Transcript stavech krajní nouze

Petr Kříž
ZZS Olomouckého kraje
Hrubá Voda 24.-25.3.2011
§ 28 KRAJNÍ NOUZE
ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb.
ČIN JINAK TRESTNÝ, KTERÝM NĚKDO ODVRACÍ
NEBEZPEČÍ PŘÍMO HROZÍCÍ ZÁJMU CHRÁNĚNÉMU
TRESTNÍM ZÁKONEM, NENÍ TRESTNÝM ČINEM.
odvrací se nebezpečí
nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně
nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak
způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo
ještě závažnější než ten, který hrozil
ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost ho snášet
§ 30 SVOLENÍ POŠKOZENÉHO
ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb.
jde o zájmy jednotlivce, o nichž on sám může
rozhodovat a jejich porušení se nedotýká zájmů
společnosti.
je-li svolení vážné a dobrovolné, nevyvolané lstí.
je-li dáno osobou, která je SCHOPNA UČINIT
ZÁVAZNÝ PROJEV VŮLE v tomto směru.
je-li dáno před činem nebo nejpozději současně s
činem; je-li svolení dáno až po spáchání činu, je
pachatel beztrestný, mohl-li důvodně předpokládat,
že poškozený by tento souhlas vzhledem k
okolnostem případu a svým poměrům udělil.
§ 31 PŘÍPUSTNÉ RIZIKO
ZÁKON - TRESTNÍ ZÁKONÍK 40/2009 Sb.
Trestný čin nespáchá, kdo v souladu s dosaženým
stavem poznání a informacemi, které měl v době
svého rozhodování o dalším postupu, vykonává v
rámci svého zaměstnání, povolání, postavení nebo
funkce společensky prospěšnou činnost, kterou
ohrozí nebo poruší zájem chráněný trestním
zákonem, nelze-li společensky prospěšného
výsledku dosáhnout jinak.
Př.:při odběru AA: tato negativní anebo nedostupná,
následně alergická reakce na lék.
ETICKÝ KODEX NLZP
MZd. vydalo ve Věstníku částka 7/2004 Etický kodex
nelékařského zdravotnického pracovníka, který je
závazný na národní úrovni.
„Zdravotnický pracovník poskytne nezbytně nutnou
zdravotní péči i nad rámec svých pravomocí,pokud ji
nemůže poskytnout způsobilý zdravotnický pracovník
a pokud nebezpečí, které plyne z prodlení, je větší
než možné nebezpečí plynoucí z nedostatečných
znalostí a dovedností zdravotnického pracovníka.“
http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/standardy-osetrovatelske-pece_1854_15.html
KRAJNÍ NOUZE V PODMÍNKÁCH RZP
Vycházíme z vyhlášky o ZZS, § 1, odst. 2
…stavy které:
a) bezprostředně ohrožují život postiženého,
b) mohou vést prohlubováním chorobných změn k
náhlé smrti,
c) způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první
pomoci trvalé chorobné změny,
d) působí náhlé utrpení a náhlou bolest,
e) působí změny chování a jednání postiženého,
ohrožují jeho samotného nebo jeho okolí.
Vyhláška 434/1992 sb. MZd. ze dne 28. července 1992 o Zdravotnické záchranné službě,
se změnami: 51/1995 Sb., 175/1995 Sb., 14/2001
OKOLNOSTI, KTERÉ MOHOU VÉST K
SITUACI KRAJNÍ NOUZE
Komunikační šumy:
o komplikovaný hovor - volající (laik, nepochopení, emoce,
verbální agrese…),
o zprostředkovaný hovor třetí osobou,
o přehlédnutí příznaků, poranění…ze strany volajícího,
o podcenění situace (polymorbidní pac.,hypochondr…).
Momentální nedostupnost RLP.
Nepředpokládaná změna zdravotního stavu od
nahlášení do příjezdu.
Nemožnost konzultace posádky na místě události
(tzv. „není signál“)…využít i 112.
PODMÍNKY PRO VÝKON
Vyčerpání kompetencí RZP – nově vyhláška č.
55/2011 Sb., o činnostech NLZP (vš.sestra §§
4;54;55, záchranář §§ 17 a 109, řidič ZZS § 36).
Výkon známe a ovládáme včetně jeho
komplikací a jejich řešení (nesmí jít o
experiment!!!) tzn. postup LEGE ARTIS.
Je třeba mít na vědomí riziko, které by mohlo
pacienta z naší strany ještě více poškodit (pozor
na vlastní nadšení, euforii - na prvním místě je
pacient, poté naše ego!!!).
POSTUP NONLEGE ARTIS
Bez pokusu následného přivolání či
konzultace s lékařem ZZS.
Dojde k záměně léku, použití prošlého
léku.
Je chybně proveden diagnostický
(odebrání anamnézy, vyšetření,
monitorování, měření VF) nebo
léčebný výkon.
Nejsou dodrženy stanovené postupy
(standardy interní, odb. společností).
DOKUMENTACE = DŮKAZ
Kvalitně zpracovaná dokumentace je doklad o
„správném“ postupu:
o NO:, OA:, FA:, AA:, vyšetření („od hlavy k patě“),
o postup zajištění, pomůcky, léky – dávky, O2, …,
o záznam o konzultaci (i o nezdařeném pokusu).
Dokumentovat všemi dostupnými prostředky:
o monitorování pomocí přístrojů+tisk (uložený čas v přístroji),
o hlášení nadřízenému,
o možný interní zápis o situaci (k vyhodnocení, změnám,…).
Pokud to jde, zajistit si i svědky (policie,hasiči…)
KAZUISTIKA – CYKLISTA, POLYTRAUMA
BEZ MOŽNOSTI KONZULTACE
indikace: pád cyklisty – staršího muže na silnici v
lese, při vědomí, bolí jej ruka
volání ZZS: zprostředkovaně třetí osobou z
pevné linky hotelu vzdáleném cca 1,5 km od
místa události, na místě nebyl signál mobilního
operátora
výzva: 16:43; výjezd RZP: 16:44; příjezd: 17:05
23km na místo, poslední 1km lesem
NA MÍSTĚ (VIP pacient-lékař)
NO: Jako cyklista pád z kola,manželka jej během chvíle
dojela,v bezvědomí nebyl,nezvracel,sám udává silnou
bolest v levém ramenu.
OA: HN
FA: dle manželky snad Lorista
AA: neguje
Obj.: ležící na zádech,při vědomí,orientovaný,značně
algický,bledý,opocený,izokorie,oděrka na nosu,šíje
volná nebolestivá,bolestivé levé rameno,hrudník
pevný,břicho měkké,pánev pevná,končetiny bez známek
traumatu,čití a hybnost v normě.
TK: 95/60 (možné vnitřní krvácení), P: 50/min.(???),
Df: 20/min., SpO2: 93 %air
ZAJIŠTĚNÍ
žilní linka G18
první infúze FR 500ml
Pokus o konzultaci – radiostanice ZZS i všichni 3
mobilní operátoři bez signálu.
Pacient informován o situaci (posádka bez lékaře),
nabídnuta analgosedace ketamin+midazolam, se
kterou souhlasí.
Mix* 50mg Calypsolu + 5mg Midazolamu + aqua
ve 20ml stříkačce, na úvod pomalu 10ml.*u starších
podávat odděleně, benzodiazepiny v nižších dávkách
TRANSPORT
Překlad na vakuovou matraci - fixace levé paže
šátkem – nosítka – sanitka.
O2 polomaskou, monitoring LFPK 12.
odjezd 17:30
Po cca 5km signál na mobilu, (do)konzultace s
lékařem LZS, potvrzena analgosedace, pokračování v
infúzní terapii (druhý FR 500ml),přímo ad OUP
(předpoklad setkání s RV až před branami
nemocnice),v případě zhoršení opět volat.
Avízo na OUP FN Olomouc: pád cyklisty,při vědomí,
spontánní ventilace,hypotenze,zevně úraz ramena,
suspektní vnitřní krvácení.
INTENZIVISTA OUP
PŘEDÁNÍ 17:50 na ER OUP FN Olomouc měření
před předáním: TK 100/60, P 59/min., Df 18/min.,
SpO2 93 % s O2
Překlad na lůžko: analgosedovaný,reaguje na
oslovení,odpovídá adekvátně,bolestivá grimasa,
výzvě vyhoví,anemický kolorit, hydratace
vyhovuje,periferie chladná,návrat nehodnotitelný.
Rozvoj hypotenze 50/30, P 38/min., SpO2 89 %air
bledý,pocení,Atropin 0,5mg, další žilní vstupy+
volumoterapie s relativně dobrou odezvou…
TRAUMATOLOG
Bolestivost levého ramena, bez hematomu
a defigurace.
Hrudník symetrický, vlevo dorsálně krepitace
s maximem bolestivosti, dýchání sklípkové,
vlevo diskrétně oslabené.
Břicho nad niveau, měkké, prohmatné, bolestivé
v levé polovině, oděrka vlevo na laterální stěně,
bez hmatné rezistence.
Vše ostatní BPN.
VÝKONY
Provedeno sono u lůžka OUP s nálezem volné
tekutiny okolo jater a trauma sleziny.
Současně rozvíjející se hematom v podkoží levé
poloviny břicha (dvoudobá ruptura sleziny jako
rozvoj hypotenze při překladu?)
Předoperační příprava týmem OUP.
CT hrudníku a břicha: fraktura těla levé lopatky,
emfyzém měkkých tkání levé poloviny hrudníku,
sériová fraktura žeber III.-IX. l. sin. v zadní čáře, PNO
l. sin., drobný hemothorax a kontuzní změny.
OP 19:00 – laparotomie, odsáto cca 1500ml krve,
splenektomie, revize dutiny břišní, drenáž
hrudníku a dutiny břišní
KAR - UPV + vazopresory NOAD, progredující
nestabilita oběhu, ECHO: dilatace PS s plicní
hypertenzí, CTAG: EAP negativní, výrazný PNO
vlevo, povytažením obou drénů rozvinutí plíce,
postupně stabilizace stavu, odpojování UPV, po
14 dnech překlad na traumatologii
Traumatologie – postupná RHB, po 4 dnech
propuštěn do domácího ošetřování, amb. RHB,
samostatný, bez neurol. deficitu.
RESUME
Krajní nouze je stav mimořádný.
RZP může výjimečně provádět i výkony nad
rámec svých kompetencí.
Profitovat musí pacient, nesmí být poškozen.
Záchranář musí vědět „co, proč a jak“.
Dokumentace je až na „prvním“ místě.
V případě sporu je lépe si najmout právníka.
Použití léčebných prostředků mimo pracovní
dobu je možné, ale…
SOUČASNÁ MEDICÍNA SE DÍKY SVÝM
MOŽNOSTEM OCITÁ V DILEMATU:
„Zařadit výkon předem do skupiny dovolených či
zakázaných slouží spíše k alibizmu v případě, že chybí
odvaha nést plně důsledky vlastního rozhodnutí“.
______________________________________
Citát z přednášek prim.MUDr. O. Marka, PhD.
Konkrétního autora jsem neobjevil, proto se za případné zneužití omlouvám.