, osobitu pažnju kod prethodno operiranih
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Kirurgija DIE prije MPO ?
• Nije jasno utvrđen učinak kirurške ekscizije
dubokih čvorova R-V septuma prije MPO
ženama s neplodnošću uzrokovanom
endometriozom
C
Šibenik, svibanj 2014.
Menopauza, asimptomatska endometrioza,
primarna prevencija endometrioze
• Ženama s jatrogenom, kirurškom menopauzom
kombinirano HNL ili tibolon mogu biti učinkoviti u
suzbijanju menopauzalnih simptoma
B
• Asimptomatska (3-45% slučajno se nalaze tijekom LPSC
zbog drugih indikacija). NE preporuča se kirurška
ablacija i/ili ekscizija, pošto nije poznat niti prirodan
tijek bolesti
GPP
• Savjetovati pac o nalazu i daljnjim izgledima
• Učinkovitost HOK, kao i tjelesne aktivnosti u
prim.prevenciji nije jasno (Vercelllini i sur, 2011)
Šibenik, svibanj 2014.
GPP
C
Endometrioza i karcinom
• DG savjetuje ženama s endometriozom koje se boje raka:
nema dokaza da endom.uzrokuje rak, nema povišene
incidencije raka kod žena s endometriozom, neki
karcinomi (jajnik i non-Hodgkin limfom) su vrlo blago
učestaliji u žena s endometriozom. Nema podataka kako
smanjiti tu blago povišenu učestalost
GPP
Šibenik, svibanj 2014.
Zaključno
• Prve smjernice napisane po “Manual for ESHRE
Guideline development 2009” s objektivnim i
sistematskim pristupom literaturi
• 484 komentara, 255 su promijenili prvotni tekst
• Pomoć kliničarima
• Realno, mali je broj upotrebljivih studija, brojna
pitanja/nedoumice
• Zbog nedostatka pouzdanih podataka, samo 32
od 83 preporuke su jače od GPP !
• Snažan utjecaj ASRM, premda su smjernice ESHRE
Šibenik, svibanj 2014.
Buduća istraživanja
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Učinkovitost kirurgije na III/IV stupanj glede MPO
Dijagnostička vrijednost LPSC s ili bez histologije
Najbolja sek.prevencija
Najbolji postupnik, i za reprodukciju i protiv boli, za
endometriome i/ili DIE zainteresiranima za trudnoću
Upotreba biomarkera za dg i za praćenje učinka th
Korist anti-adhezijskih lijekova/tvari
Postupnik kod adolescentica
Psihološki učinak endometrioze
Definiranje centara izvrsnosti
Postizanje što ranije dijagnoze
Šibenik, svibanj 2014.